产后腹直肌分离的超声研究进展

司晓霖 张 萌 张广英

1. 山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250117；2. 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）超声医学科，山东 济南 250014

腹直肌是上宽下窄的多腹肌，位于腹前壁正中线的两侧，起自耻骨上缘即耻骨结节与耻骨联合之间，止于第5 ~ 7 肋软骨前方和胸骨剑突，左右两侧腹直肌由腹白线相连。腹白线是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腱膜的融合，由斜纤维层、横向纤维层、不规则纤维层的胶原纤维网状结构组成，其中横向纤维层参与维持腹内压，而斜向纤维主要参与躯干的运动[1］。两侧腹直肌之间的距离称为腹直肌间距，即腹白线的宽度。腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）指腹白线拉伸、变薄使腹直肌间距大于2 cm[2］，最常见于妊娠晚期和产后女性，有研究表明，腹直肌间距（inter-rectus distance，IRD）在妊娠14 周左右增加，并持续增加直到分娩，具有临床意义的DRA通常发生在妊娠晚期，在妊娠35周、产后6 周及产后半年DRA 发生率分别为100%、52.4%、39.0%[3］，产后1年DRA发生率仍有33%[4］。此外有研究指出，39%接受开腹子宫切除术的老年产妇中存在DRA，52%的绝经期女性有DRA[5］，说明IRD如果没有进行干预，可能在整个生命过程中保持升高。

怀孕和生产对女性身体影响极大，妊娠期间孕妇体内松弛素、黄体酮和雌激素的分泌增加，孕期女性的胶原纤维会逐渐扩张和伸展，为了满足分娩的需求其肌肉力量会逐渐减弱，而逐渐增大的胎儿和子宫会长期挤压腹直肌和盆底肌肉组织，造成腹部肌肉过度伸展、肌肉力量减小[6］。腹壁肌肉筋膜结构在维持姿势、躯干和骨盆的稳定性、呼吸、腹内压的调节、腹部内脏的支持等方面发挥着重要作用。DRA使筋膜组织的解剖和功能受到损害，腹部肌肉筋膜弹性降低，力量减弱，持续的DRA 导致腰椎不稳定和盆底肌无力，引起腰背痛、腹部疼痛[7］，但也有部分DRA 患者临床症状并不明显。有研究指出，患有DRA的围绝经期和绝经后女性出现盆底功能障碍的可能性是没有DRA女性的2.6倍，DRA是50岁以上女性盆底功能障碍的预测因素[8］。

1 危险因素

Wu 等[9］使用CT 测量644 例成年女性的腹直肌间距，发现怀孕和糖尿病是年轻女性DRA的危险因素，肥胖和糖尿病是老年女性DRA的危险因素。一项研究表明DRA 患者腹白线中I 型和III 型胶原蛋白较健康女性减少，可能在DRA的病因发展中起关键作用[10］。目前对其确切的病因和发病机制尚不清楚，对于DRA危险因素尚未达成共识[11］。

2 IRD评估方式

评估IRD 方法有手指触诊法、超声、CT、MRI等。手指触诊法因为相对方便经济在临床广泛使用，然而手指宽度的个体化差异导致结果的准确性并不可靠。CT扫描法不受患者体质的影响，会使患者暴露在辐射中，在孕妇中禁止使用。MRI 检查费用昂贵并且耗时较长，不适合在临床上广泛应用。国内外多数研究表明，高频超声对肌肉的观察效果明显[12］，超声检查因其稳定性、一致性和可重复性，在临床实践中得到广泛认可，使用高频超声测量IRD，已成为测量IRD的金标准[13-15］。利用高频超声可以直观清楚地检测到腹直肌间距，分离过宽的IRD 可以应用宽景成像技术[16］来辅助观察，特别对于妊娠晚期的孕妇提供了更准确的测量数值。

3 二维超声在DRA中的应用

3.1 测量位点及状态的选择

IRD沿着腹白线变化，以脐水平为界，脐以上较宽，以下较窄且坚韧，DRA 可以发生在任一部位。有研究指出，只有11%的DRA 发生在脐以下，52%的DRA发生在脐部，37%发生在脐部以上[17］。超声图像上显示低回声的腹直肌外围由高回声的腹直肌鞘包绕，两侧腹直肌中间的线状高回声为腹白线。超声对IRD 测量位点及状态的选择国内外并未达成共识。欧洲疝气学会腹直肌分离管理指南规定，在静息状态下IRD任一位点> 2 cm为DRA的诊断标准[18］。2021 年中国发布的DRA 专家共识中指出，在放松、腹部卷曲、深吸气状态下选取脐下2 cm、脐上2 cm 和脐上5 cm 进行测量[2］。有研究指出，与术中外科测量相比使用超声测量脐以下IRD不准确[19］，考虑由于脐下腹直肌鞘较脐上区域纤薄，这种构成使脐腹白线的边界显示欠清，脐下区域腹部松弛并伴有皮下脂肪增多，脂肪可能会更大程度地衰减超声声束，从而导致图像清晰度降低。此外与健康未孕女性相比，部分产后患者的腹直肌边界在超声图像上显示不清楚[13］，有学者推荐可在腹部肌肉收缩的状态下进行IRD的测量[20］。

3.2 超声测量IRD诊断DRA

怀孕和分娩是DRA的危险因素，但人体具有自我修复功能。随着产后时间的延长IRD 逐渐减小。有研究指出，产后1 天至8 周之间IRD 的恢复最为显著，之后进入平台期[21］。钟华等[22］发现，产后IRD较妊娠晚期测值减小。Wang 等[6］以任何部位静息时IRD > 2 cm 为DRA 诊断标准，140 例初产妇分为97 例DRA 组和42 例正常组，用超声测量分娩前后腹直肌的厚度和腹直肌间距评估腹直肌在整个孕期和分娩后的变化。分别在孕12 周、24 周、37 周、产后3天、42天时测量脐上5 cm、脐水平、脐下3 cm的IRD 及脐水平的腹直肌厚度，发现在2 组研究对象不同测量位点的腹直肌厚度、IRD 均随妊娠周期的增加逐渐减小，分娩后逐渐恢复。

对于产后不同时期界定IRD 的正常值有着重要的临床意义，可使得产后女性对DRA有着更科学准确的理解，从而避免焦虑心理。对DRA严重患者做到尽早干预，同时也为临床治疗、康复提供更准确的信息。Mota 等[23］选取84 例初产妇在不同时期测量IRD，在妊娠晚期IRD 在脐上5 cm、脐上2 cm、脐下2 cm 处小于7.9 cm、8.6 cm、7.9 cm 被认为正常；产后6 个月，IRD 在脐上5 cm、脐上2 cm、脐下2 cm 处分别小于2.4 cm、2.8 cm、2.1 cm 被认为正常。江庆等[20］指出，当经阴道分娩女性IRD 大于3.090 cm、剖宫产女性IRD 大于3.668 cm 时建议进一步治疗和康复。此外国内外针对健康未孕女性IRD的正常值也展开了研究。Beer等[24］使用超声成像，选取150 名BMI < 30 kg/m2且年龄在20 ~ 45 岁之间的健康未孕女性进行超声下腹直肌间距测量，并将数据的第10 ~ 90 百分位数建议为未分娩妇女的IRD 的正常宽度，即为在剑突水平 < 1.5 cm，在脐上3 cm 水平 < 2.2 cm，在脐下2 cm 处 < 1.6 cm。刘菲菲等[25］选取BMI ≤ 30 kg/m2的106 名健康未育女性，用超声测量脐上3 cm、脐水平、脐下2 cm、脐下3 cm的IRD，得出在静息状态下正常未育女性仰卧位上述位点的IRD 值分别为0.4 ~ 1.5 cm、0.5 ~2.0 cm、0 ~ 0.7 cm、0 ~ 0.3 cm。吴文静等[26］用超声测量330 名育龄期健康女性的IRD，得出IRD 在不同状态和不同位点处测值均不相同，IRD 在紧贴脐上缘处最大。由于既往研究对测量位点未达成统一，并缺少多中心、大样本的研究，针对产后不同时间段的IRD及健康未孕女性IRD的正常值仍需进一步探讨。

4 剪切波弹性成像在DRA中的应用

剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）是一种快速发展的超声成像技术，作为无创性检查技术是定量评估肌肉僵硬的更可靠和更广泛使用的工具[27］。剪切波在较硬和收缩组织以及沿着肌腱和肌肉的长轴传播得更快，用SWE测值来量化组织硬度，SWE 测值越高代表组织硬度更高，测值越低代表组织硬度降低变软，提供了对软组织弹性的无创、定量的活体评估。当病变早期无法用常规超声方法检测时，SWE 可用来作为补充检测方法，有助于发现早期肌肉骨骼软组织变化[28］，帮助对肌肉骨骼系统的各种创伤和病理情况进行初步探索，使临床医生提早做出诊断和治疗。除了IRD 增加外，DRA 还与妊娠期间腹内压升高引起肌肉及结缔组织硬度变化有关，国内外目前对于SWE 用于DRA患者研究较少，主要集中在腹直肌和腹白线。

4.1 SWE在DRA患者腹直肌的应用

腹部肌肉长度和厚度在怀孕和产后期间发生变化，孕期胎儿不断生长，腹直肌长度在妊娠38 周时较正常状态增加15%。产后腹直肌维持更薄和更宽的现象表明，妊娠期间腹部肌肉的收缩和结缔组织成分、腹直肌周围的筋膜腱膜和下面的腹横筋膜发生拉伸引起的变化。此外一些产后女性腹直肌图像表现出回声不均匀，在部分区域呈高回声，考虑脂肪或胶原蛋白等非收缩组织的浸润导致[21］。然而二维超声上图像改变并不能为腹直肌提供力学特性变化，应用SWE可弥补这一缺陷。

He等[29］研究得出SWE在DRA患者腹壁肌肉中的应用是可行的。DRA 患者腹直肌分离最大径位于脐部，DRA 患者腹直肌的SWE 值显著降低，而腹横肌的SWE值显著升高。钟华等[22］选取36例初产妇于妊娠晚期和产后6 ~ 8 周在脐水平处、脐上5 cm、脐下5 cm用超声测量IRD并用SWE评估同位点的腹直肌。测量及评估时受试者均处于静息状态下，得出产后6 ~ 8周腹直肌杨氏模量值均较妊娠晚期减小，产后6 ~ 8 周的IRD 较妊娠晚期测值减小。汪亮等[30］以任一部位腹直肌间距 > 2 cm 作为诊断DRA 的标准，选取初产妇224 例其中包括144例DRA 初产妇和80 例产后未发生DRA 初产妇，在脐上3 cm、脐水平处、脐下3 cm 用超声测量IRD 和左右两侧腹直肌厚度，并用SWE于上述位点测量腹直肌杨氏模量值及剪切波速度。研究得出腹直肌厚度、杨氏模量值、剪切波速度是DRA 的独立相关因素，并且腹直肌的杨氏模量值和剪切波速度来预测DRA 的灵敏度和特异度高于腹直肌厚度。刘琛等[31］选取21 例产后患者和21 例健康未孕女性，在静息状态下用超声测量脐上3 cm、脐水平处、脐下3 cm的IRD，用剪切波弹性成像对左右两侧腹直肌在水平和垂直方向进行测量，得出在不同测量位点产后女性与健康未孕女性相比腹直肌厚度均变薄、腹直肌的杨氏模量值均减低。可知剪切波弹性成像测量出的杨氏模量值反映了肌肉组织的力学特性，对比健康未孕女性，DRA患者的腹直肌的杨氏模量值减低，肌肉力量减弱，腹直肌厚度变薄，考虑原因由于孕期腹部肌肉长时间的拉伸会增加肌肉末端串联的肌节数量[32］，腹直肌中加入串联的肌节可能会降低产后女性进行躯干屈曲和腹部收缩的能力，使腹直肌产生主动张力的能力降低，导致肌肉力量减弱[21］。

4.2 SWE在DRA患者腹白线的应用

腹白线由胶原纤维组成，在提供腹壁支撑和抵抗腹内压方面起到了重要作用，维持腹白线的张力对于腹直肌、腹横肌和斜肌的扭矩是必要的。其中Ⅰ型胶原蛋白是肌腱和成熟疤痕组织的主要成分，其主要功能是提供抗张应力，即支撑组织硬度，使组织坚固；Ⅲ型胶原蛋白对应于经典描述的网状纤维，其功能是为可扩张结构提供支持，使组织有弹性。这些胶原蛋白对组织稳定性和功能很重要[10］。Hodges 等[33］发现，当DRA 女性处于半卷曲状态，IRD较静息状态下减小，但腹白线扭曲变形增大，提出用腹白线变型指数来作为腹白线弹性的参考值。Beamish 等[34］在其基础上，用SWE 对腹白线在不同状态和位点下进行观察比较，发现与健康女性相比，DRA的女性在不同状态和测量位点下腹白线均表现出更低的SWE测值与更大的变形扭曲程度，并且在卷曲状态下，DRA女性较静息状态下腹白线的SWE 测值不增加，而健康女性腹白线的SWE 测值增加。但Beamish等[34］指出，对于IRD在2.2 ~ 3 cm的DRA 女性，在腹部卷曲状态下腹白线的SWE 测值升高，其数值类似于健康未育女性。此外，陆超等[35］用应变式弹性成像对比产后101例1年内DRA女性患者和88例健康未育女性的腹白线弹性，得出不同状态和测量位点下DRA 患者腹白线弹性均小于健康未育女性。考虑由于妊娠期间孕妇的胶原纤维在雌激素和孕激素的作用逐渐扩张和伸展，在产后一段时期内还未能恢复正常状态，在后续研究中应增加产后DRA患者的人数，并进行动态观察产后不同时间的腹白线的SWE测值比较。

5 DAR的治疗康复

Ranney 等[36］提出IRD 小于3 cm 为轻度DRA，IRD 在3 ~ 5cm 为中度DRA，IRD 大于5 cm 为重度DRA。有研究指出，当IRD大于5 cm以上才考虑手术治疗[37］，如果出现明显的腹部膨出或伴有腹疝，则可考虑对IRD 较小的患者进行手术。物理治疗被认为是DRA 的一线治疗方法，建议患有DRA 的女性在分娩后6 ~ 8周开始进行腹部肌肉锻炼[11，38］，其目的在激活骨骼肌的快肌和慢肌纤维，影响产生特定肌肉力量所需的代谢需求，从而导致肌肉力量和耐力的增加，恢复腹直肌的功能并有助于改善产后女性腹部膨隆的外观。肌电图和超声是评估锻炼期间腹肌的有价值的工具，肌电图被认为是记录肌肉活动的黄金标准，它提供了与激活的肌肉和执行的运动相关的有价值的信息，肌肉的电活动越高，募集的肌纤维数量越多，从而提高肌肉力量。超声通过测量肌肉筋膜厚度及应用SWE 对肌肉进行弹性检测来为治疗提供监测和指导，评估锻炼期间腹肌的功能变化。有研究表明，DRA患者有较低的肌肉硬度[29］，腹直肌和腹横肌的肌肉硬度较低，表明对于DRA 患者应进行加强腹部肌肉力量的锻炼。此外，神经肌肉电刺激可以激活II 型神经纤维，治疗影响运动皮层的兴奋性，也被认为是DRA的有效辅助治疗手段[11］，然而其对腹部肌肉力量恢复的影响及其机制还需进行更多的研究[39］。

患有DRA 的产后女性进行治疗康复的最终目的是减少IRD增加，使IRD恢复正常范围。近年来，腹白线形态和功能恢复逐渐受到了研究者的重视，在产后DRA 的康复治疗中成为与减少IRD 同等重要或更重要的目标[40］。因为腹白线在中线传递力量的功能可能比IRD 大小对功能的影响更大，在DRA 中存在腹白线结构变化的情况下，单纯的IRD减小，可能对腹直肌的排列、功能及其外观产生反作用。腹部锻炼过程中产生的紧绷感被认为是腹部肌肉功能恢复的一个关键方面，并且可能有助于产后腹白线胶原纤维的重组。减压运动被认为可以诱导深层腹肌收缩，同时降低腹内压、放松膈膜、抬高盆腔内脏并激活盆底肌肉，有研究表明腹部减压运动可以在不增加IRD 的情况下激活深层腹部肌肉并改善腹白线张力，在进行该运动的过程中不会出现白线扭曲变形[40］。此外，激活腹横肌还有助于改善腹白线的完整性，增加筋膜张力，减少腹直肌分离。因此，近些年研究者提出DRA康复时应将腹白线作为胸腰腹系统的一个重要组成部分进行评估，及时关注腹白线的特征[33-34，37，40］。

6 总结与展望

应用超声测量IRD 并用SWE 对腹白线进行弹性检测来为DRA的治疗和康复提供监测和指导，并评估锻炼期间腹部肌肉筋膜的功能变化，可为产后DRA 的患者提供更多有价值的临床影像学资料及康复预后指标，进一步为其规范化诊断和治疗提供有效参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。