艾滋病合并全身重症剥脱性皮炎的护理

张燕 晏定燕 谢传艺 胡亚丽 曹利利

重症剥脱性皮炎型药疹又称红皮病，表现为皮肤炎症状态，伴有相关的皮肤屏障和代谢功能障碍［1］，临床分型包括重症多型红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型，是艾滋病患者高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）中严重的药物不良反应。其中剥脱性皮炎型又称中毒性表皮松解坏死型药物疹，全身皮肤黏膜出现大面积红斑、水疱、大疱、尼氏征阳性、糜烂常伴大量渗出，外观似烫伤［2］。严重者会导致低血容量休克、高输出量心力衰竭、贫血、电解质紊乱和急性呼吸窘迫综合征［3-4］。HIV 患者免疫力低下，更易因继发感染、败血症、出血等并发症而死亡［5］。艾滋病本身病程复杂，易合并各种机会性感染，增加了艾滋病合并全身剥脱性皮炎的护理难度。2018 年10 月至2021 年5 月本院收治艾滋病合并全身重症剥脱性皮炎的患者6 例，现将护理方法总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6 例，男5 例，女1 例；年龄19~54岁；CD4+T 细胞15~150 个/µL；艾滋病确诊符合《中国艾滋病诊疗指南2018 版》［6］。4 例患者因服用抗病毒药导致全身重症剥脱性皮炎，2 例患者因感染或其他原因出现皮疹，首先四肢及腹部出现充血性、弥漫性斑丘疹，随后迅速蔓延全身，表现为重度剥脱性皮炎，并伴有眼结膜充血、口唇溃疡和发热症状，体温36.0~40.5℃。6 例患者口腔内见大量片状白色假膜及多个小溃疡，伴脓血性分泌物，4 例患者出现不同程度的肝肾功能损害。

1.2 治疗方法 所有患者红皮病诊断明确后，立即停用可疑致敏药，并用糖皮质激素联合大剂量免疫球蛋白抗炎调节免疫，血液滤过与血浆置换清除毒素，纠正肝肾功能损害，加强营养等对症支持治疗，继续行HARRT 治疗。

1.3 结果 1 例肺部感染严重，自动出院，1 例因多脏器功能衰竭死亡，其余4 例均康复出院。

2 护理方法

2.1 保护性隔离 有效预防感染是提高救治成功率的关键。单间放置患者，病房光线充足，室温24~26 ℃，湿度50%~60%［7］。空气消毒2 次/d，并定时开窗通风30 min 以上，严格执行保护性隔离和接触隔离。每日更换床单位用品，床单位用品均送供应室高压蒸汽消毒。严格遵守无菌操作原则，加强手卫生，皮肤换药时均穿无菌手术衣，戴无菌手套。患者的仪器用物做到一人一用，一用一擦拭。未被血液、体液污染的物品用含氯消毒湿巾擦拭，被血液污染的物品先用2,000 mg/L 有效氯溶液浸泡再用含氯消毒湿巾擦拭。重度剥脱性皮炎患者的床单及被服等应避免在病室清点，需单独包装后送洗洗衣房。

2.2 皮肤护理 全身重症剥脱性皮炎的皮肤损伤护理至关重要，能有效保证治愈和预防感染的发生。尚未破损的皮肤嘱患者用温水冲洗，不使用任何沐浴产品，干燥的软毛巾将水分吸干，避免揉搓。皮肤水泡≥2 cm 用无菌注射器抽吸疱液，皮肤水疱<2 cm 则不予以处理。破损的皮肤如有渗液者，使用藻酸盐敷料隔日换药；若皮肤大片剥脱缺失者，则应灭菌注射用水清洗表面后，用银离子敷料平铺，外敷无菌棉垫保护，观察渗出情况决定换药时间频率。换药时使用等渗灭菌注射用水低压清洗皮肤，并及时清除黑痂死皮，保护尚未脱落的表皮和新生的肉芽组织。换药过程务必做好个人防护，穿一次性手术衣、无菌手套、戴防护面屏或眼罩预防职业暴露。

2.3 黏膜护理 （1）眼部：患者眼结膜充血、水肿，而规范的眼部护理可以促进患者舒适并预防眼部相关并发症。每天给予0.9%氯化钠溶液冲洗双眼2~3 次，告知患者及家属避免用手揉搓眼睛，睡前用金霉素眼膏涂抹患处，若双眼脓性分泌物较多，可在医生指导下使用左氧氟沙星等有抗炎作用的眼药水，并予0.9%氯化钠溶液冲洗双眼每日4~5 次，以保证眼周清洁。（2）口腔：协助患者做好口腔护理，用3%碳酸氢钠和0.9%氯化钠溶液预防口腔真菌感染，本院自制中药漱口液（含菊花、金银花、黄芩、薄荷、重楼等）含漱5~10 min 改善患者口腔异味。对于患者口腔黏膜不同程度的破损，疼痛评分中重度以上患者，予以利多卡因稀释液含漱后，用0.9%氯化钠溶液棉球清洗口腔血痂，保持口腔卫生。（3）胃肠黏膜：患者因使用激素以及剥脱性皮炎的应激反应，胃肠黏膜也受到有不同程度的破坏，遵医嘱使用胃黏膜保护剂，宜进食牛奶等具有胃黏膜保护作用的食物，避免粗糙、生硬、刺激性食物，并加强对患者消化道出血情况的观察。（4）会阴部：用0.9%氯化钠溶液冲洗2 次/d，碘伏消毒尿道口，便后用0.01% 新洁尔灭湿巾纸擦拭，防止污染皮损处。

2.4 导管的护理 6 例患者因病情危重，均建立了中心静脉导管或血透导管。颈内CVC、PICC、血透管导管使用透气纱布绷带敷料缠绕或水胶体敷料黏贴，避免胶布和透明敷贴的直接黏贴导致换膜时撕裂皮肤。水胶体有溶解纤维蛋白的作用，能有效保证局部组织正常代谢功能，防止坏死。因此，选用水胶体敷料作为管道固定的底衬可以防止皮疹进一步融合渗出［8］。每班评估导管敷料和渗液的情况进行隔日换药，如渗液浸湿则立即予以换药，并告知患者和家属导管留存的重要意义，避免意外拔管。

2.5 静脉用丙种球蛋白的护理 丙种球蛋白因pH 值偏低，尽可能选择中心静脉通路进行输注，避免静脉炎的发生，输注过程中注意观察过敏等情况。

2.6 营养支持 患者因口腔黏膜和肠道黏膜有不同程度的脱落及损害，造成进食困难。患者大面积皮肤剥脱并伴有大量液体渗出，蛋白丢失较多，易导致低蛋白血症。根据美国和欧洲重症协会指南建议，重症患者目标蛋白质需求量一般为1.2~2.0 g/（kg·d）［9］，在实际应用时需要根据患者的蛋白需求进行营养支持。患者急性期宜进食高热量、清淡易消化的流质及半流质饮食，不能进食者，通过胃肠内和肠外营养。还应注意水分的补充，避免脱水。疾病恢复期则可进食高热量、高蛋白的软食。通过科学合理饮食，提高患者机体抵抗力。

2.7 心理护理 患者全身皮肤红肿、糜烂、部分表皮脱落，舒适度及自理能力下降，加之瘙痒疼痛，使患者对治疗缺乏信心。另外，患者还负担着艾滋病（AIDS）初确诊的压力，担心来自家庭的疏远、社会的歧视，令其有预感性悲观和绝望的情绪。因此首先应做到尊重患者，保护患者隐私，给予患者足够的照顾和关心，耐心倾听患者的疑惑，悉心解答，鼓励家属与患者加强沟通从而树立战胜疾病的信心，有利于积极配合治疗。

3 讨论

近年来，国内外相关研究报道艾滋病患者因HAART 治疗导致剥脱性皮炎型药疹的现象不断增加，如抗病毒药奈韦拉平，依非韦伦等［10］。据报道在艾滋病合并全身重症剥脱性皮炎患者的治疗过程中，重症剥脱性皮炎病死率达20%。重症剥脱性皮炎患者皮肤黏膜存在不同程度的开放性创口，且自身CD4T 细胞低下。因此预防内源性和外源性的感染护理起到重要作用。首先，恰当的皮肤护理措施，有利于减少患者皮肤的渗液，促进肉芽组织的生长，加速创面的修复，减少各类并发症的发生。其次，护理人员除给患者实施一般护理以外，要着重加强对全身皮肤、黏膜的护理，针对不同的皮肤黏膜表现，尽早予以个性化的护理，做好病室、床单位、各类使用仪器、医护人员手卫生的消毒隔离，预防外源性的感染。同时要加强营养，提升白蛋白水平来提升机体的抵抗力。最后，要重视患者的心理护理，避免歧视患者，增强患者及家属树立治疗疾病的信心，积极配合。此外，医护人员在护理患者的过程中要注意做好防HIV 职业暴露。此类患者因刚发现或刚服用抗病毒药物，患者体内的病毒载量处于一个高水平。在接触患者时，穿戴口罩、帽子、手套、隔离衣；有穿刺类操作时，戴双层手套，使用安全型器具；有冲洗等飞溅类操作时，佩戴面屏或眼罩做好个人职业防护。

综上所述，艾滋病合并全身重症剥脱性皮炎患者，通过对其生理、心理等综合护理措施，采取皮肤黏膜的重点护理，以及导管、营养等方面的精细化护理，能有效预防感染，减少并发症的发生，提高患者治疗成功率。