神经内镜手术治疗脑室出血铸型的疗效分析

龚 益，杨文魁，刘 林，翟冬煜

（云南省第三人民医院 神经外科，云南 昆明 650200）

脑室出血铸形是神经外科常见危急重症，将导致患者严重的不良预后。目前国内普遍采用传统的颅骨钻孔脑室穿刺，颅内压监测外引流手术，血肿引流效果欠佳，同时长时间脑室内置管及拔管困难导致术后诸多并发症。随着神经内镜技术的发展及成熟，神经内镜已广泛用于神经外科各个手术领域。神经内镜手术在脑室出血铸形治疗中的应用，极大提高该疾病的治愈率，降低术后并发症发生率，改善患者预后。云南省第三人民医院神经外科自2017 年7 月至2019 年7 月采用神经内镜辅助下小骨窗技术治疗脑室出血铸型，对比传统脑室穿刺外引流术，疗效显著，术后并发症发生率低，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准:有高血压病史，无头外伤病史，经头颅CT 证实出血位于脑实质内破入脑室系统，或位于脑室系统内，伴脑室铸型，伴或不伴有急性脑积水，发病24 h 内。排除标准：排除动脉瘤破裂出血，肿瘤卒中，梗死后出血等，排除长期服用抗凝药物患者。本研究经云南省第三人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意。

1.2 临床资料

随机选取2017 年7 月至2019 年7 月云南省第三人民医院神经外科收治的高血压脑出血破入脑室，或脑室系统出血伴铸型患者60 例。分为经神经内镜脑室内血肿清除合并颅内压监测外引流手术组（内镜+引流组），单纯颅内压监测外引流手术组（引流组），每组30 例。内镜+引流组男性患者15 例，女性15 例，年龄50～65 岁，平均（56.1±7.2）岁，血肿量约56～70 mL，平均（56.2±8.3）mL，格拉斯评分（GCS）4～11 分，平 均（6.7±5.2）分，发病距手术时长5～17 h，平均（5.7±2.1）h。引流组男性患者16 例，女性14 例，年龄51～63 岁，平均（56.4±9.8）岁，血肿量56～75 mL，平均（57.1±9.3）mL，格拉斯评分（GCS）4～12 分，平均（6.2±4.9）分，发病距手术时长3～10 h，平均（6.1±1.7）h。2 组病例临床资料比较无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 经神经内镜脑室内血肿清除合并颅内压监测外引流手术患者取仰卧位，以冠状缝前2 cm，中线旁开2.5 cm 为中心点，设计手术切口为弧形切口，长约8 cm（图1A）。全层切开头皮，钻取骨孔一枚后，铣刀铣开颅骨，形成大小约3 cm×3 cm 小骨窗。悬吊硬脑膜后切开硬膜（图1B）。平行于矢状面，以双侧内耳道假想连线方向为穿刺方向，置入直径8 mm 长度6 cm 透明工作鞘，置入深度为5 cm。神经内镜（0°镜或30°）辅助下清除血肿（图1C）。血肿清除后，脑室内予以37℃生理盐水反复冲洗至冲洗液澄清，神经内镜直视下置入颅内压监测外引流管，穿刺通道彻底止血，骨瓣还纳，常规关颅。

图1 经神经内镜脑室内血肿清除。Fig.1 Intraventricular hematoma was removed by neuroendoscopy

1.3.2 颅骨钻孔颅内压监测外引流手术患者取仰卧位，设计冠状缝前2 cm，中线旁开2.5 cm 直切口，长约5 cm。全层切开头皮，钻取骨孔一枚后，纵行切开硬脑膜，平行于矢状面，以双侧内耳道假想连线方向为穿刺方向，置入颅内压监测外引流管，置入深度为5 cm，常规关颅。

1.4 疗效评价

比较2 组病例血肿清除率、手术时间、术中失血量、引流管留置时间、住院天数、术后一周GCS 评分。通过以下公式计算血肿清除率：（术前血肿量-术后血肿量 ）/术前血肿量×100%。

1.5 统计学处理

使用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料经Hartley 检验进行方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较行独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

内镜+引流组血肿清除率明显高于引流组[（98.4±1.1）% 比（50.1±5.4）%，P＜ 0.05]，内镜+引流组手术时间较引流组延长，[（51.1±6.5）min比（39.7±8.4）min]，P＜ 0.05]，内镜+引流组术中出血量较引流组无明显差异[（35.1±5.5）mL 比（31.1±4.4）mL，P＞ 0.05]，内镜+引流组术后引流管留置时间较引流组明显缩短[（2.5±1.3）d 比（7.1±2.3）d，P＜ 0.01]，内镜+引流组患者住院天数较传 统引流 组明显缩短[（7.5±2.1）d 比（14.2±1.3）d，P＜ 0.01]，内镜+引流组患者术后一周GCS 评分明显高于引流组[（12.1±1.5）比（9.2±1.4），P＜ 0.01]，见表1。

表1 2 组患者疗效指标比较（）Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups（）

表1 2 组患者疗效指标比较（）Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups（）

*P ＜ 0.05。

3 讨论

脑实质出血破入脑室或自发性脑室出血导致脑室内铸型，是神经外科常见危急重症，约占自发性脑出血的20%～60%[1]，血肿铸型后引起急性梗阻性脑积水，导致严重颅内压升高，脑疝形成，具有较高的致死致残率[2]。其次，血肿积聚于脑室及蛛网膜下腔，导致脑血管痉挛，引起脑组织缺血缺氧，脑肿胀加重[3]。再次，铸型血肿降解过程中释放大量有害物质，对脑组织造成进一步继发性损伤，严重影响患者预后[4]。因此，快速，高效地的清除脑室内铸型血肿，可以有效的改善脑脊液循环，降低颅内压，缓解脑血管痉挛，挽救患者生命，同时是阻止继发性病理损害的关键，有效改善疾病预后[5]。

既往脑室出血铸型的手术方式多为侧脑室钻孔外引流术，虽然操作简单，能快速缓解颅内高压，改善脑积水症状。但传统侧脑室钻孔外引流术血肿清除率较低，术后引流管留置时间较长，并发颅内感染风险巨大[6]。同时造成患者病程迁延，长期卧床相关并发症发生率高。因脑室内积血引流缓慢，后期常导致交通性脑积水发生[7]，需再次行脑室腹腔分流术，大大增加患者负担，降低疾病预后。探讨新手术方式的运用，对提高脑室出血铸型疗效及降低术后并发症，改善预后是非常必要的。

神经内镜手术治疗脑室出血铸型较传统侧脑室钻孔外引流术具有诸多优势。神经内镜进入脑室后，可以获得宽阔清楚的视野，能充分直视脑室内血肿形态及分布，对脑室内铸型凝血块清除彻底，显著提高血肿清除率[8]。同时对活动性出血点，可进行精确彻底的电凝止血，降低术后再发出血概率。彻底的血肿清除，有效改善脑脊液循环，防止急性脑积水的发生，缩短术后引流管留置时间，大大降低术后颅内感染的发生率，缩短患者病程。同时有效预防血肿溶解产物对脑组织的继发性损害，提高远期神经功能恢复，降低行脑室腹腔分流手术概率[9-10]。

本研究结果显示，内镜+引流组血肿清除率远优于引流组，术后一周GCS 评分远高于引流组，同时住院时间明显缩短，表明神经内镜手术在治疗脑室出血铸型具有显著优势。术中失血量较引流组无明显差异，表明内镜手术并不会对患者在手术过程中造成更大的打击从而引起术后并发症发生率的增加。再次，较短的引流管留置时间，大大降低术后感染风险，能保证患者较快恢复，尽早进入到神经康复阶段，大大改善患者预后，提高患者远期疗效。虽然内镜+引流组手术时间较引流组延长，但相对延长的手术时间居于患者可耐受的麻醉时长范围，并不会影响患者预后。

随着神经内镜技术的发展及神经内镜的广泛使用，神经内镜治疗脑室出血铸型必将在脑室系统出血外科手术中发挥越来越重要的作用，并将被越来越多的神经外科医生所接受。