日间医疗炼成术：床位引发的思考

文/本刊记者 张晓利

日间医疗，是一张床引发的思考，关键是探索过程中，医疗机构须重点关注哪些问题，仍有哪些待解问题。

何斌

“无论是从政策端、供需端、运营端还是支付端出发，日间医疗都已成为不得不重视的部署。而且在医院，日间诊疗模式逐渐被认可，且广泛推广，已经从原来的‘这个病人可以做日间手术吗’转变为现在的‘这个病人为什么不能按日间模式做’，未来日间手术将成为大部分手术的首选模式。”在第十七届《中国医院院长》年会“日间医疗炼成术”分论坛上，上海市同济医院（同济大学附属同济医院）院长程英升在主持中，如是概括道。

不可否认，日间诊疗模式时代已然到来。那么，医疗机构应如何顺势而为，打造自家的日间医疗模式，其间需要重点关注哪些问题，在多年的探索后仍有哪些问题待解决呢？五位来自全国不同区域的医院管理者，奉上了他们的“日间医疗炼成术”。

何斌：把好“四关”

广东省人民医院党委副书记何斌指出，面对“床位金贵、一床难求”的难题，医院应转变思维，实现床位的高周转率、高利用率，而日间手术是绝佳的发展方向。“它不仅能降低住院费用、缩短候床时间、缩短平均住院日，还能提高患者满意度等。”

2021年5月，广东省人民医院成立了日间手术中心，涵盖了乳腺、腹股沟疝、甲状腺、胆囊等数十种病种，还融入了加速康复外科理念。

医院专门设置了组织架构，并从组织与运行管理、质量控制、监督管理等方面，对日间医疗进行质量管理制度完善，比如病种遴选制度、科室和医师授权管理制度、患者评估制度、患者随访制度、质量监测与评估制度、应急管理制度、信息安全与信息公开制度、培训制度等一一建立。

“这些制度涵盖了日间医疗患者住院前、住院期间、出院后等各个环节，以及病种、技术、医师等相关要素，为开展日间医疗提供基本遵循。”何斌表示。

他强调，随着日间手术级别提升，相关安全环节控制则更为重要。为此，广东省人民医院通过手术分级准入、遴选高年资住院及以上医师、推行主刀负责制等落实医师准入；通过术前评估、麻醉评估、术前三方核查、危重病人抢救转科流程等保障手术安全；通过掌握手术、麻醉指征、建立详细病人信息记录、术后电话随访制度等保障患者安全；通过定期考核日间手术收治指征、手术质量、术后出院、随访等，做好考核奖惩。

当然，日间手术开展过程中需要不断反思。他认为，医院应通过严格的日间手术制度和流程，把好制度关；通过手术患者的筛选，把好入口关、把好效率关；通过身份识别及安全核查，把好核对关；通过合理手术排程，加强手术团队沟通能力，把好协调关。

他指出，当下，医院仍存在手术间少、没有集中式日间手术中心病房、日间手术开展项目少、日间手术占择期手术比例低等问题。

王旻：日间服务的简与俭

作为日间手术试点单位，吉林大学白求恩第二医院以DRG付费改革为契机，通过简化日间手术流程、合理控制医疗成本，即日间服务之“简与俭”，推广日间诊疗服务模式。

副院长王旻表示，DRG付费背景下，医疗机构应杜绝过度医疗、优化资源利用、控制不合理费用增长，其间需要依托临床路径规范诊疗服务，加强信息化监管，保障医疗质量与安全。

为此，医院探索现代医院诊疗模式，构建了价值导向型医疗服务体系。建设一体化手术室和日间手术部，便是探索之一。

“临床路径管理是优化日间诊疗服务流程的重要抓手。”王旻称。为此，医院构建了“管理-绩效”两个体系。

王旻

王旻解读道，医院首先成立了由路径管理委员会、路径指导评价小组、临床科室实施小组、专科路径管理员、医师团队护理团队等组成的组织管理体系。然后，医院实行“学科-病种-路径”整合式管理，不仅做到了“学科-病种-路径”一体化，也实现了临床专业全覆盖、重点病种全覆盖；随之，建立并完善了“细化分支-全流程”路径，如细化分支路径、建立急诊路径、创新MDT路径、探索麻醉路径。医院还依托MDT管理+日间手术服务模式简化服务流程，并设置了绿色通道。

“以临床路径为抓手应对DRG支付限制，让临床路径的落实有了真金白银的驱动力。”王旻指出。

“与此同时，我们推进基于临床路径的DRG，推进日间手术精细化管理，通过加强成本管控、保障质量安全、提升运营效率、加强绩效管理，做到日间服务之‘俭’。”王旻表示。

在保障医疗质量的前提下，医院通过临床路径实施过程控制，规范病组诊疗行为，实施合理药耗，合理检查检验，合理控制医疗费用：按照临床路径开展规范的诊疗服务，减少医疗安全不良事件，杜绝因质量问题造成的资源浪费；加强各病种组住院流程环节控制，提高效率，缩短平均住院日，提高病床周转率；同时，加强绩效管理。

他指出，推进基于临床路径和DRG的日间手术医疗成本管控，要做到四点：做好定位、找准标杆、分析构成、进行管控。

另一值得借鉴的是，医院构建了整合“临床路径+MDT+DRG+日间手术绩效”管理体系。具体而言，医院将“临床路径+MDT+DRG+日间手术绩效”纳入医疗绩效管理体系，完善了药事综合绩效考核管理体系，建立了精细化医疗质量与绩效运营管理体系等，已经初步实现基于“补短板、强内涵、重实效、促发展”和以人民健康为中心的全流程绩效管理。

图1 国外日间手术发展历史

周科峰：效率与安全并重

对于日间手术的特性，南京大学医学院附属鼓楼医院副院长周科峰十分认同这样的观点：日间手术不是一项发明，而是一种创新，是对传统住院手术进行的挑战。其中，时间不是目的，只是一种指标，必须对流程、手术方式、围手术系列管理做到非常周密，以确保一天之内患者安全、高质量出院。

他认为，日间手术的准入、评估、学科合作快速康复、应急和随访，十分重要。

作为日间手术试点医院，南京鼓楼医院特别强调疾病、术式准入，患者准入和医生准入“三个准入”；手术风险评估、PACU评估、出院PAND评估“三个评估”；实施管理团队协作、多个临床部门联合，实施先进照护理念；设置了院前预约管理，院内会诊、转科、抢救预案以及院后紧急医疗救治“三个预案”；并要求定期随访，及时发现已有或潜在的并发症。

可贵的是，在安全性保障措施上，南京鼓楼医院有从手术申请到术后随访的闭环信息系统，实现了日间手术患者诊疗全流程可视化，实时记录患者诊疗全过程，确保患者诊疗过程的可追溯性及安全性。

当下，医院仍在不断挖掘潜能，借助互联网+，助力日间再提速。如，在互联网医院搭建智慧健康教育平台，实现精准推送居家康复知识；推行线上问诊、预约检查、药品配送、互联网+护理、病历快递到家的线上线下一体化服务。

同时，医院设置了日间化疗病房，即“白天在院化疗，晚上回家休息”的新型住院模式。“我们设置有座椅17张+加座6张，相当160张肿瘤科病床。”周科峰表示，“我们配备有专科主诊医师、日间诊疗医师、日间诊疗护士、临床药师为日间化疗病房保驾护航。”同时，医院根据患者来源及医疗费用报销范围，制定了不同的就诊流程。

值得借鉴的是，医院推行以CMI为核心的DRG绩效管理。首先将所有病例进行分组，计算CMI；分析RW值较大的病例所占总分析病例的比例、分析医院三四级手术比例；并针对各个重点专科的重点病种，开展病种结构调整和目标病种管理。

周科峰

马灵斐

周科峰根据实践总结，日间化疗需要分时段预约，以护士为主导的在院安全管理切实可行，以患者为核心的居家健康教育必不可少，可以选择分散+集中日间手术病区。目前，需要思考的是日间化疗主导权的归属问题，到底是门诊主导，还是肿瘤科主导，以及如何做到在做增量的基础上，推动开展日间手术。

马灵斐：堵住潜在漏洞

大连医科大学附属第一医院副院长马灵斐分析称，“看病难、住院难、手术迟”现象背后的原因是优质医疗资源集中在大中型医院；患者住院时间较长，床位利用率低；患者大都倾向选择到大医院就诊等。而日间手术模式因住院时间短可有效解决上述医疗供需之矛盾。

早在2015年，大连医科大学附属第一医院就紧随国际医学新理念，公派业务骨干研修日间手术麻醉，随后，在多个院区开展了日间手术中心。

在马灵斐看来，与非日间手术相比，日间手术住院天数明显缩短、患者评估和观察的时间减少，若评估不充分，则可能存在医疗漏洞。

于是，医院一是建章立制，切实保障患者安全，如建立了院、科两级责任制，加强日间手术质量管理，制定了各项管理制度。

二是改革绩效，提高医务人员积极性，“日间手术模式的病例往往是并发病较少的‘优质患者’，其因住院时间短，一定程度影响绩效收入。”他表示，为充分调动医务人员积极性，采用分散收治分散管理运营模式，出台绩效激励政策。

三是争取政策，使患者门诊检查费用被结算。医院积极跟辽宁省及大连市医保部门沟通，推动患者门诊检查费用报销，使患者负担减轻。

四是流程再造，让更多患者接受日间手术。同时，医院积极宣教日间手术模式优势；加强培训，提高医务人员业务水平；重视质控，堵住患者住院时间短可能带来的漏洞。

图2 我国日间医疗政策演进

让医院欣慰的是，2016年，该院开设“麻醉术前评估门诊”，对无痛诊疗及日间手术等患者进行麻醉术前病情评估，做到住院前、术前、术后及出院前评估同质化。“我们首创了日间手术围手术期估量表，得到了国内同行一致好评，并获批围手术期估量表的应用技术全国培训基地。”马灵斐表示。

另一个他感悟比较深的是，多院区应因地制宜，一院一策、一科一策。目前，该院各院区采用不同模式开展日间手术，如金普院区实施集中管理，分散、集中收治模式，手术间灵活配置；联合路院区采用集中管理，分散、集中收治两种模式，专有一间手术间；长春路院区采用分散收治、分散管理，专科兼容手术间。

程英升：让术领未来

在程英升看来，积极开展效率高、成本低、质量好的日间手术，不仅能降低平均住院日、降低成本、提高效率，还能缓解“看病难、看病贵”问题，提升患者满意度。

目前，上海市同济医院（同济大学附属同济医院）提供“一个中心、一站服务”。患者来院就诊，在门诊完成术前检查，待结果出来后，便可预约手术，很快便可入院手术，手术完成后根据情况决定当日出院还是转入病房，并对当日出院者及时跟进术后随访。

程英升

程英升表示，医院日间手术中心配备的是轻量灵活的一体化方案，采用的是以患者为中心的一站式日间诊疗模式，不住院、费用低、创伤小、疼痛少、恢复快，并能实时展示手术进展，高效与患者沟通。同时，一体化方案采用的是高效诊疗模式，不占用床位、不占用手术室，大大缩短手术时间，并做到了“小病门诊治，大病住院治”的分级诊疗。

在日间诊疗中心，医院还专门设置有管理及运营团队、手术医师团队、麻醉医师团队、护理团队，助力日间诊疗的一体化手术中心方案。

“一体化手术室整合了空间、影像链、信息、设备控制和服务，可明显降低每台手术用时，缩短2台手术之间的换床时间，增加每天手术台数，并且通过线缆管理和量身定制的前期设计使动线更合理，可进一步降低手术室安全隐患，提升医护人员满意度，极大地改善医院手术部的运营效率和安全性，已成为医院建设时需重点考虑的方向之一。”程英升分享道。

目前，该院已引入4K 3D超高清；多场景使用，适配度高；便于安装，操作简洁的新一代轻量级一体化手术室方案。

“日间诊疗模式新时代已然到来。”程英升在做会议总结时指出，他分析称，原因主要有四：一是政策端大力支持，高频次发布推广日间模式相关政策，明确发展方向；二是患者、医生、医院三方角力，供需矛盾凸显，供需端亟须破局；三是在国考新规下，医院发展急需“高分秘籍”，因而运营端亟须提质增效。四是DRG/DIP付费改革正在落地，医院面临支付改革这一难题，需要加强成本管理，做好“开源”和“节流”。