解构与重塑：中国健康老龄化服务体系的探讨

李 航，刘慧君

（西安交通大学 公共政策与管理学院，西安， 710049）

一、引 言

20世纪70年代，随着全球人口预期寿命的普遍增加和疾病结构的转变，人口老龄化对老年健康服务产生了深远影响。慢性病在此之后逐渐成为老年人死亡的主要原因[1]，所引致出的疾病和失能问题不仅缩短老年人的健康寿命，还对各国社会治理造成了系统性的冲击。人口老龄化引发的社会问题主要聚焦在老年人的健康服务问题[2-9]。因此，解决好老年健康问题成了当前各国医疗卫生和社会服务领域的当务之急。

为应对人口老龄化对老年健康服务的挑战，成功老龄化、积极老龄化、健康老龄化等战略相继被提出，成为理论层面积极应对人口老龄化的纲领。自80年代起，成功老龄化开始主张重塑公共卫生格局，重视预防保健和疾病管理，尽可能降低老年人的慢性病的致病概率[10][11]。在发病后，尽可能延缓慢性病发病时间，将疾病控制在生命历程的末期[1]。随后，世界各国的医疗卫生体系开始关注慢性病的前期干预，形成了以CCM和ICCC模型为代表的基层医疗卫生制度[12][13]，实现了从理论到实践的飞跃。

在某种意义上，成功老龄化并不成功，其机械地将老年人健康和解决疾病问题画上了等号。Fries（1980）认为，将老年人的疾病压缩至生命历程末期，可以形成一个类似于直角的生存率（在生命历程的末期因病去世）[1]。然而现实却是，成功的慢性病管控可能会减少发病，但持续的虚弱和老化仍会造成严重的失能问题，老年人会在这一状态下存续很久。不仅如此，随着深度老龄化时代的到来，新的问题也接踵而至。系统性的虚弱、睡眠障碍、步态异常等老年综合征深刻地影响着老年人的生活质量。此时，以疾病为中心的医疗卫生体系对失能和老年综合征的关注十分有限。全世界都需要一套理论拓展老年健康的内涵、更新健康的定义、实现健康服务的整合以及对生命历程各个阶段老年人需求的满足。健康老龄化由此应运而生。

2015年，健康老龄化成为世界卫生组织应对人口老龄化问题新的行动战略。秉承新的健康理念，兼顾了对公平性和适应性的考虑，健康老龄化被视为应对人口老龄化成本最低、效益最好的手段，既体现人类社会应对人口老龄化的一般规律，也符合中国国情①此说法来自于国家卫健委答记者问原话。信息来源：2021年12月9日，国务院新闻办公室举行新闻发布会，介绍《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》有关情况。。虽然健康老龄化已有完备的理论，但是其对实践的指导十分有限，原因在于从理论到实践还存在实现路径与机制的空白与断裂。在实践中，WHO（2015）粗略地规划了公共卫生和环境举措两种途径[14]。然而问题是：这些公共卫生和环境举措究竟该如何落实？具体由哪些主体来落实？这方面信息的缺失使健康老龄化理论难以落地，成为理论和实践衔接中最大的断点。

针对这个问题，目前尚未有研究对健康老龄化服务体系的界定与构建进行系统探讨。本文将基于健康老龄化理论与中国老年健康服务实践的阐释与解构，构建中国健康老龄化服务体系。从参与主体、功能定位及服务三方面擘画出该体系应有的样貌，并结合生命历程视角解析功能和服务的实现机制与动态转化。

二、从理论到行动：健康老龄化服务体系的初步构建

健康老龄化的初衷是增加老年人的健康寿命，增加按自主意识活动的能力[14][15]。为实现该目标，世界卫生组织重新定义了健康老龄化，认为健康老龄化是发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程。其中，功能发挥指按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素，它是由内在能力和相关环境特征以及两者之间的相互作用构成。内在能力是指个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合；环境包括组成个体生活背景的所有外界因素，包括来自家庭、社区和广大社会的影响。

对于老年健康领域，健康老龄化的贡献在于：突破了疾病导向的定义藩篱，扩展了老年健康的范围，不再以疾病视角判断健康与否，转而以能力的视角衡量老年健康。如内在能力的引入摒弃了以疾病导向的负面健康清单思维，更加综合、连续地评价老年人的健康与能力水平，与环境性支持的互动中进一步显现出老年人隐藏的健康和人力资本价值。功能发挥的过程既包含了对老年综合征等新健康问题的重视，也囊括了老年人对社会参与的诉求。

健康老龄化更新了老年健康的目标，因而对应的服务供给也应该以实现老年人的健康寿命为目标。Beard等（2016）认为，健康老龄化的实现需要公共卫生举措和环境举措共同发力，其中公共卫生举措的主要实施主体就是健康老龄化服务体系，包括了卫生服务和长期照护两部分服务内容[15]。卫生服务干预老年人的生理和心理健康，长期照护则在满足老年人基本生活需求的同时会提供更多能力建设的支持。二者通过提升老年人的内在能力，再与其他环境性支持共同作用以实现功能发挥（图1）。如此，健康老龄化服务体系在老年人的生命历程中主要的作用就是通过公共卫生和其他社会服务举措，实现老年人内在能力的发展轨迹趋于最佳的平稳状态，为功能发挥提供坚实的能力基础。为实现服务体系的这一目标，世界卫生组织倡导各成员国对现有健康服务资源进行整合，以应对老年人日益增长的多元健康需求[14]。

图1 WHO （2015）健康老龄化实现举措

健康老龄化服务体系的构建需要至少整合两方面的服务资源。一是公共卫生资源的内部整合，主要措施为形成以老年人为中心的全科管理[16]。全科管理更有利于医护人员摒弃疾病导向的健康观，从内在能力的角度评价老年人的生理、心理和社会健康水平，为老年人内在能力的维护和发展提供综合全面的干预和信息，将更有利于多种慢性病的共同治疗和识别个体健康的风险点。

二是公共卫生资源与其他社会资源的外部整合。世界卫生组织在健康老龄化行动中重点阐述了长期照护服务对于老年人内在能力和功能发挥的重要作用。其报告认为，长期照护的目标应从原有的基本生活照料转向实现功能发挥的最大化，确保严重失能的老年人仍然能够按自己想法行动[14]。长期照护的服务应该既包括对老年人基本生活需求的满足，也包括对能力建设的支持。另外，健康老龄化行动中对长期照护体系的构建更侧重于社区层面，以覆盖绝大多数老年人的健康需求。通过卫生系统和长期照护体系在服务内容上显著重叠，共同形成“医疗+社会服务”的健康老龄化服务体系[13][17]。

三、从剪影到具象：我国健康老龄化服务体系的解析

世界卫生组织倡导的健康老龄化服务体系具有示范作用，其卫生系统和长期照护体系是以发达国家为蓝本，以社区服务为基础。我国也提出要建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护在内的综合、连续的老年健康服务体系。但现阶段，我国的老年健康服务体系仍然被动依托于医疗和公共卫生服务，对老年人的主动健康干预十分有限，与世界卫生组织倡导的健康老龄化服务体系尚有一定的差距。具体表现在以下四个方面：

第一，我国的老年健康服务体系在设计上仍然以疾病为中心，以专科化为基础，这可能从根本上就偏离了增强功能发挥的目标。当前，公立医院和基本公共卫生服务均是以疾病为中心的专科化运营模式，且大多数资源都集中在医疗机构。该模式导致了“重治疗，轻预防”的干预现状，使得大多数老年人在病发后才可能获得医疗卫生机构的服务。不仅如此，整个干预过程是被动的，缺乏对老年人健康的积极管理[16]。因此，老年健康服务体系对绝大多数老年人的支持都是短暂的、片面的且不连续的。

第二，老年健康服务的外部整合不足，特别是相关社会服务未能跟上老年健康服务需求的发展。长期照护体系应该在健康老龄化行动中扮演重要的作用，通过内在能力的维护和发展以奠定提高老年人功能发挥的生理基础。然而，我国长期照护体系的发展起步晚，底子薄，有效供给长期不足，特别是与医疗和公共卫生的结合中尤其短缺[18]。许多老年人虽然在医疗机构获得了治疗，但恢复过程却鲜有服务支持[19]。有限的恢复力可能使得内在能力的轨迹难以回到最优状态，缺乏对内在能力的支持同样可能导致新的疾病[14]。

第三，老年健康服务在空间分布上的不均等。微观层面，我国的公立医疗资源主要布置在街道和乡镇一级，没有像发达国家一样深入社区，深入老年人的聚居场所。健康服务和老年人之间的距离或引致出深层次的服务可及性问题，降低老年人接受服务的频次以及连续性。宏观层面，省域间资源配置的不均严重制约健康服务效能的提升[20]。健康服务资源在空间分布上的不平等（区域及城乡不平等），也直接影响老年人对健康服务的可及性[18]。

第四，家庭在健康服务中的主体缺位。家庭是老年人养老的基础单位，也是老年人最主要的生活场所。累积优势/劣势理论的观点认为，老年人大多数的疾病都是源于家庭内部的不良生活习惯，通过时间的累积逐步发展成为急性疾病[21][22]。同时，作为距离老年人最近的场所，家庭的环境性支持在老年人功能发挥上也具有重要影响[23-25]。然而当前老年健康服务中，家庭却被排除在整个体系之外，家庭与医疗卫生机构、社区机构之间的联系也未得到足够的重视，从而放弃了干预老年人健康最主要的场所。

为了构建中国的健康老龄化服务体系，适应未来老龄化社会的发展趋势，应对老年人对健康服务的广泛需求，同时兼顾效率、公平性以及可行性。我国的健康老龄化服务体系构建中需要对多个方面内容加以关注，包括健康观念的转变、主体功能定位和服务内容的调整以及兼顾现有我国医疗卫生服务体系。本文主要探讨健康老龄化服务体系构建中主体功能定位和服务内容的调整，将从家庭、医疗卫生机构以及社区三个主体视角阐述在老龄化时代服务机构功能的发展方向和服务的内容。这三个主体之间各自都有不同的功能，在协调和整合后共同向老年人提供服务。其中，功能是参与主体所承担的工作在整个体系中的作用或定位。服务是作为供给方，对老年人需求的回应。我国健康老龄化服务体系与世界卫生组织在目标上是一致的，所有的服务目的都是维护老年人的健康，所有主体功能的出发点和落脚点都是维护或发展内在能力和功能发挥。不同的主体在功能和服务上有交叠之处，目的是通过主体功能的补位实现整个体系的综合性和连续性。总的来看，我国的健康老龄化服务体系的主体功能定位及相关服务可以由图2所示。

图2 基于我国国情的健康老龄化服务体系

（一）家庭

家庭在物理和心理距离上与老年人最为接近，并深刻影响老年人健康。根据连续论的观点，老年人更倾向于延续其年轻时期的思维方式和生活习惯，以保持其内外部连续的一致[26][27]。在生命历程的早期，老年人倾向在家生活。家庭环境也参与并决定了老年人的生活习惯，通过健康行为深远地影响着内在能力和功能发挥。另外，我国传统文化相当重视对“孝悌”的观念，以宗法和血脉为核心的传统家庭模式具有大部分的照护功能。因而我国的健康老龄化服务体系中，不论是健康干预还是养老服务方面，家庭扮演着举足轻重的角色。本文将老年人从家庭中剥离置于需求端，而家庭则和其他主体一起位于供给端。主要有两点原因：一是为了加强家庭与其他服务主体之间的联系，形成网络化的供给格局[28]；二是将老年人作为服务的中心，才能更好地满足老年人的需求[14]。

随着我国社会人口的转型，家庭的功能也在逐渐受到冲击。20世纪90年代以后，我国的生育率开始下降，致使家庭结构逐步走向核心化。同期，由于改革开放等原因，沿海发达地区吸引大批内陆劳动力外出务工，人口流动导致原有的家庭功能更加难以为继。随着家庭规模的缩小，部分服务也被社区替代。在此过程中便形成了家庭－老年人－社区三方的委托代理，家庭从照护服务的直接供给者转变为协助者和监督者，通过赋权和提供信息支持的方式支持社区服务，在此过程中对服务进行监督和评价。因此，家庭在健康老龄化服务体系中的主要功能定位为监督照护[29]，监督对外，目的是确保其他主体对老年人的服务质量；照护对内，家庭成员之间会利用距离之便向老年人提供简单的照护。

健康老龄化理论对家庭的讨论更多地聚焦于就地养老的意义[14][25][26]，对家庭在服务体系中的功能定位与服务内容并没有具体阐述。我国学者认为，养老服务的内容包括经济支持、日常照料、精神慰藉和医疗护理四大部分，一般家庭只能占据前三项，即经济支持、日常照料、精神慰藉[32-35]。在健康老龄化服务体系中，所有的服务都应该指向老年人的内在能力和功能发挥，家庭服务内容需要在原有基础上作出调整。第一，剔除与内在能力联系不深的经济支持。虽然已经有很多学者论述过社会经济水平与健康的高度相关性[3][4][31]，但是并没有文献能够证明经济支持可以直接作用于老年人的内在能力，更多的情况是社会经济水平通过影响健康相关的行为、特征、疾病和内稳态来影响内在能力[37-41]。第二，增加与老年健康联系紧密的保健护理。家庭具有监督照护的功能，较近的物理距离和完全信息是家庭在履行照护职责时的两项优势，这两项优势奠定了家庭提供保健护理的基础。在老年人居家生活中，家庭应该具备相关的健康素养和一定技术能力帮助老年人保持身心健康[42][44]，及时提供可在家庭开展的基础护理与卫生保健。出于技术原因，传统的家庭很难独自支撑起医疗保健服务，但在健康老龄化服务体系中，医疗卫生机构可以向家庭提供必要的技术支持，弥补家庭在保健护理方面的缺失。

如表1所示，我国健康老龄化服务体系中家庭的服务内容应包含日常照料、精神慰藉、保健护理三部分内容。日常照料主要满足老年人的基本生活需求，有证据表明日常生活习惯对于老年人内在能力有较大影响，饮食结构，体育锻炼，抽烟等健康行为都会影响老年人的内在能力[45-48]；精神慰藉主要满足老年人的心理需求，目的是增进心理福祉，因为精神慰藉对于改善老年人的心理状况，降低抑郁情绪，提高精神卫生水平作用很大[49][50]；保健护理主要满足老年人的健康管理需求与保障康复护理的后期延续性，对内在能力具有日常保健的作用[51]，对功能发挥具有环境性支持的效果[14]。同时，保健护理服务可以成为健康老龄化服务中的纽带，联结其他服务主体，实现整个体系在服务上的协同与联动。

表1 健康老龄化服务体系中家庭功能定位和服务内容简表

（二）医疗卫生机构

健康作为一种社会建构，在不同的时期所具有的含义也有所不同[52]。随着现代医学对流行病和细菌的研究，健康和疾病被深度绑定。在20世纪后的绝大多数定义中，健康至少都需要生理上是没有疾病的[6][53]，由此便形成了以疾病为中心的医疗卫生服务体系。时至今日，健康老龄化的定义将健康扩展至功能发挥，对疾病的关注仍然有其积极意义，有效的疾病干预措施会阻断内在能力轨迹的急速下滑趋势，这对于稳定功能发挥是至关重要的先决条件。因此，世界卫生组织对卫生系统的功能寄予厚望，以期通过服务的整合实现健康老龄化行动的目标。

在人口老龄化问题日趋严重的今天，以疾病为中心的医疗卫生机构暴露了一系列矛盾。首先，医疗专科化与老年人共病问题存在矛盾。20世纪70年代起，疾病结构发生了变化，慢性病在死亡率上逐渐取代急性病，造成了普遍的共病问题。由于医疗领域的专业分工，对共病难以形成综合性的干预，实质上降低了老年人医疗卫生服务的可及性。其次，医疗卫生技术与老年综合征存在矛盾。高龄老年人最大的健康风险并非来自于慢性病，而是以系统性虚弱、睡眠障碍、步态异常等为代表的老年综合征。医疗卫生技术在该领域的干预效果相当有限[16][54]。为了适应老龄化社会的医疗需求，促进内在能力和功能发挥，医疗卫生机构应实现从以疾病为中心向以老年人为中心的理念转变[15][17][55]。

世界卫生组织认为，构建以老年人为中心的综合保健计划能实现从生命历程视角的健康干预[14]，相当于由原先对内在能力发展轨迹的某个点的关注变为对整个发展轨迹的关注。然而，老年人并不是时刻都需要临床服务，医疗卫生技术应该从疾病治疗的技术转变为支持老年人内在能力的技术。技术的正外部性会使得老年人在生命历程的每个阶段都受到支持，有助于放缓内在能力轨迹的下滑斜率，使老年人保有更为长久的健康寿命。从这个角度来看，健康老龄化服务体系中医疗机构的功能定位应该是技术支持，除去向老年人直接提供医疗卫生服务外，也向其他主体提供相关的技术支持，实现对不同群体、不同居住场所老年人内在能力的干预。

在此功能定位基础上实现医疗卫生机构的中心转变需要内外两个方向的整合。对内整合是由WHO （2015）所倡导的临床服务的整合[14]，是健康老龄化服务体系中医疗卫生机构转型的关键，目的是将支离破碎的专科服务加以融合，使之形成可以应对慢性病和老年综合征问题的手段[56]。具体的措施包括：建立专门的老年科室、组建跨学科的医疗团队、加强公共卫生和医疗服务的紧密联系等[13][46][49]。2021年我国出台《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，明确指出要发展老年医疗服务，该服务替代了之前政策文件中的疾病诊治服务。老年医疗是临床服务整合的结果之一，也是以老年人为中心模式的具现。

对外整合是医疗与其他社会服务的整合。医疗卫生技术对失能问题治疗效果甚微，但可引入环境性支持弥补内在能力的缺失，实现既定的功能发挥。Woo等（2017）从生命历程视角将老年人的内在能力划分为多个阶段，生命历程的前半段由医疗卫生部门主导，社会部门辅助，实现对老年人慢性病和急性病的诊治；生命历程的后半段由社会部门主导，医疗卫生部门辅助，实现对虚弱状态以及失能的干预[17]。“医疗+社会”模式逐渐成为健康老龄化体系中医疗卫生机构的基础模式[17][57]。整合医疗与其他社会服务的目的是增加医疗服务和社会服务的衔接性，使之成为可以应对失能问题的有效手段。具体的措施包括：加强医院与护理者之间的协作，开发创新性的护理模式等[16]。对外整合中，医疗与护理服务的整合是典型的代表，整合的医疗护理服务可以形成连续的疾病预防、治疗和护理的服务链，通过阶梯式护理提升健康老龄化服务体系的协同性。

基于我国政策规划和实际情况，本文认为，在健康老龄化服务体系中，医疗卫生机构的服务内容与老年健康支撑体系基本趋同。如表2所示，应该包括：健康教育、预防保健、老年医疗、康复护理、安宁疗护。健康教育、预防保健等前端干预侧重于公共卫生，有针对性地提升老年人健康素养，减少不良行为，并通过筛查诊断和疾病管理等措施控制内在能力下滑趋势。前端干预主要供给机构应该包括各类基层医疗卫生机构和综合医院。基层医疗卫生机构有临近老年人的区位优势，可以通过家庭医生等方式为家庭和社区提供必要的技术支持，在医疗机构之外实现对老年人健康需求的精准干预。老年医疗是整合的临床服务，同样由基层医疗卫生机构和综合医院提供服务，目的是向老年人提供综合可及的医疗服务。康复护理、安宁疗护等后端干预兼具对内在能力和功能发挥的维护，具有康复治疗和环境性支持的作用，主要供给机构应该包括各类康复医院和中医医院。中医疗法具有中国特色，在应对老年综合征等问题方面效果显著，可以实现对内在能力下滑轨迹的扭转。在老年人生命的最后时刻，后端干预也能因地制宜地为老年人提供必要的医疗措施，最大化生命末期的尊严与幸福感。

表2 健康老龄化服务体系中医疗卫生机构功能定位和服务内容简表

（三）社区

在健康老龄化服务体系中，社区的参与是对家庭的补足。家庭作为服务主体存在两个问题：第一，一般家庭缺乏对老年人护理的能力支持，老年人在家庭中内在能力的恢复相当有限。原因在于不是所有家庭都具备保健护理相关的知识和技能，同时护理服务常常也需要占据其他家庭成员大量时间[14]。第二，家庭规模在不断缩小，老年人独居的比例正在不断提高。在一些欧洲国家，65岁及以上的老年女性中有40%以上独立生活。因此家庭护理对老年人的支持难以持续，需要其他主体对家庭功能和服务予以补足。从某种意义上社区是除家庭以外最接近老年人的环境，考虑到成本距离等因素，由社区承担护理服务是大势所趋。

在健康老龄化服务体系中，社区的参与也是对医疗卫生机构的补足。从生命历程的视角支持老年人的内在能力就必须实现“医疗+社会”的整合模式，“社会”服务具体是以社区形式体现的[46][49][52][53]。社区对医疗卫生机构服务补足的原因在于：第一，相比于医疗机构，社区对老年人失能问题的干预成本更低。由社区护工替代医院的护士可以节约大量护理成本，并提供与之相差无几的服务。第二，社区服务提升老年人对医疗资源的可及性，从而实现对公平性的促进。目前，大多数的老年人都生活在社区中[60]，并且这些老年人存在着与健康相关的问题以及未满足的临床需求[61]。实际上，早在二十多年前已经有学者提出将医疗服务和社区服务相结合的CCM模型和ICCC模型[12][13]，我国的基本公共卫生建设也是沿此脉络推进展开。健康老龄化服务体系中，社区将实现对家庭和医疗卫生机构的补足，承担更多服务。

如表3所列，服务补充是健康老龄化服务体系中社区的功能定位。社区与家庭之间的联系是补充家庭中的日常照料和保健护理服务，与医疗卫生机构之间的联系是补充部分康复护理。从这方面来看，社区服务是对家庭服务和医疗卫生机构服务的进一步延伸。社区之所以可以对家庭和医疗卫生机构的服务进行补充是因为更低的服务替代成本。社区集约化、专业化地提供长期照护服务可以降低平均人工成本，实现对家庭和医疗卫生服务的补充。

基于服务补充的功能定位，社区提供的服务可以包含两部分内容，长期照护和康复护理。这里的长期照护是由Beard等（2016）重新定义后的一种正式照护：不仅满足老年人的基本需求，还应该最大化老年人的内在能力、保证其功能发挥、尊严和福祉的一种照护措施[15]。其中能力建设更倾向于老年人的行动能力、认知能力、人际交往能力及贡献社区的能力建设。第二部分是康复护理服务。护理服务在家庭、医疗卫生机构中都已出现了多次，护理服务在健康老龄化服务体系中看似是饱和的、重叠的。实际上，不同主体的护理服务在侧重上略有不同，家庭的保健护理倾向于通过健康行为达到维护内在能力的目的；医疗卫生机构的护理服务倾向于病后的康复治疗，一般面向急危重症；社区的康复护理一定程度上是对接了家庭和医疗卫生机构的护理服务，既包括康复治疗，也包括了日常保健的作用。

结合我国实际情况，长期照护和康复护理服务可以由社区、村镇等基层组织供给，也可以由敬老院等专业机构供给。不论哪种形式，不论服务场所在哪，服务的目的都是维护和发展老年人的内在能力和功能发挥。因此服务机构不能自成一派，把长期照护等同于养老服务，把康复护理等同于医疗服务。由于服务补充的功能性质，社区仍需要保持同家庭和医疗卫生机构的紧密联系，发挥健康老龄化服务体系的合力，满足老年人个性化的健康需求，保证老年人在生命历程中连续的服务支持。

四、从静态到动态：生命历程视角下功能和服务的转化与实现机制

健康老龄化服务体系目标在老年人生命历程中是动态变化的。对功能发挥和内在能力的关注贯穿了老年人的整个生命历程，是健康老龄化服务体系中所有功能定位和服务设计的出发点和落脚点，不过在不同的阶段，健康老龄化服务体系对功能发挥与内在能力维护的侧重有所不同。在生命历程的早期，老年人具有较好的抵抗力和复原力[14]，对内在能力维护的边际价值更高，因此该阶段健康老龄化服务体系主要的目的是预防内在能力轨迹的快速下滑。即便是老年人的内在能力因病有所下降，服务体系也会通过老年医疗和康复护理等服务尽可能恢复其内在能力。而在生命历程的晚期，内在能力的下滑原因更多地来自于细胞损伤累积带来的老化[62]，此时内在能力维护的边际价值显然不如对功能发挥的促进，因此健康老龄化服务体系的侧重将转向功能发挥。随生命历程动态变化的体系目标呈现出良好的适应性，同时也增加了体系运营的复杂程度。动态目标让老年人的功能发挥轨迹更加平稳，能降低健康老龄化服务体系的运营成本。但另一方面，动态变化的目标也对服务提出了更高的要求，服务的综合性、连续性以及协调性成为整个体系面临的新问题。

（一）功能和服务的阶段性转化

为了响应健康老龄化对老年人生命历程的关注，本文构建了动态的健康老龄化服务体系模型，可以跟踪老年人内在能力和功能发挥的变动，通过转换服务主体和服务内容的方式更好地满足老年人的需求。在图3中，最上方的实线代表老年人生命历程的方向，同时也是功能发挥的轨迹。如果这条线下滑则代表老年人的功能发挥受到限制。健康老龄化追求的目标之一就是尽可能实现这条实线平稳，为简化此处以直线代表。在实线之下的虚线代表老年人内在能力的轨迹。根据老化和疾病理论，老年人的身体状况与年龄之间存在高度相关性[62][63]，这条虚线长期保持着下降的趋势。健康老龄化的目标是实现老年人内在能力和功能发挥的最大化，维持平稳的内在能力轨迹、适时提供环境性支持保证功能发挥是所有服务的出发点和落脚点。为了更好地展现，本文截取了老年人生命历程中三个代表性的阶段，分别是内在能力强的阶段、内在能力急速下滑的阶段以及内在能力受损的阶段。这三个阶段大体上对应了老年阶段的早期、中期和末期。通过阶段性的供需互动分析，可以更深入地理解体系的动态特征。

图3 健康老龄化服务体系服务功能实现

在老年的早期阶段，老年人的内在能力普遍较强，直观来看就是功能发挥的实线和内在能力的虚线紧密贴合（图4-1）。这一阶段老年人具有和中年时期类似的生理、心理基础和恢复力，维护内在能力的边际收益更高。因而该阶段老年人的普遍健康需求是继续保持良好的内在能力。为满足老年人的健康需求，健康老龄化服务体系应提供一揽子以疾病预防和能力建设为要旨的服务，如保健护理、健康教育以及侧重于能力建设的长期照护。这一揽子服务以健康的生活习惯为抓手，最大程度降低老年人的致病风险[11]。同时通过能力建设保持甚至是提升老年人的人际交往能力和学习决策能力，巩固老年人社会参与的健康基础。在服务供给端，此时家庭是老年人的主要居住和服务提供场所，家庭理应成为供给端牵头的主体。医疗机构向家庭提供技术支持，社区对家庭的服务进行补充，二者合力通过家庭实现。主体功能的联结和补充实现了整合的服务供给，最终干预老年人内在能力的发展进程。

图4-1 内在能力强时的服务功能实现

内在能力强的阶段是生命历程稍早些时候的常态，不过在此之后老年人可能会经历一个内在能力急速下滑的阶段。这一阶段的显著特征是老年人的身体状况因病日渐愈下，在图4-2表示为内在能力的虚线在短时间内急速下降，与功能发挥的实线形成缺口。如果外在的环境性支持不能填补这一缺口，老年人的功能发挥轨迹将和内在能力虚线一同下降。此时，老年人的普遍健康需求是控制内在能力的急速下滑趋势，尽可能恢复原有内在能力。为适应健康需求的变动，健康老龄化服务体系的重点也会从预防和能力建设转向疾病诊治和康复治疗。以老年人为中心的临床整合将在这一阶段发挥巨大作用，全科团队可以根据老年人身体状况制定治疗策略，有效干预共病和老年综合征问题；康复治疗将通过营养摄入和针对性训练恢复老年人内在能力和功能发挥。由于整个服务体系的重心发生了变化，供给端牵头主体也从家庭转为医疗卫生机构。此时参与主体间通过护理服务紧密地联系在了一起，社区和家庭拓展了医疗卫生机构的护理边界，可以更好地满足不同老年人病后的康复护理需求。

图4-2 内在能力急速下滑时的服务功能实现

在生命历程的末期，老年人如秋叶一般慢慢凋零。内在能力的持续累积下滑会造成难以逆转的局面，在图4-3中表现为内在能力的虚线缓慢持续地下降。由于分子层面损伤的累积，新陈代谢逐渐放缓，老年人恢复力大不如前，此时继续维护内在能力的价值被大大削弱。当老年人内在能力受损时，为实现功能发挥完整，需要大量环境性支持弥补缺口。环境性支持中也有主动和被动之分，主动的环境性支持的代表就是照护者的帮助，一些老年人自身难以实现的功能发挥通过照护者代为实现，并且这部分环境性支持可以纳入服务体系之中。健康老龄化服务体系中的重点由此转向对老年人的长期照护，社区成为供给端牵头主体。此时的长期照护不同于内在能力强的阶段，这阶段更倾向于对老年人的生活的日常照料和精神慰藉，帮助老年人解决生活中的困难，关注其心理健康。在生命的最后阶段，医疗卫生机构会和家庭、社区一起向老年人提供其需要的安宁疗护，最大程度地保证人生最后阶段的幸福感和尊严感。

图4-3 内在能力受损时的服务功能实现

（二）服务主体的联结与阶段衔接

健康老龄化服务体系中，家庭、医疗卫生机构和社区均成为老年人健康的责任主体。三个主体之间相互协作的联结条件取决于各自的功能定位。在体系中，所有主体的功能定位均为双向联结，保证老年人在生命历程的不同阶段都能获得三个主体的共同支持。健康老龄化服务体系中家庭的功能定位为监督照护，其中“照护”功能向内，满足老年人对家庭服务的需求。“监督”功能向外，一是主动联系其他主体，辅助老年人获得和使用其他主体的服务；二是对服务内容和质量进行监督，保证老年人的健康权益。监督照护的功能定位在整个体系中具有基础性的作用，家庭对其他服务主体的外在联系也是整个服务体系运转的前提。

健康老龄化服务体系中医疗卫生机构的功能定位为技术支持，这里的技术主要指广义的公共卫生技术和医疗技术。支持方式上，除了对老年人的直接支持以外（如疾病治疗和急性护理），大多数时间的技术支持都是间接的，其支持对象为家庭和社区。对家庭的支持主要是公共卫生的早期干预，以及家庭护理的简单培训；对社区的支持则更为多样，包括医疗资源的直接进驻，以及对社区护理的技术培训，以及医养结合的多种尝试。值得一提的是，对社区及家庭护理的培训有助于增强护理服务的连续性，降低对医疗服务的重度依赖。通过对社区护理和家庭护理的技术支持，可以形成一套“医疗卫生机构－社区－家庭”的“阶梯式护理”模式，护理难度和内容逐步递减，从而兼顾护理的健康收益和服务成本。

健康老龄化服务体系中社区的功能定位为服务补充。补充对象为家庭和医疗卫生机构。对家庭的补充体现在社区服务一定程度可以替代部分家庭服务，增强对老年人就地养老的支持。对医疗卫生机构的补充体现在对非核心医疗服务的替代，缓解医疗卫生资源紧张的现状，增加老年人对相关服务的可及性。

除功能联结主体之外，老年人生命历程中呈现的阶段性同样会使服务的过程复杂化。现实中老年人的内在能力轨迹可能并非简单的线性过程，复杂随机的轨迹变动可能会扰乱服务体系的计划。服务内容总是因老年人生命历程的阶段而变，服务主体的重要次序也会随之改变。如何做好阶段衔接成为体系流畅运行的关键所在。解决阶段衔接需要考虑两方面内容：一是老年人的需求，二是服务主体的比较优势。首先，健康老龄化服务应针对需求，而非服从阶段。虽然通过技术手段已经可以实现对老年人内在能力的实时监测，但健康老龄化行动还是应该坚持遵从老年人自己的意愿，做自己想做的事情并且能力不会受到限制。如此来看，是否服务，如何服务需要根据老年人的需求而定。另外，在供给端方面。主体之间存在比较优势。比较优势的根源来自于服务的效率或是不同主体对健康干预的边际收益。当某种服务更契合需求时，该服务的主体会自动成为牵头主体，其他主体也会依据比较优势提供相应服务，实现供给端的合力。正是因为需求与供给两方面的共同作用，能够实现健康老龄化服务的阶段衔接和动态适应性。

五、结论与讨论

至此，本文结合我国实际情况，通过文献梳理和理论分析构建了我国的健康老龄化服务体系。该体系以老年人个体为对象，以老年人的内在能力和功能发挥为目标，以供需互动为桥梁，旨在向老年人提供安全、可及、高质、高效的服务。服务体系内部的参与主体分别是家庭、医疗卫生机构和社区。各个主体具有不同的功能定位和服务内容，功能间相互联结支持，服务相互补充替代。通过阶梯式护理满足不同老年人的护理需求，最大化服务的综合连续性。同时，主体间的比较优势确立了不同时期服务主体的主次分别，协调各个主体的角色共同满足老年人在不同生命历程阶段的需求，使体系效率最大化。

健康老龄化服务体系将为积极应对人口老龄化对居民健康的冲击奠定基石，本文的边际价值在于以下两点：第一，所构建的健康老龄化服务体系是顶层设计的一部分，是对我国老年健康事业的应然规划，从实践层面提供了实现健康老龄化社会的中国方案。明确主体、功能及服务内容将有助于重塑现有医疗卫生服务体系功能，建立以健康为导向的长期照护体系，突出家庭在老年健康的前沿阵地作用，弥补从理论到实践的断点。第二，廓清健康老龄化服务体系将改变现有的指标体系和分析方法。目前对健康老龄化服务的评价具有针对性和整合性不足的缺陷[64]，评价的目标和指标不聚焦的问题普遍存在，这使得老年健康服务的真实水平难以得见。对健康老龄化服务体系的解析与画像为评价活动指明了对象和方向，使评价聚焦于维护老年人内在能力和功能发挥的效能，提高评价活动的信度。

在理论体系中，健康老龄化服务体系是沟通理论与实践的桥梁，是实现健康老龄化行动的有力抓手之一。服务体系的概念虽然没有被定义，但是服务体系的建构一直是世界卫生组织老龄化工作的重要方向。与世卫组织相比，本文将公共卫生举措和部分环境举措具象化，在原有医疗系统和长期照护体系之外增加了家庭这一主体，使体系的功能得以丰富，使老年健康服务网络得以整合与扩展。健康老龄化体系并不仅是主体之间的深度合作，更是在健康老龄化理论的指导下，对功能和服务予以重塑，实现对老年人内在能力和功能发挥的支持。另外，本文为健康老龄化服务体系的存在和运行寻找到了底层逻辑，凸显了健康老龄化理论的实践价值。

除世界卫生组织外，新加坡、荷兰、中国香港等发达国家和地区也在理论的指导下形成了健康老龄化服务体系的蓝图。由于已经具备良好的医疗资源和长期照护体系，这些国家和地区健康老龄化服务体系的发展是在已有基础上对资源整合，通过局部的优化和调整进一步提高对老年人的服务效用[46,49]。然而，专注于局部优化可能无法实现全局最优，从医疗卫生部门或长期照护体系内部入手的修修补补无法实现健康老龄化服务体系的最优。基于健康老龄化理论，本文解构与重塑的健康老龄化服务体系是顶层设计的一部分，偏向于全局目标视角的理论分析，并结合社会实践回答我国需要怎样的健康老龄化服务体系。因此，本文的健康老龄化服务体系不是对他国经验的直接照搬，而是健康老龄化行动的中国化方案之一，综合考虑了我国医疗卫生资源配置结构、长期照护体系发展现状和老年人的健康需求，兼顾了成本效益两方面的平衡，适用于当前我国人口老龄化和老年健康的现状。