医疗服务定价的国际经验

文/本刊记者 曹凯 通讯员 邵晓军

行业参与标准制定，并不单单只是为了议价付费，还有一个至关重要的任务是规范服务项目。

医疗服务项目价格形成，尤其是创新医疗服务项目价格形成，应充分尊重医疗机构和临床医生的自主权，鼓励医疗服务提供者持续创新。同时，随着医疗保障制度逐渐发展，政府与社会逐渐介入，与医疗机构、执业医师、医疗行业协会在自主定价基础上进行价格谈判，让更多患者能够获得优质服务。这可以说是国际通行的医疗服务价格形成的共性经验。事实上，这也是国内医疗服务价格改革中明确的改革方向，不仅被写入各级政府医疗服务价格改革文件中，还是各地医疗服务价格改革实践探索的方向。

而且，随着医疗健康事业发展和医疗服务价格形成机制的演进，不同国家和地区在行业管理上也有一些微观共性经验，比如医疗服务项目规范管理，同样也值得国内对比参考借鉴。

两种目录两套价格

在药品、耗材之外，医生还提供各种各样的医疗护理、治疗、诊断和预防服务。这些具体服务项目的内涵界定，还有服务项目标价，医疗机构和医生具有较大的自主性。这是国际上通行的惯例，医疗机构都会有自己的服务项目和价格列表目录。

中国人民大学王虎峰和赵斌在2016年曾撰文介绍过，美国加州一家医院自报服务项目和自报价格列表多达2万多项，而且医院还会定期进行更新。这一服务价格列表目录，主要用于向没有商业健康保险、没有Medicare的患者，及海外自费患者收取医疗费用，或者用于收取保险不覆盖项目的费用。

这2万多项医院自报服务项目价格，相当于医院自主决定的服务标价，在美国一般被称为Charge master(基准价格)。而且，在按项目收付费阶段，美国的商业健康保险公司，以及美国政府主导建立的面向老年人群、特殊人群的Medicare和Medicaid，过去也曾长期按照医院的自主标价进行支付。

到了20世纪80年代，随着医疗费用水涨船高，作为最大支付方的Medicare率先行动，在住院服务上与医疗机构进行议价，逐步从按项目付费转向打包付费，住院服务按照DRG支付逐步确立。Medicare与医疗机构经过长期博弈，在医院自主定价体系之外，逐渐发展出住院服务实际支付价格体系。

而且，商业健康保险公司也紧随其后，在住院服务上引入价格谈判机制，压低住院服务支付价格。按照王虎峰和赵斌的介绍，看似相同的住院服务，政府医保Medicare实际支付价和商业保险实际支付价还存在区别，跟议价博弈能力有区别。Medicare是医疗市场最大支付方，且有政府支持，跟相对分散的商业保险公司相比，能从医疗机构拿到更低的实际支付价格。

另外，针对Medicare门诊部分（Part B）的医生劳务价值，作为主管部门的CMS也通过行业参与、谈判博弈，拿出了一个覆盖门诊服务中超过1.2万个服务项目清单，被称为“医疗保险医师收费表”(Medicare Physician Fee Schedule，MPFS)，主要用于支付医生服务。这个收费表，有点相当于国内的基本医保服务价格目录，跟医院自主定价目录是不一样的。

而且，这一服务项目清单表格，列出上万个服务项目的名称和编码，并列出服务项目的相对价格，类似于点值。这个相对价格的形成，主要由医生服务相关的资源消耗（Resource Cost）、执业费用（Practice Expense）和职业责任保险三要素组成。这三个组成要素，都有一一对应的相对价值单位（RVU）。这个相对价格在不同区域，还会有其对应的调整系数，以反映不同区域价格差异。

项目规范与编码

而且，这个超过1万个项目的“医疗保险医师服务收费表”，不单单是项目价格目录，更是项目规范目录和项目编码目录。对于医疗行业来说，项目规范和项目编码规范，重要性几乎不输价格规范。而且，医保保险医师收费表的项目编码基础，则是在美国医疗行业影响非常大的一个关键行业标准“通用医疗操作编码”（Current Procedural Terminology code，以下简称“CPT编码”）。在医院自主确立服务项目、自主定价基础之上，类似通用性、标准性、规范性的医疗服务目录的形成，都是全行业密切参与、长期博弈形成的行业共同成果。

前面曾经提到，美国商业健康保险和政府主导保险制度，过去也曾长期按照医院自主定价进行按项目付费。众所周知，按项目付费会刺激服务项目滥用叠加，快速增长的医疗费用，在20世纪60年代引起美国社会的不满。

为了控制医疗费用增长和引导行业良性发展，美国医疗健康行业在探索支付改革的同时，也同步探索服务项目规范化。在美国医疗行业的推动下，最早的“通用医疗操作编码”在1966年由美国医学会（AMA）首次发布。这一时期，美国政府主导的Medicare和Medicaid两大保险制度才刚刚建立不久。

美国医疗行业有医院自定服务项目、医保服务项目两套不同目录，两套目录的价格体系也大不一样。

几十年来，为了适应医疗健康行业发展，美国医学会持续更新CPT编码，使其成为美国医疗行业最重要的通行标准之一。由于新技术发展，新的编码会不断增加进去。而且，最初美国医学会四年更新一次，如今是一年更新一次。

CPT编码对行业认可接受的服务项目进行规范命名，并赋予一个5位数字组成的编码，有时也有字母，每个数字或字母都代表着特定信息。比如，一些新技术项目的CPT编码，就是以T来结尾的，跟其他项目区分开来。即使保险公司对这些项目也可能报销，但是也会持续观察追踪。

CPT编码手册，对每个CPT编码都给出详细的描述，解释与该代码相关的医疗服务或程序的内涵。CPT编码手册通常会提供关于如何正确使用和编码代码的指导方针。这都有助于行业人士正确选择和使用编码。

当前在美国，住院服务使用DRG支付，日常管理中广泛使用ICD编码；门诊服务管理则使用CPT编码，当然两种编码也是相互对应转换的。CPT编码知识产权归属于相关的行业协会，是要向使用者收费授权使用的，经济收益保证行业持续推动这一工作。这套编码基本上受到美国政府主导的Medicare和Medicaid，以及众多商业保险公司、美国医疗机构、执业医师的广泛认可。

在医疗机构中，CPT编码用于标识和描述医疗服务和程序，将复杂的医疗操作转化为易于理解的数字代码，以便于医疗机构和保险公司的账单处理和报销。另一方面，医疗保险公司使用CPT编码来确定医疗服务的费用报销标准。医疗提供者在提交账单时，将相应的CPT编码与服务相关联，以便保险公司准确计算报销金额。无疑，这样一套被广泛认可的CPT编码，为医疗行业运行提供了一套标准化的编码系统，从而确保医疗服务的一致性和可比性。同时，它也简化了医疗账单的编码和处理过程，减少了错误和混淆的可能性，从而加快了保险报销流程。

而且，CPT编码不仅用于账单处理，还被用于医疗统计和行业研究。比如，研究者分析特定的CPT编码使用情况，就能获得特定医疗程序的数据，帮助医疗专业人员更好地了解和改进医疗实践。CPT编码还常常被用于医疗质量评估，尤其是评估特定编码项目的服务效果和成本效益。这些结果反馈给医疗机构和政策制定者，有助于优化医疗流程，提供更好的医疗服务。

随着医疗技术的不断发展，CPT编码系统也在不断演进，以适应新的医疗实践，尤其是将创新型服务项目纳入编码中，持续在美国医疗保健体系中发挥着重要作用。

更多国家和地区的经验

在医院、医生自主确定服务项目、自主定价目录基础上，政府、社会保险机构以及商业健康保险公司与医院、医生、行业协会采用各种方式议价，引入不同的打包付费方式，同时也与服务者一起规范服务项目及其内涵，保障行业良性发展。而且，由于国际上住院服务逐渐转向DRG付费，医院执业医师往往受雇于医院，从医院领取薪酬，薪酬高低往往跟服务定价不直接相关。因此，一旦说起医疗服务价格和医疗服务定价、医生劳务价值补偿，往往是门诊服务定价。

这不单单是美国的经验，实际上也是国际通行惯例。比如，英国初级诊疗服务提供以自由竞争的诊所、全科医师为主。英国政府为每一位公民和符合条件的外国人提供一笔人头费，用于个人向全科医师签约购买初级诊疗服务。这笔人头费，实际上也相当于为全科医生劳务价值定价，构成全科医生收入的主要部分。全科医师及其行业协会，与行业主管部门进行博弈谈判，确定每年人头费额度和服务内涵，按照合同管理执行。近年来，人头费维持在1000英镑每年左右。在英国，全科医师职业群体规模比较大，在NHS体系中也发挥较为至关重要的作用，议价能力比较强，时常主动发起价格谈判博弈。

作为社会医疗保险的典型国家，德国其实也类似。德国法定健康保险的保障范围，在国家层面由联邦联合委员会（GBA）制定。这一委员会由医生、医院和健康保险公司等利益相关者的代表成员组成。法定健康保险服务收费目录(EBM）是法定医保门诊服务的计费基础，由全国法定健康保险医师协会代表和全国法定健康保险基金协会代表组成的评估委员会制定，是德国医疗保健领域的关键行业标准之一。

很多国家在医疗服务项目价格的标示上，逐渐发展出相对价格法，以点值来标示。

与CPT编码类似，EBM编码首先是对于医疗服务项目的规范，而且每一个规范的服务项目都有对应的数字编码。EBM编码，根据不同医疗服务的性质将数字编码划分为不同的类别，主要包括：诊断与治疗，涉及疾病诊断、治疗方案制定等；预防与早期诊断，强调健康维护、预防措施和早期诊断；手术与介入，包括外科手术和介入性医疗操作；药物治疗，关于药物处方和药物治疗的报酬。同时，EBM编码也有详细的解释描述，让医生和患者更容易理解其对应的医疗服务项目的内涵。

同时，EBM编码也直接规定不同医疗服务项目的支付标准，确保医生可以根据提供的服务获得公平和适当的报酬。EBM还对不同医疗服务项目的费用进行明确规定，有助于保持医疗保健系统的财务稳定。

而且，EBM当前也是引入点值法来标示医疗服务项目的相对价格，而并不是直接标示服务项目的真实价格。等到医保费用决算时，按照点值进行折算转换，以鼓励医师合理使用医疗服务项目和医疗资源。

当然，每一个系统都并非完美，因为种种原因，每一个目录和编码体系都难免在一些细节上处理有所欠缺。由于这些规范化工作确实干预到临床行为，不愿意被束缚的部分医生也会对此有不同意见。比如，某些国家的医生会不时编造一些奇怪的项目编码组合，以此来表达不满。不过，由于这些规范和标准跟费用支付日益绑定，所有从业者都已经深度牵涉其中，有赖于全行业在实践中广泛参与、持续改进。