四问 医保基金为何成『唐僧肉』？

医保基金本是职工群众的 “救命钱”，可在不法医疗机构眼中，那就是鲜美的“唐僧肉”。他们为了吃到“唐僧肉”，各种见不得光的手段都用上了。

对于公众来说，医保基金违规使用和医疗腐败交织在一起已经不算什么新鲜事儿了。其中，震惊全国的同济医院骗保案至今还让人记忆犹新。

2022 年4 月20日，国家医保局 对外发布消息称，根据举报线索，联合国家卫健委、市场监管总局对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查 时 发 现，2017 年1 月至2020 年9 月期间，医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334 万元。最终，同济医院被罚5924 万元。

同年1 月27 日，北京市医疗保障局对北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，做出了1.42 亿元天价罚款的处罚决定，创下了北京市单个医院骗保处罚的历史纪录。

根据中国判决文书网不完全统计，2018-2022 年，移交司法机关的骗保案件达614 件，涉案总金额达8.9 亿元，其中涉及医疗机构的252 件，约占总案件数的40%，而涉案金额高达7 亿多元，约占总涉案金额的80%。

“虚假住院”“医保药品倒卖”等不法行为，多年来屡禁不止。仅2022 年一年，全国各地医保部门就通过智能监管系统拒付和追回医保资金38.5 亿元。

今年8 月，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合开展2023 年医保基金飞行检查。

此次飞行检查涉及定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构，检查重点包括对医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。明确通过医保大数据，对2022 年医保结算费用西药、中成药、中药饮片、耗材排名前30 的重点药品耗材进行重点检查，对其他异常增长的药品、耗材等，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

运用医保大数据，医药机构用药、收费情况一目了然，销售排名靠前的药品及耗材可能存在的药价虚高、过度医疗、回扣等行为均可能露出蛛丝马迹。

为了斩断伸向医保基金的“黑手”，今年5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出，要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

《意见》强调，要加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

锐 评

打击欺诈骗保行为，就要从根上抓起，如何切断医疗机构或定点药店等利用套取医保基金的动机是关键。医疗机构或药店若不配合，就不会让不法分子有机可乘，骗保发生的情况会明显减少，但一些医疗机构或药店往往受利益驱动，有主动意愿去配合。

——国务院发展研究中心研究员冯文猛