ABO疑难血型的原因及鉴定方法分析

侯晓禹

（辽宁省健康产业集团抚矿总医院输血科，辽宁 抚顺 113008）

血型鉴定是保障用血安全的重要方法，目前临床常用的鉴定方式主要为ABO及RhD血型鉴定系统。在临床工作中，可能干扰血型鉴定结果的因素较多，导致鉴定结果与实际不一致，最终影响临床输血疗效[1]。对于这些血型鉴定结果存在异常的患者，临床输血用血治疗存在较大困惑，为了进一步厘清ABO血型鉴定出现疑难血型的诱因及分析进一步鉴定方法，现将我院近年来收治出现ABO血型正反定型不一致的110例血液标本进行研究，整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2020年6月至2022年12月出现血型正反定型不符血液标本110例，其中男48例，女62例，年龄0～77岁。

1.2 试剂 ABO血型鉴定所需红细胞悬液、筛选细胞均选择长春博讯生物有效公司生产试剂；抗-A、抗-B、谱细胞、抗-AB、抗-H、抗-A1、抗人球蛋白等试剂则由上海血液生物医药有限公司提供。微柱凝胶卡、医用离心机、37 ℃孵育器及相关配套试剂等由亚美公司生产。

1.3 方法 对血型鉴定出现正反型不符的标本执行三步分析。首先，重新思考鉴定流程和细节，查找可能出现的人为误差或操作纰漏。再次按标准操作流程采集血样，检查试剂及配套耗材，对患者血样进行ABO血型鉴定复检，以降低人为操作误差引发结果出现异常情况。其次，参照指南及常见出现异常的5大类29种诱因进行一一筛查，对每项可能引发结果异常的因素进行逐一分析和鉴别。最后，逐条分析筛查不可能引发结果异常的理由，针对诱因针对性设置试验一一鉴定排除，所有操作流程和步骤依据临床输血技术规范指导意见进行[2]。

2 结果

输血用血前应用三步分析法对存在正反定型不一致疑难血型进行分析鉴定，结果发现110例疑难血型中，存在人为操作误差的有18例（16.36%）；因患者基础病及用药治疗影响的标本有92例（83.64%）。人为因素中，人员技术问题占比27.78%、未按规程操作占比22.22%、标本污染占比22.22%、标本标签错误占比11.11%、离心机问题占比11.11%、试剂过期占比5.56%。92份因疾病本身或治疗因素中，抗原因素28例，占比30.43%；抗体因素64例，占比67.57%。见表1、2。

表1 18份因人为因素导致ABO正反定型不一致的原因分类

表2 92份因疾病本身或治疗因素导致ABO 正反定型不一致的原因分类

3 讨论

20世纪初，奥地利著名医学家、生理学家卡尔·兰德斯坦纳（Karl Landsteiner）首先发现红细胞上的ABO血型，人类开始了解复杂的红细胞血型系统，并逐渐揭开了血型的奥秘。1940年，Landsteiner等再次发现Rh血型，迄今已确认36个红细胞血型系统，如ABO、Rh、Lewis、MNS、Ii、P1PK、Kell、Kidd、Duffy、Diego等[3]。上述血型鉴定系统由国际输血协会对其进行规范化整理并分类、命名[4]。在众多人类红细胞血型系统中，ABO和Rh血型是最为重要的血型系统，与临床输血治疗关系密切，因此准确鉴定人类红细胞血型对临床实施精准输血治疗和避免/预防溶血性输血反应（hemolytic transfusion reaction，HTR），以及降低新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）的发病率具有非常重要的意义[5]。在已经归类的血型系统中没有疑难血型这一名词的定义和概念，从现有的文献及书籍中也很难查找到关于疑难血型的相关名词解释，因为目前疑难血型主要被认为是一种临床常见的现象，而并不是实际血型中的任何一种类型。1份血液标本是否会被判定为疑难血型与许多因素相关，除标本自身以外，还与所在检测机构设备、操作人员技术及经验等密切相关。如以ABOA亚型血清标本为例，一些基层医疗机构可能因其正反型不符且找不出明确诱因而判断其为疑难血型，但如果检测机构有血液中心血型参比实验室则就不会存在这一问题。在对血液标本进行鉴定时，标本可能受各种因素影响而使结果较难确定，临床把这种血型标本判定为疑难血型现象[6-7]。

输血用血前应用三步分析法对存在正反定型不一致疑难血型进行分析鉴定，结果发现110例ABO正反定型不一致标本中，人为因素造成的有18例（16.36%）；由于疾病本身或治疗因素造成的有92例（83.64%）。在人为因素中，人员技术问题占比27.78%、未按规程操作占比22.22%、标本污染占比22.22%、标本标签错误占比11.11%、离心机问题占比11.11%、试剂过期占比5.56%。由此可见，在临床输血工作中，有一些疑难血型的出现与操作人员人为因素存在很大关联性，显而易见，临床工作中，血库工作人员要提高自身责任心，降低人为失误，提高自身业务能力，积极参与岗前教育培训活动，工作中严格依规范执行，在试验时认真检验，把握好质控，对所得结果进行核对，保障试验结果准确无误。

92份因疾病本身或治疗因素中，抗原因素28例，占比30.43%；抗体因素64例，占比67.57%。因抗原因素引发的血型鉴定困难，主要原因是抗原数量不够或活性减弱。新生儿因身体各项功能都还在发育之中，有许多抗原系统还没有发育完全，一些抗原位点数量只有成人1/4～1/2，因此抗原相对较弱。健康成人存在抗原减弱的主要原因是亚型，而有基础病的患者出现抗原减弱多与原发病有关[8]。以血液病为例，目前急性白血病等相关血液系统疾病存在抗原减弱的观点已经被多次证实，血液系统影响抗原减弱的发生机制现如今还没有形成共识，考虑与抗原生成抑制、病毒致癌基因干扰、糖基转移酶活性降低等相关。存在严重贫血的患者其体内外周静脉血中网织红细胞会相对增加，会发现有核红细胞，而这将影响正定反应让其与实际相比有所减弱。如发现血清中抗原出现减弱或数量不足，可对标本进行抗原抗体增加试验，吸收放散试验，部分分泌型患者还应该对其唾液进行检测，去观察患者唾液中是否有A物质、B物质及H物质，以证实其抗原的存在，并对患者进一步追踪检测以便于进一步确定[9]。存在ABO亚型的患者应根据具体亚型类别，分别给予试验进行证实。如血清标本中存在红细胞自身凝集情况，患者体内多存在高效价冷凝素，应使用温生理盐水对标本进行洗涤或者使用巯基试剂以清除标本内的红细胞凝集，以进一步完善检测。

抗体出现减弱可见于正常人群，如高龄或24 d～6个月婴幼儿，或者一些基础病患者如血液病、恶性淋巴瘤、免疫系统疾病、丙种球蛋白严重缺乏等，也有可能是患者正在接受某些特殊疗法，如应用免疫抑制剂、血浆置换、大量补液等。出现额外抗体的主要包括以下情况：意外抗体、ABO不同型骨髓、造血干细胞移植、过客淋巴细胞综合征及试剂红细胞非特异性反应、血浆蛋白异常等。部分多发骨髓瘤或真性红细胞增多症患者出现缗钱状凝集时，可使用0.9%氯化钠注射液进行置换以清除干扰。出现自身免疫相关的溶血时，正定红细胞可用37 ℃的生理盐水进行洗涤，反定可以自身红细胞在4 ℃吸收自身抗体后完善相关检测[10]。

影响ABO血型判定的主要因素包括以方面：①生理因素。a.年龄。高龄患者存在ABO抗原或抗体减弱、6个月及以下婴儿，有ABO抗原或者抗体发育不完善等因素引发ABO血型鉴定存在误差[11]。b.ABO亚型。各种A、B亚型均可能存在抗原减弱引发正定型结果受影响，或者标本中存在不规则抗体反定型。c.冷凝集素。冷凝素在健康人群中也存在，不过大多都是在低于4 ℃才会有生物活性，因此对ABO血型坚定结果不会产生影响，不过当冷凝集素效价出现升高或者处于室温以上时就会导致标本中的红细胞出现致敏反应，可能会影响ABO定型的结果，出现对标本ABO反定型干扰[12]。d.个体特异性。人体具有明显的差异化，有少部分人血清中存在较多的可溶于ABO血型的物质，这将对ABO正定型红细胞的凝集造成影响，会使结果弱于实际指标。②实验技术因素。a.血清标本出现差错。如将备检者血清与其他被检者混淆，红细胞和血清来自于2位受检者，出现试验结果与标本编号对不上。b.在输液邻近血管采集的血样。如采集血液时被采集者正在输液治疗，所采集的血样可能受药物影响，同时被所输液体进行稀释后，也可能对ABO血型鉴定造成影响。c.采样时未按规范进行。如用凝血块洗红细胞检验血型时，可能有凝集程度不一的红细胞混在其中；用血浆作为标本去行ABO反定型检验时，在操作过程中可能出现纤维蛋白洗出凝集试剂红细胞。d.所用试剂治疗不合格或者检验过程中人为误差没有添加试剂，在操作期间应注意先加血清再加红细胞，避免出现漏加试剂情况。e.未按流程进行操作。被检红细胞没有洗涤，非特异性黏附血浆蛋白，或者悬浮液浓度过高或过低。f.对试验结果观察不认真，出现溶血反应被判定为阴性，尤其是忽略了细胞扣减小，弱凝集或混合凝集被漏查[13]。③临床治疗的影响。a.持续补液治疗。在短时间内接受持续补液治疗后，患者ABO抗体浓度会相对稀释，最终影响ABO反定型结果。b.经静脉接受高分子药物治疗。以甘露醇、右旋糖苷等药物为例，这种高分子药物会造成红细胞形态改变为钱串状，最终影响血型结果认定。c.检验前有过异型红细胞或血浆输入治疗史者。前者可能导致正定型出现mf，后者则可能对ABO反定型造成影响[14]。d.近期曾接受过血浆置换治疗者，可能对ABO反定型结果造成影响。e.近期有过基因造血干细胞移植治疗者。这将导致ABO或RhD出现一度嵌合体。④疾病影响。a.急慢性白血病或影响造血的恶性血液病等会对ABO及RhD抗原表达造成影响，且多是抗原变弱[15]。b.肝硬化、肝炎、肝癌、结核感染等会对人体代谢造成较大影响，会对血浆内白球蛋白比值造成影响，对ABO反定型结果也会形成干扰[16]。c.真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等。前者会导致血清内红细胞出现病理性钱串样改变，对血型检测结果造成影响，后者患者血清中会存在M蛋白，对ABO反定型结果也造成影响。d.自身抗体。自身免疫系统疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，这类患者血清中存在病理性抗体，会对血型鉴定结果造成干扰[17]。e.患者为妊娠期女性或有输血病史者，体内会存在一定含量的不规则IgM抗体，其对ABO反定型结果有较大干扰。f.感染。革兰阴性致病菌会对引起类B、全凝集反应；此外，一些病毒引发的感染也会造成高凝集现象，对ABO正反定型均可能造成影响。g.患者近期有大量失血病史。这类患者外周血网织红细胞会明显增加，并存在较多有核红细胞，年轻红细胞血型抗原强度同成熟红细胞相比要明显更弱[19]。

当发现标本ABO血型正反定型不一致时，并非一定要得到正反定型结果一致的结论，不论是什么类型或因素引发的，首先要做的一定是分析引发这种不一致情况的原因是什么，应该对标本出现这种异常疑难结果做出合理的解释，然后再有依据的对血型进行最终判定。针对疑难标本ABO血型鉴定相关问题，作者经查阅资料并结合自身临床工作经验提出以下解决措施[20]：①首先接诊患者要认真全面，尤其仔细询问患者既往病史、理化检查结果、诊断及治疗情况，是否有输血史等。如患者既往多次经输血治疗，则应注意除外患者体内存在较多不规则抗体可能，并据此予以处置。②如患者有免疫相关疾病或合并细菌或病毒感染时，应将血清及红细胞标本放置在37 ℃孵育器中15 min后常规进行离心处理。③目前针对血型反定型检测多使用混合细胞，除ABO以外还有许多其他种类的抗原混合其中，如标本中夹杂了不规则抗体，则会与标本内O细胞发生凝集反应，因此会对反定型结果造成影响。对于上述标本应给予红细胞吸收放散试验，使用无对应抗原的血液作为输血治疗。④标本内血型相关抗体或抗原存在减弱情况，可将其放置在22 ℃下，再常规进行离心处理；或者进行红细胞吸收放散试验。如发现标本存在单纯性的抗体减弱情况时，可在反定型期间酌情增加反应时间或者增加血清量。⑤为进一步提高检验结果准确性，有条件的情况下可从分子生物学角度完善相关检验项目。临床输血治疗时建议交叉配血前再次复查血型，应在ABO正反型均符合的情况下再进行临床用血，提高安全性。

综上所述，去除人为误差因素引发血型鉴定不符情况，认真查问病史，合理应用吸收放散，唾液型物质以及自凝红细胞处理等检验技术对疑难血型问题的解决具有重要意义。在“ABO疑难血型三部分析法”指导下，我科室顺利解决遇到的110例疑难血型的鉴定。笔者认为ABO疑难血型三步分析可行性高，步骤清晰，可重复及操作性强，值得输血及检验相关从业人员推广并使用，能够完美的发现疑难血型问题并找到合理的解决措施，为疑难血型的临床鉴定做出巨大贡献。