教练支持研究进展及对我国血液透析患者护理的启示

穆泓 叶艳胜 徐建清 孙艳娥

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，据统计，1982年—2018年中国有2019万例CKD患者，且在过去十年内患病率下降了30%，随着我国医疗的发展，CKD发病率在缓慢下降，目前我国CKD患病率为8.2%[1]，而CKD具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用昂贵等特点，严重危害人类健康[2]。维持性血液透析是治疗慢性肾脏病的其中一种方法，利用血液透析器材过滤血液中的垃圾和毒素，缓解对机体各系统的严重损伤，是临床上延续终末期肾脏病患者生命的过渡方式之一[3]。教练支持是一种帮助慢性病患者采取健康支持行为，从而改善生活质量和健康结果的干预措施[4]，提高自我管理能力，减缓疾病的发展，提高患者生命质量，延长患者生命周期。因此，本文针对教练支持的概念、教练支持对我国血液透析患者的应用现况、教练支持的提升策略及其在我国应用的思考与展望进行综述，旨在为我国血液透析患者管理提供新的方法和视角。

1 教练支持概述

1.1 教练支持的概念

教练支持的概念众说纷纭，迄今为止尚未形成统一。1950年Crampton首次提出此概念，直至2000年才开始兴起，Palmer等[5]在2003年将其定义为“一种在健康教练支持下的健康教育并可推进实践达成目标，既可增加患者的幸福感，也可促进患者达成他们的健康相关目标。”Butterworth等[6]在2006年将其定义为“一种健康教练促进患者改变生活方式的相关行为，增强健康和提升生活质量，建立并达成健康目标的服务。”Wolever等[7]在2013年将其定义为“一种以行为改变理论为基础并以患者为中心，由拥有不同背景的医疗专业人员实施的实践，促进患者自我设定目标的实现，鼓励患者的自我管理，并且将多种机制整合，促使患者健康行为的形成。”Olsen[8]在2014年将其定义为“一种聚焦于患者健康，以健康目标为导向、患者为中心，重视患者的自我管理及赋能的持续合作过程。”Jordan等[9]在2015年将其界定为“由拥有不同背景及教育经历的专业人士，以患者为中心，通过与健康教练个人及团队的共同合作，促使患者达到健康相关目标的过程。”

1.2 教练支持的共性特征

教练支持遵循以患者为中心的原则，由医疗领域的专业人士如医生、康复治疗师、健康管理师[10]和护士[11]之外，运用动机访谈法、健康指导、健康促进、问责制等干预措施，基于患者自身确定的目的和优先事项[12]，与患者共同制订健康目标，促进患者主动学习疾病的自我管理，将健康管理的职责赋权给患者自身，从而促进患者不良健康相关行为及生活方式的转变。对于血液透析患者来说，可以与健康教练共同制订一个基于自身疾病情况的计划，既可以延缓疾病的发生发展，又不违背个人意愿，有效提高患者对疾病的认知程度并促进患者的自我管理，增强患者的自信心和幸福感。使用教练支持策略对血液透析患者进行健康指导而实现预定健康行为改变的目标，可应用于帮助需要维持性血液透析治疗的CKD患者，实现其健康目标并积极进行疾病的自我管理[13]。

1.2.1 以患者为中心 教练支持是以患者为中心，基于健康教练与患者之间的有效沟通、共享信息、共享决策，尊重患者个人的偏好、需求和价值观，确保患者的价值观指导临床决策，允许患者部分自主的个性化决策[14]。医患共享决策是基于循证和患者个人偏好、价值观等，与患者进行双向交流、信息共享、共同讨论并制订最佳决策，能够提高患者治疗积极性，彰显其自主权，加强医患之间的沟通[15]。在健康教练干预血液透析患者治疗的全过程中，需要尊重患者的生活习惯和目标所需，不能仅依据健康教练对疾病的认知而强加措施于患者。共享决策可有效提高血液透析患者的希望水平以及自我护理能力，减少并发症的发生率，提高生活质量[16]。

1.2.2 倡导健康理念为目标导向 社会经济的发展，使人们对健康的需求逐渐提高，教练支持理念逐步进入大众的视野。教练支持在慢性病患者治疗中是有效的，生理结果、行为结果、心理结果和社会结果都得到了显著改善[17]。相关研究表明[18]，我国慢性肾脏疾病的患者占总人口数的10%～14%，多数患者选择血液透析治疗，其中有部分CKD患者由于自身文化程度、家庭背景等方面的差异，不了解疾病的相关知识和血液透析治疗的重要性，且生理机能出现逐渐衰弱的迹象，出现更多并发症等不良临床结局，造成患者对健康教练的不信任，因此，血液透析患者对治疗的配合程度、依从性与不确定感之间存在必然的联系[19]，患者对疾病的认知状况和对健康所做出的行为会影响疾病的治疗效果，健康教练需要用丰富的储备知识和有效的沟通方式引导患者树立健康理念，并以此为目标导向，减少并发症的发生率，提高生命质量。

1.2.3 长期协作过程 教练支持是动态并需要用长期协作来改变健康行为[20]的方法，通过持续的合作过程，给予患者健康教育知识的同时，教授患者自我管理技能，激发患者自我管理效能，提高患者自我管理能力，最终实现健康行为改变[21]。慢性肾脏病病情迁延无法治愈，通过血液透析只能减少体内毒素的累积，减少对脏器的损害，抑制病情的发展。教练支持干预方案包括6～12个月干预周期[22]，30次及以上的干预频次[23]，具体干预周期、干预频次以及干预时间需要根据血液透析患者疾病病情和机体健康程度而定。

1.2.4 启蒙与赋权 健康教练对血液透析患者既要有启蒙作用也需要赋权于患者，以提高患者对自身疾病的自我管理能力。赋权教育是一种被广泛使用的健康教育模式，是一个赋能授权的过程，其核心在于为个体提供知识、技能与资源，以唤醒其自我潜能，激发并养成自我管理行为[24]，它可激发患者的主动性和责任感，让其积极参与到自身健康管理中[25]。由于维持性血液透析患者对疾病及治疗认知不足、高昂的治疗费用、担心疾病愈后情况的负性心理加重等因素的影响，患者自我管理行为能力普遍较为低下[26-27]。赋权理论健康教育能够提高维持性血液透析患者的疾病及透析相关知识水平，增强自我管理行为能力，对改善患者生活质量有积极的应用价值[25]。

2 健康教练支持在血液透析患者中的应用现状

2.1 健康教练支持的实施者

有研究表明[28]，一名健康教练需要具备以下能力：①以患者为中心与其进行有效的沟通；②展示团队和领导技能，优化医疗服务；③终身学习相关的、基础的并基于循证的知识以提高专业技能；④宽容并尊重来自不同背景的患者；⑤展现专业行为与责任感；⑥运用同理心与患者沟通交流；⑦展示有效治疗的决心，增加患者的自信心；⑧确定发展领域，提高专科性；⑨系统制订流程，协调治疗方案。通常由医疗领域的专业人士来担任健康教练的职务，他们在自己的领域内接受过专业的培训和资格认证，他们的实践会更好的专注于患者的需求。

2.2 健康教练支持的实施路径

健康教练技术包含“COACHING”8个部分[29]，具体为：①接触（contact，C） 。通过面对面、电话、短信等其他社交方式与患者保持密切的接触，及时了解患者健康状况；②观察（observe，O）。健康教练在与患者面谈的过程中，需要观察并分析患者健康状况，确认患者的健康需求；③强化（affirm，A）。健康教练通过多种方式与患者进行交流，对既定的目标进行激励和强化；④澄清（clarify, C）。及时澄清患者的一些错误认知，适当对其进行科学的引导，保证健康目标的有效性；⑤帮助（help , H）在患者有需要的情况下，及时提供个人帮助，并适时利用社会资源；⑥鼓励（inspire，I） 。在协作的过程中，根据患者反馈情况，健康教练需要鼓励患者积极的朝着目标前行；⑦教育（nurture, N） 。健康教练需要具备一定的理论与实践知识，在协作过程中，积极对患者进行健康教育；⑧引导（guide，G）。与患者共同制订切实可行的目标，引导患者朝着目标努力。

2.3 健康教练支持对我国血液透析患者的应用

维持性血液透析、肾移植等肾脏替代方式是终末期肾脏疾病患者延长生命周期的主要方式，但由于医疗资源有限、医疗费用昂贵和术后排斥反应不易克服等原因仅极少数患者符合肾移植标准，故大部分终末期肾脏疾病患者主要依靠血液透析治疗[30]。有关研究表明[13]，健康指导可以有效提高血液透析患者的自我管理能力、生活质量和自我效能。健康教练支持对提高血液透析患者的自我照护能力方面有显著效果，患者在饮食调节和液体限制方面也有行为改善，有助于改善肾功能[31]。因此，对于血液透析患者，早期给予教练支持，让患者有着确切的目标，并在实施过程中给予患者一定支持，鼓励其积极完成，维持良好的肾功能，提高患者的生活质量。

3 健康教练支持的提升策略

3.1 健康教练自我提升

有研究表明[32]，健康教练缺乏基础培训的能力可能会严重影响接受健康教练支持患者的康复效果。健康教练积极进行疾病相关知识的培训，提升自我能力，为患者提供目标导向，并帮助患者适应医疗保健系统、鼓励以及提供连续性支持，其中自我能力又涵盖了提供疾病相关信息、教授关于疾病的技能、促进健康行为、传授解决问题的技能、改善慢性病带来的情绪波动、定期随访并鼓励患者积极参与到自我护理中去这七个部分[33]。

3.2 加强与患者之间的沟通

近年来，我国的医患关系越发紧张护患矛盾十分突出，患者向医务人员施暴的恶性事件在全国各地频繁发生，构成医患关系紧张的成因很复杂，从患者角度来说，患者对医疗服务的期望值过高，并且其法律意识、自我保护意识不断增强；从医务人员角度来看，第一，医务人员心理失衡，因其所从事的职业具有特殊性且风险高，责任和压力巨大，然而收入水平相对较低；第二，少数人员因自身能力不足、服务态度较差且道德水平低，导致患者对医务人员不信任；第三，在诊疗的过程当中，医务人员只是注重操作，没有做到人文关怀，无意中把患者“物化”。因此，在医患沟通的过程中，患者需要对医务人员的工作保持一个支持的态度，双方相互包容，巧妙的利用奖励，共同营造良好的医患氛围。

3.3 鼓励患者参与医疗保健

随着我国经济的飞速发展，医疗条件的改善，人类的平均寿命也在不断延长的同时，社会也越来越重视人类的生活质量与生命质量。但慢性病带来高额医疗费用的同时，也损耗患者劳动能力，已成为威胁人类生命健康的主要疾病之一。鉴于当前慢性肾脏病的流行趋势，迫切需要实现慢性肾脏病管理的系统化和智能化，积极探索适合我国国情的慢性肾脏病网络化智能管理具有重大意义。教练支持与远程医疗相结合是为患者提供医疗保健的有效解决方案[34]。通过流程化的管理程序实现患者的流程化管理[35]，加之远程保健医疗平台提供多种与患者沟通的通讯方式，提高患者的治疗依从性，这样的方式不仅具有便捷性，也能够明显提高健康教练的工作效率，进而提高患者治疗效果[36]。

3.4 给予情感支持

健康教练支持是一种基于激励方法的教育策略[37]，很多慢性病患者由于长期遭受疾病困扰，产生焦虑、抑郁等心理问题，从而导致疾病迁延不愈，甚至慢慢加重[38]。相关研究显示[39]，慢性病患者表现出最多的是焦虑和抑郁情况，严重影响患者治疗疾病的依从性。相关研究表明[40-43]，70%的血液透析患者伴有烦躁、焦虑和抑郁等负性心理，导致患者机体抵抗力降低，出现心率加快、血压升高等症状，而给予心理护理干预对提升长期血液透析患者的生活质量有显著作用。因此，针对于血液透析患者需要应用一定的心理护理给予其支持，减少患者的抑郁和焦虑等心理问题，增加其信心并提高依从性，从而提高生存质量。

3.5 持续性服务

终末期肾脏疾病患者肾功能呈现不可逆性的衰退，需要依靠血液透析等肾脏替代治疗维持正常生命活动[44-45]，但血液透析对小分子毒素的清除效果较好，对中、大分子的清除效果不佳[46]，且随着透析时间的延长，在实施过程中机体代谢障碍、营养物质消耗、并发症频发、感染等问题逐渐增多[47]。因此，健康教练支持是一个需要健康教练长期服务于患者的过程，直至患者学会并有效提升自我管理能力，改善患者相关临床症状，延长其生命周期。

4 小结与展望

健康教练支持自出现以来，已经在国外广泛应用于疾病的管理，并已证明健康教练支持在改善患者生理学指标和心理状态方面都产生了有益于患者健康行为的改变。目前，健康教练支持在我国应用于心脏病[48]、糖尿病[49]、高血压[50]和脑卒中[51]等部分慢性病领域，仍处于初步阶段，尚未开展广泛的实验研究，干预流程也主要参照国外研究。此外，健康教练支持考虑到患者的动机，以人为本，帮助患者健康生活方式的转变和解决慢性病风险因素，受益于慢性病患者，然而，健康教练支持缺乏被广泛熟知并接纳的系统，不容易对其完全信任，培训如何转化为由专职人员构成的单位为基础统一服务的常规临床实践一直在探索之中[52]。健康教练支持在我国暂未发现应用于血液透析患者，在国家现有的政策支持以及慢性病管理的技术下，还需扩大研究规模，并将其规范化和系统化，更好的应用于临床实践，改善患者健康状况，提高患者生活质量。