瑞马唑仑在老年下肢骨科手术中的应用价值

罗宏丽 陶志国 刘会凤 夏书江

(安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科,安徽 合肥 238000)

老年下肢骨科手术类型多,创伤大,且老年患者由于基础代谢降低同时多合并高血压、冠心病、高血脂等多种基础疾病,导致老年患者手术麻醉难度显著增加,因此,老年患者手术麻醉应在保证麻醉效果的同时,应更加注重不良反应的预防〔1〕。神经阻滞联合全麻的麻醉方式越来越多地用于骨科手术中,有效降低了围术期并发症和死亡率〔2〕。鼻咽通气道是一种简易的声门上气道装置,在保留自主呼吸的情况下能够维持上呼吸道通畅,既往常用于紧急气道的建立和睡眠呼吸暂停综合征的治疗〔3〕。因为刺激较小,患者耐受性好,对循环影响轻微,现多用于保留自主呼吸的全身麻醉,可明显减少围术期并发症的发生〔4〕。瑞马唑仑为咪达唑仑衍生物,可通过与γ-氨基丁酸(GABA)受体相结合抑制神经元活性,具有较好的镇静活性,瑞马唑仑在临床麻醉中具有起效快、苏醒时间短、呼吸及血流系统影响低等优势〔5,6〕。目前关于瑞马唑仑在老年下肢骨科手术中的应用相关研究鲜有报道,本研究拟分析瑞马唑仑在老年下肢骨科手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年7月至2022年10月在安徽医科大学附属巢湖医院行下肢骨科手术的80例老年患者,根据麻醉用药分为对照组及观察组各40例,其中对照组男25例、女15例;年龄60～90岁,平均(71.43±6.44)岁;平均体质量指数(BMI,24.17±3.55)kg/m2;股骨骨折内固定术12例,髋关节置换术9例,膝关节镜手术4例,胫腓骨、胫骨平台、髌骨及踝骨骨折手术15例。观察组男23例、女17例;年龄60～91岁,平均(69.74±6.13)岁;平均BMI(23.29±4.33)kg/m2;股骨骨折内固定术15例,髋关节置换术7例,膝关节镜手术5例,胫腓骨、胫骨平台、髌骨及踝骨骨折手术13例。排除对本研究药物过敏,合并神经精神系统疾病、穿刺部位感染、凝血功能障碍、评估有困难气道者。两组基本资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性,所有患者知情并签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患者至少禁食8 h,禁饮4 h,入室后监测心电图、血压、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2),建立静脉通道,面罩吸氧(4 L/min),监测脑电双频指数(BIS),静脉泵注右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg 10 min后改0.2～0.4 μg/(kg·h)。行神经阻滞前静脉给予舒芬太尼5～10 μg,在超声引导下行髂筋膜阻滞,注射0.33%罗哌30 ml,然后在超声引导下行骶丛阻滞,注射0.33%罗哌20 ml。确认阻滞效果后,摆放手术体位,消毒铺巾时,静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg,对照组0.5～1.5 mg/kg丙泊酚,观察组瑞马唑仑0.1～0.4 mg/kg,两组均待患者意识消失后,充分润滑鼻咽通气道置入鼻腔并连接麻醉机,氧流量 6 L/min。术中维持用药:对照组静脉泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h),观察组静脉泵注苯磺酸瑞马唑仑0.2～0.5 mg/(kg·h),两组术中均维持BIS在 60～70,根据患者反应,酌情追加舒芬太尼。若发生呼吸抑制,则取下螺纹管并连接面罩,立即给予面罩加压辅助呼吸,同时减少麻醉用药;低血压、心动过缓分别用加快液体输注速度,静脉推注麻黄碱5～10 mg或静脉推注阿托品5 μg/kg治疗。

1.3观察指标 记录两组在麻醉前(T1)、置入鼻咽通气道时(T2)、手术开始时(T3)、手术开始30 min(T4)及手术结束(T5)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)、F、SpO2。记录两组拔除鼻咽通气道时间、术后15 min警觉/镇静观察(OAA/S)评分、麻醉恢复室(PACU)观察时间,记录两组术中心动过缓、低血压、SpO2下降、呼吸抑制及术后认知功能障碍(POCD)等不良反应发生情况。

OAA/S评分标准:5分为正常声音呼唤反应迅速,4分为正常声音呼唤反应迟钝,3分为大声或反复呼唤能睁眼,2分为轻度摇肩膀或头部有反应,1分为对斜方肌挤压有反应。低血压定义为血压降低大于术前基础值20%,心动过缓定义为HR<50次/min,SpO2下降标准:SpO2≤90%,且在改善气道通畅、提高吸入氧流量等措施后能够恢复。呼吸抑制标准:出现SpO2持续下降,SpO2≤90%,持续时间>10 s且在改善气道通畅、提高吸入氧流量等措施后仍无效。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组循环指标比较 两组T1时MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05),T2时两组均降低,T3时达到最高值,随后出现降低趋势,观察组T2～T5时MAP、HR显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR水平比较

2.2两组呼吸指标比较 两组T2时SpO2及RR均显著降低,T3时出现升高趋势;两组T1～T5时SpO2及RR差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点SpO2及RR比较

2.3两组术后指标比较 观察组拔管时间及PACU观察时间显著短于对照组(P<0.05),术后15 min OAA/S评分≥3分患者例数显著高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组麻醉效果比较

2.4两组不良反应比较 两组麻醉及苏醒后均出现不同程度不良反应,对照组不良反应发生率〔18例(45.00%,其中心动过缓4例、SpO2下降、呼吸抑制各2例、低血压3例及POCD 7例〕高于观察组〔9例(22.50%,其中心动过缓、低血压各2例、SpO2下降、呼吸抑制各1例、POCD 3例)〕,差异显著(χ2=4.528,P=0.033)。

3 讨 论

手术麻醉方式的选择是手术成功的关键部分,优良的麻醉方案不仅需要为手术提供良好的镇静及镇痛效果,同时还应尽可能降低对患者呼吸、循环、消化等系统的影响,减少恶心、呕吐、呼吸抑制等麻醉不良反应的发生〔7〕。受身体功能、基础疾病等因素的影响,老年患者麻醉耐受度显著降低,常规的全身麻醉或椎管内麻醉在老年下肢骨科手术中具有一定弊端,且术中舒适性及术后恢复慢〔8〕。在超声引导下神经阻滞联合全麻中通过超声引导进行准确定位,减少了老年骨科手术椎管内穿刺给患者带来的痛苦及麻醉医生的穿刺困难,并通过神经阻滞的麻醉效果可减少全身麻醉药物的用量,加快患者术后苏醒〔9〕。鼻咽通气道的应用可进一步减少气管插管或喉罩通气的全麻药用量,减少气道刺激及术后肺部并发症的发生,是目前老年下肢骨科手术的最优方案。传统镇静或全身麻醉主要采用丙泊酚,对老年患者呼吸及循环系统影响大,术中易发生呼吸循环抑制等不良反应〔10〕。

瑞马唑仑作为咪达唑仑衍生物,可通过对GABA信号通路的特异性调控,抑制神经元细胞活性,降低神经兴奋,从而实现镇静功效,具有起效时间短、代谢迅速、血流波动小、不良反应少等优势〔11〕。瑞马唑仑可经血液代谢产生不具有生物活性的唑仑丙酸,对患者血流动力学影响较小,同时瑞马唑仑不参与肝肾代谢,不存在蓄积及延长效应风险,对伴有肝肾功能不全患者也具有较高安全性,不会加剧患者肝肾功能的损伤〔12,13〕。瑞马唑仑镇静功效显著、副作用低,广泛应用于临床麻醉,但瑞马唑仑镇痛作用有限,因此在临床麻醉中通常与镇痛药物联用,从而达到较好的麻醉效果〔14,15〕。

本研究结果表明,瑞马唑仑对老年下肢手术患者循环指标影响较小,安全性较高。术后苏醒时间是评价麻醉效果的重要指标,研究结果表明,相较于丙泊酚麻醉,瑞马唑仑麻醉后苏醒更为迅速。血压下降、心动过缓、呼吸抑制、POCD等为临床麻醉常见不良反应,对患者临床疗效、预后质量等均具有重要影响。

综上,瑞马唑仑在老年下肢骨科手术中麻醉效果良好,对患者呼吸及循环系统影响较小,苏醒快、不良反应少,具有较好的临床应用价值。