对公立医院内部控制体系建设的思考

纪学萌 青岛市老年病医院

引言

公立医院内部控制体系建设力度伴随国内医药卫生体制改革的不断推进逐年增强，作为现代化医院管理的核心内容，内部控制体系建设的效果直接关系到医院的管理效率。作为社会医疗卫生服务的主要提供者，公立医院应关注内部控制体系建设现状，将关注点集中在人才引进、制度完善、科研能力提升上，找寻内控体系建设问题，并在推进医院现代化发展基础上提出完善措施。

一、公立医院内部控制工作特点和发展重要性

（一）内部控制工作特点

因公立医院具备经营性和公益性等双重特点，因此，在内部控制目标制定上会呈现出多元化的特点。作为我国事业型单位之一，医院承担的使命是为全社会提供方便、快捷且安全的卫生服务，将医院的公益性体现出来。然而，在实际运营中，医院受到资金的限制，影响了医疗机构的持续发展。现阶段，较多社会资本都进入了医疗领域，整个医疗市场面临激烈的市场竞争，为推进医疗部门的健康发展，就要引进充足的资金来提升发展效益。与此同时，医院的另一个特点即经营性[1]。在医院内部控制体系建设期间，不但要保证经营管理的合法合规，也要完善财务信息和报告，以此提升医疗服务的效率和质量。此外，公立医院内部控制体系呈现复杂性。因医院发展的业务较多，再加上在管理和组织管理上过于分散，导致医院内部控制体系建设也呈现多样复杂的特点。对于公立医院来说，不但肩负着医疗和科研等使命，也要负责一些经营类的业务。科研、管理以及教学都属于公立医院的组织管理机构，内部的管理人员不但要非常熟悉基础的医疗知识，自身也要具备管理经验，树立学习意识，提升组织和领导能力。

（二）加强内部控制体系建设的重要性

人民生活品质随国民经济的不断发展逐年提高，在新时期背景下，对我国公立医院发展指标和管理制度提出了较高的标准和要求，医院为顺应社会发展趋势和群众就医需求，要基于内部建设和外部环境等方面加大建设力度，从多角度提升医院的综合实力。在外部建设中，医院要做好市场环境调研工作，考虑服务和竞争实力，也要采取有力对策提升经营效益。所谓内部建设就是要建设完善的内部控制体系。健全的内部控制体系可以引导医院业务的顺利发展，为管理人员提供完善的制度参照，便于管理层制定决策，也能及时察觉发展问题和不足，并实施针对性的举措来改善问题，提升医院服务质量。同时，健全的内部控制体系也能为医院重大事项决策提供参照。基于财务管理角度来分析，完善的内部控制体系能对采购、管理、物资资源的分配协调等工作加以规范，实现各环节流程的规范化发展，也能保障信息数据的有效和真实，从而实现提升会计信息质量的目的，此外，对树立良好的公立医院形象也有实际意义[2]。

二、公立医院内部控制体系建设存在的问题

（一）内控制度在监督控制机制建设上不够完善

想要推进医院的管理活动的顺利实施，就要设立完善的监督机制，基于公立医院如今发展情况来分析，在内部管理上实施的管理办法不具针对性，还有不少管理层未意识到监督制度对管理的作用，导致很多制度流于形式，无法提升医院的管理效率，体现在以下几个方面：

第一，未能全方位地实施不相容岗位互相分离的岗位设置原则，此原则落实的主要目的是有效地分离医院各职位，彼此互相监督，发挥职能作用，然而，不少公立医院在对职位工作管理上力度不够，管理过于粗放，甚至还有部分医院出现了一人身兼数职的情况，例如财务管理部门人员在担任出纳职位的同时也兼任复核工作。第二，构筑的物资采购监督控制机制不完善。我国不少公立医院除了政府采购的项目外，会自筹资金来购买物资，在物资监督制度建设上，医院存在不足，需进一步完善采购的流程，在采购预算制定上也缺少科学合理性[3]。第三，在控制库存物资管理上不够到位。医院针对放在库房的设备和药品，要定期对其检查，也要评估其资产情况，针对已经过期的药物要及时销毁，针对破旧的设备要及时维修。我国公立医院在国家改革发展的关键时期，应对自身状态加以调整，完善内部控制机制，加大管理力度，在各环节要制定可以互相制约的机制，起到降低医院经营风险的目的。真正有效的内部控制机制要基于完善的监督管理体系之上，要发挥监督管理作用，才能将内部控制体系的价值展现出来，对于公立医院来说，要完善监督管理机制，针对存在的问题及时查缺补漏。

（二）财务控制机制不完善

第一，公立医院在成本核算上存在问题。公立医院在经营管理中要购置医疗资产，医疗资产除了满足群众就医需求外，也是为了提升医院的管理和医疗水准。对于公立医院来说，日常消耗了较多的物资，所以要定期核算资产应用情况，避免为医院带来成本损失。虽然我国不少公立医院重视了成本核算工作，也加强了实践力度，但是开展的各项工作大多局限在部门中，部门之间联合力不强，还存在成本核算标准不一，从而引发结果不同步的情况，究其原因，医院在设定成本核算标准上未规范流程，不够统一的标准不但影响了医院的经营发展，也会因信息传递滞后对经营发展决策造成不利影响。第二，财务人员在全面预算和管理上缺少主动性。国家于2019 年1 月1 日开始要求所有医院革新会计核算制度，将以往的权责发生制度改革为“同步财务会计应用权责发生制原则，预算会计应用收付实现制度”，以上制度改革不难看出：国家对公立医院财务人员工作水准提出了较高的标准和要求。据调查：不少财务工作人员在工作上依旧停留在会计记录上，未完全理解预算管理的创新性和前瞻性，所以不少财务人员不愿意作出全面的预算和管理，此举也影响了医疗部门的经营发展情况。

（三）职能不清晰，岗位轮换机制不健全

结合制度规定：单位管理层要评估指定专门部门对内部控制的有效性，在评价过后要出具自我评价的报告。然而，我国公立医院在内部控制体系建设上还处于前期发展阶段，甚至不少医院未展开内部控制的自我评估，特别在各职能部门岗位明确上还存在不足，也未定期培训评价人员。有关内部控制评估的主责部门人员综合实力不强，影响了医疗部门监督和内部控制评价工作的开展和落地，降低了内部控制体系发挥的效果。与此同时，公立医院设置的关键岗位轮换机制不够健全。结合有关规定：医疗部门在实施内部控制机制期间，要构筑明确的员工轮岗制度，也要在制度中确立轮岗的周期，一些不具备轮岗条件的医院可以设立专项审计控制机制。据调查：我国公立医院针对关键岗位轮岗机制的设定还存在不少问题，很多医院在设定上会关注院长和总会计师等院级领导的轮岗设置，但却忽略了对固定资产、基建项目等关键岗位的设置和明确，针对上述岗位的员工，设置的轮岗和休假制度也不够完善，影响了内控机制的长足发展，也不利于医院经营的持续发展。

三、我国公立医院内部控制体系建设思考建议

（一）顺应时代变化，加强内部监督管理机制建立

医院成本核算体系、预算报销体系会受到财务会计核算方法变更的影响，而财务会计核算方法也会间接的影响医院成本管理、物资管理以及资产管理体系。对于公立医院来说，有必要在新时期于内部控制完善的基础上加大内部监督管理力度，在各个环节加强管理和监督，针对监督情况做好记录，实现动态化监督。工作人员在实施期间发现问题和不足，要及时实施应急方案和对策，以免为医院带来更大的损失。完善的监督管理机制可以规范医院部门作业流程，也能健全内部结构机制，方便管理层实施监控和管理医院内部情况。在此期间，医院也要将审计具备的作用发挥出来，要将关注点集中在审计工作完善上，比如可以提升招收审计人员的门槛，完善人才选拔和培训机制，设立健全的审计制度，推进审计工作的开展。公立医院也可以针对容易出现问题的工作构建信息反馈平台，此平台主要负责记录问题发生源头信息，方便工作人员找到问题成因，并采取应对措施。

此外，医院也要强化成本核算控制力度。具体措施即：

第一，构筑健全的实物资产管理制度，进行清产核算，此举可以为医院有效的成本核算打好根基。第二，对成本核算和处理流程加以规范。第三，确定明确的费用审批和开支标准和权限，真正做到有章可循。第四，对可行的消耗定额加以核定，针对医疗物资的消耗，医院要完善消耗限度，对医院滥用物资情况加以限制，实施精细化的管理[4]。第五，科学地划分医院的各类费用，在发展中以各科室的成本中心为主要对象，分类归集直接和间接成本。第六，按照规范合理的原则设定统一的内部结算标准。第七，全面推行全面预算管理工作。公立医院要在内部贯彻全面预算管理理念，让所有员工可以认识全面预算管理的价值。同时，对资产加以清查，明确医院资产管理的整个过程，引进信息技术对资产管理流程作出规范，以此加强财务成本核算和资产管理之前的关联，医院也要对内引进完善的管理系统，在系统上分析财务管理工作，以此对财务预算加以控制。

（二）明确内控主体部门，完善关键岗位轮岗机制

公立医院的内部控制体系涉及的主体较多，在制度完善期间，内部各个部门要发挥联动力，彼此配合，为内部控制体系建设贡献一份力量。在工作期间，要实施统一调度，设立专门的内控部门，把控内部控制体系建设工作。医院要对主体部门规划应履行的职责，事先明确内部控制部门的岗位和职责，让部门人员了解工作岗位性质，以此在内控制度建设期间承担职责，落实各项工作。医院在梳理职责后，要引导其他各部门配合内控主体部门，在彼此协作基础上提升工作效果。为了提升内控工作的有效性，公立医院要派遣专人及时评估体系建设情况，找寻存在的问题并予以解决。

此外，要设定关键岗位轮岗机制。公立医院在内部控制体系建设期间，要全面了解岗位职责和承担的义务，在区分岗位上要严格遵守以下原则：岗位不相容，职责不重复，通过此种方式杜绝岗位的冗杂繁乱。医院在明确职位后，要划分对应的职责，比如针对关键性的岗位，要完善轮换周期和方法。结合医院实际发展情况，针对岗位可能存在的问题作出未雨绸缪的规划，并制定解决方案，避免耽误工作。

（三）加强审计机构建设，推进内部控制体系的发展

首先，要加强内部审计机构的建设力度。比如医院内部要设立审计部门，全面的监督和管理内部控制制度的落实情况，也要对审计部门的岗位职责做好划分。公立医院要了解内部的审计机构具备独立性，所以在机构设立之前要保障该部门的地位，可以构筑审计管理制度来辅助审计部门的工作。作为独立的内部审计部门，在工作中要严格的参照审计流程和标准，完善并落实审计工作，将关注重心集中在事前审计管理上，做到防患于未然。同时，在审计工作发展中，也要做好制度的完善建设，除了揭示各环节存在的问题外，也要完善风险防范和审计问责机制，各部门人员要辅佐审计部门，在制度、体系等方面分析问题成因，并实施应对举措。公立医院也要加强对审计人员的培训力度，做好人才储备工作，将内部审计免疫系统功能发挥出来，通过人才的引进、制度的完善，为公立医院构筑专业、有为的审计队伍[5]。

其次，要借助外部审计部门完善内部控制体系建设工作。医院设立的内部审计部门属于医院的组成部分，内部审计部门在发挥作用时难免存在不足和局限性，因此，医院可以利用外部审计部门，为内部控制体系建设工作奠定坚实的基础。外部的审计部门是独立于医疗系统的，外部审计部门在进行审计工作时，可以打破传统的束缚，针对医院的内部控制建设情况给予适合的建议，也能将医院的建设活力激发出来。再加上外部审计部门具备的权威性更高，医院管理层也会更加重视审计结果，结合实际情况全方位的思考内部控制建设情况，找到发展不足之处，并针对性地加以控制。

（四）完善内控方案，加强内部宣传

公立医院在内部控制体系建设过程中，要基于整体角度对内部控制现状作出评估，可以通过人员访谈和问卷调查的方式，以员工、管理负责人以及党政领导为调研对象。内部控制部门人员收集结果，结合访谈和问卷数据内容出具内部控制调查报告，并参照医院内部控制发展现状，在设定目标、识别风险、分析风险后制定内控方案，并交由领导小组审批，审批合格后方可落实。与此同时，在公立医院内部也要大规模地做好内部控制宣传培训工作。要让所有员工和领导认可内部控制体系建设工作，也要定期对管理层和员工进行宣传和教育工作，宣传教育工作内容如下所示：医院开展内部控制建设工作的意义？医院建设内控机制的途径以及在内部控制体系实施期间对负责人的要求？在培训医院中层人员上，宣传教育内容要集中在体系建设的信心和决心上，向中层人员传达内部控制体系的方针和实施步骤。在医院内部营造良好的建设氛围，以此推进内部控制体系建设的发展和完善。

结语

现代化医院管理制度明确了内部控制体系建设的重要性，对于公立医院来说，要响应国家号召，在遵守医疗制度标准基础上，完善内部控制监督机制，有效的管理医疗资产、结合医院实际情况完善内控方案，加强内部控制宣传力度，让部门员工和管理层了解到内部控制体系建设的价值，从而形成合力为构筑现代化医院管理制度保驾护航。