临床护理路径在内镜下食管黏膜剥离术患者中的应用

钱倩 胡莹 孙彦荣

食管癌为国内患病率较高的恶性肿瘤，威胁人类身心及生命安全，进展期癌存活率仅达到20%，而早期食管癌经治疗后 5 年存活率达95%[1]。食管内镜下黏膜剥离术（ESD）整块切除率可达97%～100%，是现阶段食管早期癌症和癌前病变的首选治疗方法[2]。食管ESD具有创伤小、患者痛苦小、术后恢复速度快的特点[3]。但内镜下进行黏膜剥离术的技术要求比较高，操作难度较大，手术时间长，容易出现穿孔、出血等并发症，因此有效的护理干预尤为重要[4]。临床护理路径是以循证医学为依据，将护理工作以最为简便易懂表格形式呈现出来，使护理工作更加规范化，减少了盲目性和随意性，从而有效避免了护理工作中的疏忽和遗漏，提高了护理质量和效果[5]。该护理模式的应用效果已经在急性冠脉综合征急诊急救以及肺叶切除围术期管理中得到认证[6-7]。本研究探讨临床护理路径在食管内镜下黏膜剥离术患者中应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院消化内科自2021年6月—2022年9月收治的64例行食管癌内镜下黏膜剥离术患者为研究对象，其中疾病严重程度根据美国癌症联合会TNM分期系统（第8版）进行评估[8]。纳入条件：经诊断满足美国癌症联合会对早期食管癌及癌前病变的判定标准[9]；符合食管内镜ESD手术指征；患者自愿配合。排除条件：合并淋巴结转移或远处转移、合并其他系统恶性肿瘤；长期服用非甾体抗炎药；凝血机制障碍，无法沟通精神障碍者。按组间基本资料匹配原则分为对照组和观察组，各32例。对照组中男22例，女10例；年龄63.09± 11.38岁；疾病严重程度：Tis 8例，T1a22例，T1b2例。观察组中男21例，女11例；年龄63.03±11.47岁；疾病严重程度：Tis 7例，T1a23例，T1b2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式。术前告知患者手术方法，注意事项，配合要点，指导患者禁食禁水，完善患者检查；术后指导患者卧床休息、予心电监护监测病情、禁食补液等；告知患者出现不适症状及时告知，及时巡视，予以对症支持治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用临床护理路径护理，具体方法见表1。

表1 内镜下食管黏膜剥离术临床护理路径表

1.3 观察指标

（1）并发症发生率：包括急性腹痛、出血、发热及穿孔 。

（2）负性情绪：采用汉密顿焦虑量表（HAMA）和汉密顿抑郁量表（HAMD）[10-11]进行评价，分数越高表示患者负性情绪越严重。

（3）护理满意程度评价：自制护理满意程度调查表，分值为0～100 分。90～100分为十分满意；80～89分为满意；70～79分为基本满意；70分以下为不满意。

1.4 数据分析方法

采用excel建立数据库，运用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患并发症发生率比较

采用临床护理路径护理干预后，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.2 两组患者负性情绪比较

护理干预前两组患者焦虑情绪HAMA量表和抑郁情绪HAMD量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者HAMA和HAMD量表评分均降低，但观察组患者两各量表评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者护理满意程度比较

采用临床护理路径护理干预后，观察组满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 临床护理路径的应用能降低患者并发症的发生率

内镜黏膜剥离术治疗消化道早期癌症已成为趋势，对于其围术期的全程护理，不仅对医生要求高，对医护的配合默契、护士的专业素养同样要求高[12-13]。食管ESD技术难度较大,操作时间较长,易出现出血、腹痛、穿孔等并发症,影响预后，有效护理干预有利于减少并发症发生,改善患者预后情况[14-15]。护理路径是一种全新的护理模式，综合性强，强调医护合作，制订临床工作指引路径表，实施个体化、科学化的护理措施，体现循证、科学、规范、精细的护理思维[16]。本研究应用路径化护理干预，将内镜下食管黏膜剥离术患者分为入院、术前、术后及出院前四个主要时间段，针对每个时间段重点问题进行护理干预，化繁为简，让临床护士护理思路更清晰。临床护理路径指引也避免了护士工作的遗漏。全程关注患者的术前宣教掌握情况，查看患者饮食是否符合要求，能否准确用药，对手术过程是否了解，术前能否适应床上排便排尿；术后做好体位管理，并发症的观察，饮食过渡等环节，保质保量。内镜下食管黏膜剥离术患者常见并发症为出血、穿孔、感染，为预防术后并发症发生，患者术后回室予患者床头摇高30°～45°；心电监护监测生命体征，根据患者情况调整频次，至少4 h监测1次；对于带入胃肠减压患者则严格巡视患者胃肠减压在位、通畅、有效引流及引流液色、量、质，一旦出现咖啡色甚至是鲜红色引流液，予患者头偏向一侧，及时遵医嘱予质子泵抑制剂、冰肾上腺素盐水口服或静脉注射凝血酶原等处理，必要时内镜下止血，关注患者血常规、凝血功能结果；关注患者有无剧烈疼痛，皮下气肿、吞咽困难、呼吸困难、高热、呕吐等表现，如有发现及时对症处理，必要时及时行手术治疗。术后及时予抑酸护胃等补液治疗。术后第2天加强口腔清洁指导，强化暂时禁食，予静脉营养。术后3 d温凉流质饮食，后逐渐过渡到软食。路径化饮食指导提高患者遵医行为。为护理工作提供指引，规范患者住院期间日常习惯、行为，避免因患者不配合而导致伤口出血、穿孔、感染。本研究结果显示观察组术后并发症发生率低于对照组，表明临床护理路径规范护士工作流程，加强医护间紧密合作，可以降低食管ESD术后急腹痛、出血、感染、穿孔并发症的发生率。

3.2 护理路径的应用提高了患者的满意度

食管癌是一种身体和精神疾病，患者会经历严重的压力和情绪反应[17]。研究表明患者因疾病知识缺乏，担心手术风险，担心疾病预后等因素，在ESD治疗前普遍伴随强烈的负性情绪[18]。给予患者提供舒适的护理及科学有用的健康教育工作, 能减轻患者及家属的心里负担, 提高手术质量, 减少并发症的发生[19]。临床护理路径重点关注患者心理评估和健康教育情况。对患者进行负性情绪评估，根据评估分值以及重点项目，针对性采用病友分享、人文沟通、播放宣传视频、发放宣教手册等措施进行健康知识宣教及心理干预。做到让患者知晓疾病相关知识，手术过程，做好回馈教育,提高患者对疾病相关知识掌握情况，缓解患者的焦虑[20]，拉近患者和医务人员之间的距离，提升信任感。医护共同参与管理模式为患者搭建了医护患交流平台，让患者有需求和异常情况时能得到及时反馈和跟进。多种途径健康宣教，形象真切，让患者知晓术前术后配合要点，按照路径标准化指引进行配合，观察组负性情绪HAMA和HAMD评分低于对照组。表明实施护理路径加强术前患者心理评估及干预，可以改善患者负性情绪。通过对患者实施临床路径护理，强调对患者进行心理评估以及完善围手术期健康宣教、医护共同参与，评估患者掌握和依从情况并持续跟进，复评患者心理状态，让患者感受到医护人员的重视、关心、共同参与其疾病管理的责任心，患者护理满意程度较对照组提高了[21]。

综上所述，临床护理路径可以改善内镜下食管黏膜剥离术患者负性情绪，降低术后急性腹痛、感染、出血、穿孔并发症发生率，提高护理满意程度，本研究不足之处为观察患者例数较少，可能会对结果有一定程度的影响。今后会加大样本量深入研究。