全膝关节置换术后引流管的不同管理方式在膝骨关节炎中的应用效果比较

符东亮 黄媛霞

新乡医学院第一附属医院关节与创伤外科，河南新乡 453000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种导致膝关节疼痛和功能障碍的关节炎，人们认为它是一种涉及骨间软骨破坏、骨质增生和关节内炎症的复杂疾病[1-3]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种用于替换膝关节的负重表面，以减轻疼痛和改善膝关节功能的常见外科手术，也是治疗终末期KOA的唯一终点治疗方法[4-5]。然而，作为一种创伤较大的骨科手术，TKA 的出血量较大，且大多手术术中使用止血带，所以出血通常发生在术后[6]。为了避免术后切口内形成血肿常常选择术中放置引流管，但关于TKA术中放置引流管对早期临床疗效的研究目前较少。因此，本研究比较了TKA 术后引流管的不同管理方式在KOA 中的疗效对比，探究一种出血少、预后良好的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年10 月至2022 年6 月新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）关节与创伤外科收治的96 例KOA 患者为研究对象，其中男26 例，女70例；年龄47～84 岁，平均（65.45±8.32）岁。纳入标准：①符合《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》[7]中骨性关节炎的临床诊断；②首次单侧置换。排除标准：①双侧同时置换或膝关节翻修手术；②膝关节严重畸形；③术前检查有下肢血管或颈部血管血栓形成；④患者及家属医从性差而不能配合试验过程及不能完成术后康复方案；⑤既往有相关凝血功能障碍性疾病。

根据随机数字表法将患者分为三组，各32 例。A组男9 例，女23 例；年龄47～84 岁，平均（65.78±10.04）岁；体重指数19.05～34.63 kg/m2，平均（26.49±3.85）kg/m2。B 组男8 例，女24 例；年龄47～79 岁，平均（66.75±7.42）岁；体重指数18.73～33.30 kg/m2，平均（25.89±3.67）kg/m2。C 组男9 例，女23 例；年龄50～77岁，平均（63.81±7.18）岁；体重指数20.57～35.75 kg/m2，平均（25.92±3.52）kg/m2。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（2020074）。

1.2 治疗方法

所有患者行相同TKA 手术方案，术后24 h 拔出引流管，观察并监测引流量，均采用量筒测量法。A 组在TKA 术中不放置引流管。B 组在TKA 术中关闭切口前，在膝关节外侧放置一根引流管，早期夹闭2 h 后持续引流。C 组在TKA 术中同样放置引流管，每2 h中间断夹闭110 min，开放10 min，直至6 h 后持续开放。

1.3 观察指标

①记录术前、术后1d 的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞压积（hematocrit，HCT）。②记录术前、术后3 d视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。VAS 总分值10 分，＜3 分为轻度疼痛；3～7 分为中度疼痛；＞7 分为重度疼痛。得分越高疼痛越高[8]。③记录术前周径及术后3 d 周径；周径指测量患侧髌上10 cm 的肢体周径。④记录术后1 d 引流量，术后3 d总失血量；总失血量采用Gross 方程计算[9]，血容量采用Nadler 方程计算[10]。总失血量=患者血容量×（术前HCT-术后HCT）/ 平均HCT；血容量=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。⑤记录术前、术后1、3、7 d 膝关节活动度（range of motion，ROM）。⑥记录术后出现皮下瘀斑、膝关节肿胀发生率、输血率及引流管口细菌培养情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用方差分析，进一步两两比较采用多重比较；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。不同时间点的测量采用重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前、术后Hb、HCT 比较

术前，三组Hb、HCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，三组Hb、HCT 均低于术前，且B 组低于A 组及C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组术前、术后Hb、HCT 比较（±s）

表1 三组术前、术后Hb、HCT 比较（±s）

注 与A 组术后比较，aP＜0.01；与C 组术后比较，bP＜0.01。Hb：血红蛋白；HCT：红细胞压积。

2.2 三组术前、术后VAS 评分、患肢周经比较

术前，三组VAS 评分、患肢周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，三组VAS 评分低于术前，患肢周径长于术前，且B 组和C 组VAS 评分低于A组，患肢周径短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组术前、术后VAS 评分、患肢周径比较（±s）

表2 三组术前、术后VAS 评分、患肢周径比较（±s）

注与A 组术后比较，aP＜0.01。VAS：视觉模拟评分法。

2.3 三组术后引流量、总失血量比较

C 组术后引流量少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术后总失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组术后引流量及总失血量比较（ml）

2.4 三组不同时间ROM 比较

整体分析发现：组间、时间及交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：三组各时间点ROM 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：B 组和C 组术后1、3 d ROM 大于A 组同期，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组不同时间ROM 比较（°，±s）

表4 三组不同时间ROM 比较（°，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 d 比较，bP＜0.05；与本组术后3 d 比较，cP＜0.05；与A 组同期比较，dP＜0.05。ROM：膝关节活动度。

2.5 三组术后并发症发生率比较

A 组术后皮下瘀斑及膝关节肿胀发生率高于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术后输血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

在KOA 中软骨组织会受到侵蚀，重度KOA 可导致膝关节肿胀、畸形、疼痛、僵硬、功能障碍等，并可能导致患者膝关节功能的严重丧失[11-13]。TKA 作为治疗重度KOA 的最终治疗选择，可以显著减轻疼痛和改善膝关节功能。而膝关节内解剖复杂，血管丰富，术中又需要大量截骨，虽术中有止血带应用，但术后大量隐性失血存在于关节间隙内，不仅形成血肿，引起关节胀痛、活动受限，而且会引起贫血[14-15]。据报道TKA术中留置引流管，这可能会降低血肿的发生率和伤口周围组织的张力，缓解疼痛，加速伤口愈合[16]。但引流管的管理方式暂无统一共识，并且放置引流管在TKA中的作用是有争议的，有学者认为使用引流管可以有效地减少血肿的形成，但不可避免地增加出血，因为消除了封闭环境高压产生的止血效果（即填塞效应）[17-18]，放置引流管还可能是感染的潜在危险因素，如引流管逆行感染[19]。也有学者认为不放置引流管或简单持续夹闭引流管会增加关节内压力，不利于淋巴及静脉回流，加重淤血，反而增加了隐性失血量[20]。因此，寻找一种既合理又能有效减少术后出血及并发症的引流管管理方式已成为当代骨科重要任务。

已有大量研究显示，TKA 术后放置引流管并不会增加术后出血量，并且能够有效减少膝关节肿胀及疼痛，取得了良好的临床效果[21-25]。本研究结果显示，三组术后总失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组、C 组术后VAS 评分、患肢周径、皮下瘀斑及膝关节肿胀发生率均低于A 组，且术后第1、3 天ROM 高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术后放置引流管可以有效减少术后疼痛、皮下瘀斑及关节肿胀，提高术后关节活动度及早期临床疗效。也有研究表明，37%的失血发生在术后2 h，55%发生在术后4 h，78%发生在术后6 h[26-27]，所以TKA 术后早期夹闭引流管是有效减少失血量的方法之一。本研究结果显示，B 组术后Hb、HCT 低于A 组及C 组，且C 组术后引流量少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示过早开放引流管可能会增加术后Hb、HCT 及引流量的丢失；C 组与B 组比较，C 组术后引流量更少，并且不会增加术后早期Hb、HCT 的丢失，无明显不良反应，提示C 组在TKA 术后的早期疗效上优于B 组。也有大量研究通过数据对比分析[28-29]，认为TKA 术中放置引流管与术后感染并无显著影响。

综上所述，TKA 术后引流管间断夹闭6 h 后持续开放，可提高早期关节活动度，减少引流量、疼痛及并发症。