基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理论运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究

何思锦 ，陈小霞 ，陈奇刚 ，赵 荣 ，刘 朵 ，廖映迪 ，李黛颖 ，顾力华

（1）昆明市中医医院 康复科，云南 昆明 650500;2）云南省康复医学会，云南 昆明 650500）

国内外有关研究表明，脑卒中后吞咽困难患者的占比为37.7%～68.9%[1]。脑卒中后吞咽困难可导致患者死亡率升高[2]、生活依赖程度增加[3]、住院时间延长[4]、出院可能性降低以及改变患者饮食习惯或永久依赖管饲[5]等。因此，脑卒中后吞咽困难的治疗显得尤为重要，其治疗效果的提高有助于提升经济和社会效益。

“中枢-外周-中枢”理论是近年来提出的一种闭环康复理论[6]，该理论认为“中枢刺激”与“外周刺激”共同干预可以形成一个闭环式神经环路调控，进而促进相应神经系统恢复[7]。随着研究的深入越来越多的学者认为针刺可以发挥神经调控作用[8]。受“中枢-外周-中枢”理论的启发，本临床试验运用具有中枢神经调控作用的头针[9]结合可以调控外周神经的吞咽治疗仪[10]治疗脑卒中后吞咽困难取得初步疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经昆明市中医医院伦理委员会批准开展此项研究（伦理批号：[2023]伦审字（20）号）。纳入该院康复科治疗的脑卒中后吞咽困难患者，从2020年9 月至2023 年2 月，共60 例，随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。

1.1.1 纳入标准（1）根据《急性缺血性卒中早期管理指南：AHA/ASA（2019）》[11]及《自发性脑出血患者管理指南：AHA/ASA（2022）》[12]进行脑梗死及脑出血的诊断；（2）符合《卒中后吞咽困难的诊断与治疗指南：ESO/ESSD（2021）》[13]中关于吞咽困难的评估标准；（3）年龄在30～85 岁之间；（4）发病时长为14 d 至12 个月；（5）能配合完成相关评估及诊疗者。

1.1.2 排除标准（1）脑外伤史、恶性肿瘤史、精神疾病史；（2）认知功能障碍，不能配合诊疗者；（3）带有心脏起搏器者；（4）颅骨缺损者；（5）治疗区域带有金属部件的植入器件；（6）治疗区域皮肤受损者。

1.1.3 剔除标准（1）依从性差，与研究方案严重相悖的；（2）突发病情不稳定，或出现严重不良事件。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法治疗组与对照组均给予脑血管二级预防和吞咽功能康复训练：（1）对照组：接受Vocastim Master 吞咽治疗仪治疗。让患者取坐位，治疗前将患者颈项部的物品全部取下，对其颈项部皮肤进行脱脂处理。将电极片正极置于第7 颈椎棘突，负极置于环状软骨与颌下之间，用系带固定，以患者最舒适的状态为佳，然后开机，选择低频刺激模式（t/r），将时间（t）设置为480 ms，将休息时间（r）设置为3 s。电流大小以能够引起患者吞咽动作又能耐受为佳，并设定治疗时长为20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周。（2）治疗组：接受头针联合吞咽治疗仪治疗。头针施针：患者取坐位，采用规格为0.25×25 mm 的一次性无菌针灸针，取患侧半球的顶颞前斜线（头部经外奇穴前神聪穴至颞部胆经悬厘穴之间的连线）及顶颞后斜线（督脉百会穴与颞部胆经曲鬓穴之间的连线）的下2/5 段进行施针。与头皮呈30°夹角进针，当手指下方感觉阻力减小，局部有酸胀感，即针尖穿透帽状腱膜，停止进针，然后采用小幅度顺时针快速捻转的手法，连续捻转1 min，留针20 min 。留针的同时使用吞咽治疗仪进行治疗。治疗时长为20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周，见图1。

图1 治疗示意图Fig.1 The schematic diagram of treatment

1.2.2 吞咽功能评价（1）标准吞咽评定量表（SSA）[14]：第1 部分共7 项：针对患者吞咽状况进行检查。如7 个指标中有1 个指标异常，即认为患者有吞咽困难；若7 项指标无异常，分第2、3 部分进行。第2、3 部分为饮水试验：主要检查患者每次吞咽水的过程是否出现异常。第2部分为分别吞咽水5 mL×3 次，第3 部分为吞咽水60 mL×1 次。该量表分值为18～46 分，分值越低则吞咽功能越好。（2）吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）[15]：该量表由 11 个维度，44 个条目，5 个等级构成。由患者自行评定。（3）留置胃管的患者中胃管拔除例数。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较选用χ2检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料对比

治疗组和对照组患者的年龄、性别、病程长短无统计学意义（P＞ 0.05），提示2 组患者的基线特征基本相同，具有可比性，见表1。

表1 患者基本资料对比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

表1 患者基本资料对比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

2.2 治疗前后SSA 评分对比

治疗前2 组患者的SSA 评分结果无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，2 组患者SAA 分值较治疗前均下降（P＜ 0.01）；经过治疗，治疗组的SSA分值小于对照组（P＜ 0.05），见表2。

表2 治疗前后SSA 评分对比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

表2 治疗前后SSA 评分对比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.05。

2.3 治疗前后SWAL-QOL 评分比较

治疗前2 组患者的SWAL-QOL 评分结果无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，2 组患者SWALQOL 分值较治疗前升高（P＜ 0.01）；经过治疗，治疗组的SWAL-QOL 分值大于对照组（P＜ 0.01），见表3。

表3 治疗前后SWAL-QOL 评分对比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

表3 治疗前后SWAL-QOL 评分对比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.01。

2.4 治疗前后留置胃管的情况比较

治疗前2 组患者留置胃管的例数无统计学意义（P＞ 0.05）。经过治疗，治疗组拔除胃管14 例，对照组拔除胃管3 例，2 组患者比较有差异，具有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 治疗前后留置胃管的情况比较（n）Tab.4 Comparison of indwelling gastric tube before and after treatment（n）

3 讨论

“中枢-外周-中枢”闭环康复理论最初是被运用于脑卒中后手功能康复[7]。该理论认为，“中枢干预”旨在通过无创或有创的康复手段刺激相关脑功能区，激活功能脑区，提高突触的可塑性，而“外周干预”则通过对局部器官的感觉运动进行训练，其信号反馈至中枢可加强脑功能重塑和神经再控制[6]。这种模式是以大脑和神经通路的可塑性为基础，有效利用中枢干预与外周干预的有机结合，最终作用于大脑的特定功能区，进而强化相关功能的恢复，从而达到“闭合环路”的目的。

在该理论的启发下，团队开始尝试“中枢-外周-中枢”闭环康复理论在吞咽功能障碍领域的运用[16]。本研究首次在“中枢-外周-中枢”闭环康复理论指导下运用头针结合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难患者，患者的吞咽功能和生活质量得到有效改善。本研究尝试运用头针进行“中枢干预”，吞咽治疗仪对局部吞咽肌肉进行“外周干预”，构建“中枢-外周-中枢”信息反馈“环路模式”治疗吞咽困难。中医认为脑卒中后吞咽困难属“中风”范畴。“头为诸阳之会”，手足三阳经及督脉均上行于头，手足三阴经亦通过经别与头相连，针刺头部的穴位具有“近治作用”的特点，可升发阳气，调节全身五脏六腑经气[17]。现代医学研究发现针刺头部特定区域来治疗脑卒中后吞咽困难是基于大脑皮层功能定位学说[18]，即针刺头皮特定区域，大脑皮质所对应的功能区会产生相应的反应。本研究选取了顶颞前斜线（头部经外奇穴前神聪穴至颞部胆经悬厘穴之间的连线）及顶颞后斜线（督脉百会穴与颞部胆经曲鬓穴之间的连线）的下2/5 段作为头针治疗靶点。该靶点对应大脑皮质躯体运动区和感觉区的吞咽功能器官（舌、咽喉）。初级运动皮质吞咽中枢与吞咽运动的执行有关，初级感觉皮质吞咽中枢涉及口咽感觉加工[19]。近年研究发现，针对患侧或健侧半球的吞咽相关初级感觉运动皮质区，采用非侵入式神经调控技术（经颅直流电刺激[20]、经颅磁刺激[21]等），可有效改善脑卒中后吞咽困难。越来越多的学者将头针视为一种神经调控技术[8]，研究表明头针能刺激相应的大脑皮质，提高脑卒中后患者脑组织中微血管密度，加快脑组织中血液循环，促进吞咽功能的恢复[22]，还能刺激局部的脑神经，释放神经冲动，增强神经反射，协调吞咽肌肉的运动[23]，可见头针作为“中枢干预”或有利于促使吞咽运动、感觉功能的恢复，重塑吞咽反射通路。此外，吞咽治疗仪系利用低频脉冲电刺激作用于局部肌肉，可诱发患者吞咽动作，锻炼强化吞咽肌群，同时电信号以及动作信号可上行传入上运动神经元[24]，激活初级感觉运动皮质吞咽中枢[19]，外周的刺激不断反馈于中枢，形成“中枢-外周-中枢”闭环模式，或可促进吞咽中枢神经系统的重塑。目前有大量研究表明[25]传统的吞咽困难治疗与创新的治疗方法相结合可能会增加吞咽功能恢复的几率，并且有荟萃分析证据表明，针灸与康复治疗相结合可有效改善中风后吞咽困难[26]，与本研究不谋而合，但其内在机理还值得深入探究。