基于认知行为疗法的护理干预对老年胸腔镜肺癌根治术后谵妄及负面情绪的影响

师玉霞,宋静超

(河南省胸科医院 胸外科六病区,河南 郑州 450000)

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一种常见的术后并发症,多发于老年患者,且为术后病死率升高的独立预测因子[1]。对于老年患者而言,POD可增加术后认知功能障碍的风险,甚至有高达70%的患者最终发展成为痴呆[2]。接受胸腔镜肺癌手术的老年患者发生POD不利于预后。心理因素与POD之间存在一定的关系[3]。心理因素如术前焦虑、抑郁和认知功能下降,可能增加患者出现术后谵妄的风险。术前焦虑可能导致神经系统的紊乱,影响大脑的正常功能,从而增加患者出现POD的可能性。此外,抑郁也与POD相关。抑郁症状可能导致患者的认知功能下降,包括注意力集中困难、记忆力减退等。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一种常用的心理治疗方法,旨在帮助人们识别和改变负面思维模式和行为模式,以改善情绪和心理健康[4]。CBT已被广泛应用于多种心理健康问题的治疗,包括焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症、睡眠障碍及饮食调节等[5]。本研究旨在探讨基于CBT的护理干预对老年患者接受胸腔镜肺癌手术后POD和负性情绪的影响,以期为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。选择2021年11月至2022年12月于河南省胸科医院手术室接受胸腔镜肺癌根治术的110例老年患者。纳入标准:年龄65～80岁;体重指数19.0～24.9 kg·m-2。排除标准:既往有疼痛病史、长期服用止痛药或抗精神病药;简易智力状态检查量表[6](mini-mental state examination,MMSE)分数<24分;术前已有POD或痴呆;无法进行口头交流;严重的心脑血管疾病。剔除标准:手术时长>4 h;术后转入重症监护室;术后再次手术。使用计算机将患者按1∶1进行随机化分组,每组55例。准入后,研究助手通过统计自动化网站进行随机分配。不参与研究的病房护士、外科医生、随访研究人员和统计分析人员均对护理干预措施不知情。两组间一般性资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般性资料比较(n=55)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受常规性治疗和护理措施。嘱咐患者及其家属遵医嘱接受日常治疗,劳逸结合,戒烟酒,自我调整情绪,具体如下。(1)术前准备:老年患者的身体状况较差,需要进行全面的身体检查,包括心电图、肺功能检查、血常规、尿常规等,以评估手术风险和制定个性化的治疗方案。(2)术后镇痛:老年患者的术后镇痛需要特别注意,应根据患者的疼痛程度和身体状况选择合适的镇痛方法,避免镇痛药物过度使用导致不良反应。(3)术后护理:老年患者的术后护理需要特别细致,包括呼吸道管理、营养支持、预防感染、避免并发症等方面,以促进患者的康复和恢复。(4)康复训练:老年患者的康复训练需要特别注意,应根据患者的身体状况和手术后恢复情况制定个性化的康复计划,包括呼吸训练、肢体功能锻炼等方面,以促进患者的康复和恢复。

1.2.2研究组

一般性的护理措施同对照组。同时进行基于CBT的护理干预。(1)成立CBT小组,包括手术室护士、外科主管医生、麻醉医生、心理医生和管床护士。(2)进行CBT培训,确保小组成员理解和掌握CBT理论和实践。(3)与患者建立和谐医患关系,通过热情、尊重和真诚的交流重建患者的信心和医患间的信任。(4)鼓励患者倾诉,耐心倾听患者的担忧和焦虑,帮助他们宣泄内心的顾虑。(5)重建认知行为,明确指出患者的错误认知,并由医生和护士进行解释,帮助患者重新建立正确的认知和行为。(6)采用“蝴蝶拥抱法”缓解负性情绪,通过轻拍臂膀和深呼吸来帮助患者进入平静状态[7]。(7)强化干预,通过再次教育和帮助患者建立对错误理念的认知和改正的方法来加强疗效。CBT干预在入院当天至出院前1 d进行,每日2次,每次30 min。

基于CBT的护理干预包括以下步骤。(1)评估:护士首先评估患者的症状、情绪状态和认知过程。这可以通过面谈、观察和使用标准化工具进行。(2)目标设定:根据评估结果,护士与患者一起制定可量化和可实现的目标。这些目标应该是具体、可衡量和与患者的问题相关的。(3)教育:护士向患者提供关于CBT的基本知识和理解,包括认知模型、认知错误和认知重构的概念。这有助于患者理解他们的思维方式如何影响他们的情绪和行为。(4)认知重构:护士与患者一起识别和挑战患者的负面和不合理的思维模式。护士帮助患者发现证据来支持或反驳这些思维模式,并引导他们探索更合理和积极的替代思维。(5)技能训练:护士教授患者一些应对技能,如问题解决、情绪调节和应对压力的方法。这些技能可以帮助患者更好地处理负面情绪和应对挑战。(6)实践和反馈:护士鼓励患者在日常生活中应用他们学到的技能和策略,并提供反馈和支持。这有助于患者巩固新的认知和行为模式。(7)定期评估和调整:护士定期评估患者的进展,并根据需要调整治疗计划。这可以包括重新评估目标、修改干预策略或提供额外的支持。上述步骤通常是循序渐进的,护士与患者一起合作,以确保CBT干预的有效性和个性化。

1.3 观察指标

1.3.1POD的评估

使用ICU意识障碍评估法[8](confusion assessment model for intensive care unit,CAM-ICU,Cronbach’sα系数为0.85,灵敏度为87.7%、特异度为87.1%)和Richmond躁动-镇静量表[9](Richmond agitation-sedation scale,RASS,Cronbach’sα系数为0.85,RASS为+1分时诊断活动增多型POD的灵敏度和特异度分别为94.9%和91.8%,RASS为-1分时诊断活动减少型POD的灵敏度和特异度分别为93.2%和95.6%)评估POD状态。

RASS评估法如下。(1)观察患者的行为和表情,评估其镇静或躁动状态。(2)根据观察结果,将患者的状态分为以下7个等级。+4:患者极度躁动,需要立即解除。+3:患者非常躁动,需要立即解除。+2:患者躁动,需要解除。+1:患者轻微躁动。0:患者清醒和镇静。-1:患者轻微镇静。-2:患者昏睡,但可以唤醒。(3)根据患者的RASS评分,确定患者的POD状态。每隔12 h由1名训练有素且被设盲的研究人员进行POD评估。患者在术后12 h～3 d内接受CAM-ICU测试。

POD评估。每日通过CAM-ICU量表评估2次,由在研究前接受过培训且未参与患者临床护理的同一研究成员进行。根据RASS在评估POD之前评估的意识水平,将POD患者进一步分为3种亚型:当RASS始终呈阳性时定义多动性POD(+1～+4);当RASS始终为中性或阴性(-3～0)时,定义低活动性POD;当观察期间同时出现低动和多动POD发作时,定义为混合性POD。POD的发病时间和持续时间记录为每位患者的POD天数。CAM-ICU量表总分为0分记为正常;1分为轻度POD,2分为中度POD,3～7分为重度POD[8]。

1.3.2焦虑、抑郁状态

采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA,Cronbach’sα系数为0.92,灵敏度为59.7%、特异度为71.1%)和汉密顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD,Cronbach’sα系数为0.90,灵敏度为84.0%、特异度为70.0%)评估患者焦虑和抑郁状态[10]。HAMA包含焦虑心境、紧张等14个条目,采用5级评分法(0～4分),分数越高,患者焦虑程度越严重。HAMA量表评分≥14分时患者被诊断肯定患有焦虑。HAMD量表包括抑郁、内疚等24个条目,每个项目得分为0～4或0～2,总分为78分。得分<8表示正常;8～19分表示轻度抑郁;20～35分表示中度抑郁;>35分表示重度抑郁症。

1.3.3术后恢复情况

记录首次下地活动时间、术后住院时间。护理满意度调查:采用自制的手术室护理服务满意度问卷评估患者护理满意度,项目涵盖护理态度、健康宣教、护理水平、交流沟通和心理干预等,分值0～100分。>90分为非常满意,80～89分为满意,<80分为不满意。护理满意度为非常满意率和满意率的和。

1.3.4术后生活质量

使用欧洲五维健康评价量表(EuroQol five-dimensional questionnaire,EQ-5D,Cronbach’sα系数为0.94,灵敏度为66.1%、特异度为81.3%)对两组患者的生活质量进行评估[11],包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁,从0分(健康状况最差)到100分(健康状况良好)不等。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI,Cronbach’sα系数为0.83,灵敏度为67%、特异度为87%)和阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS,Cronbach’sα系数为0.90,灵敏度为78.0%、特异度为74.0%)评估患者睡眠状况[12-13]。PSQI量表可用于评估睡眠障碍和精神障碍患者以及典型人群的睡眠质量;总分从0分到21分,分数越高,睡眠质量越差。AIS量表共有8个项目,每个项目从无到严重可分为4个等级:0、1、2和3。总分小于4分:无睡眠障碍;总分为6分:可疑失眠;总分超过6分:失眠。该量表的主要内容是睡眠的主观感受。

1.4 样本量计算

文献报道POD发生率约为30.0%[14],本研究预试验结果表明,经基于CBT的护理干预后,POD发生率降低了10%。设定α=0.05,把握度0.8。使用PASS 11.0软件(美国NCSS公司)计算得出,检验差异所需的样本量为每组47例患者。考虑到随访脱落率约为5%,总共招募103例患者,以满足最低样本量要求。由于手术的不可预测性如中转为开胸手术或姑息性手术,最终入组110例,每组55例。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者POD发生情况

术后3 d内,研究组间POD发生率低于对照组(P<0.05)。两组患者POD的严重程度及其平均持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者POD发生情况的比较

2.2 HAMD评分和HAMA评分

与入院当天比较,对照组术后1、3、7 d时HAMD评分下降(P<0.05),术前1 d、术后7 d时HAMA评分下降(P<0.05),术后1 d时HAMA评分升高(P<0.05);与入院当天比较,研究组术前1 d和术后1、3、7 d时HAMD评分和HAMA评分均下降(P<0.05)。与对照组同一时间点比较,研究组术前1 d、术后1、3、7 d时HAMD评分和HAMA评分较均降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者HAMD评分及HAMA评分比较分)

2.3 术后恢复情况

相较于对照组,研究组患者的首次下地活动时间和术后住院时间缩短(P<0.05),且护理满意度提升(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后恢复情况的比较

2.4 术后生活质量

与对照组比较,研究组患者EQ-5D评分升高,PSQI、AIS总分降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后生活质量比较分)

3 讨论

本研究探讨了基于CBT的护理干预对老年患者胸腔镜肺癌根治术后谵妄及负面情绪的影响,结果表明,基于CBT的护理干预可降低老年患者POD发生率,缓解负面情绪,提高其生活质量。这说明基于CBT的护理干预在老年患者的康复过程中具有重要作用,该研究结果对临床实践具有重要意义。

POD是一种常见于老年肺癌手术患者的术后并发症症状,其常伴有精神和心理功能障碍,尤其是患者术前的焦虑症状更为明显。有研究显示,术前伴有焦虑的患者POD发生率更高[15]。POD可能与多种因素相关,包括手术创伤、麻醉药物、镇痛药物、术后疼痛、睡眠障碍等。术前焦虑可能与手术的不确定性、恐惧、疼痛、术后康复等因素有关,导致患者的心理和生理状态发生变化,如血压升高、心率加快、血液循环改变等。这些生理变化可能会影响大脑的神经调节机制,增加POD的发生风险。因此,减轻术前焦虑对于降低POD的发生率可能是有益的[16]。对于肺癌患者来说,术前焦虑是常见的情绪反应之一。接受胸腔镜肺癌根治术的患者可能会面临手术的不确定性、恐惧、手术后的康复等问题,这些均可导致术前焦虑的发生。因此,此类手术患者更应缓解术前焦虑状态,以利于手术的准备和术后康复。

CBT是一种心理治疗方法,通过关注个体的思维模式、情绪和行为之间的相互作用,帮助人们改变负面的思维和行为模式,从而改善心理健康状况。CBT现已广泛应用于各种心理问题的治疗,包括焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍及恐慌症等[17]。它被认为是一种短期、有效的治疗方法,可以帮助个体改善心理健康状况,提高生活质量。CBT的具体技术和策略包括认知重构、行为试验、情绪调节技巧和问题解决技巧[18]。本研究结果显示,实施基于CBT的护理干预后,患者HAMD评分、HAMA评分下降,POD发生率降低。这提示,基于CBT的护理干预可产生抗抑郁和抗焦虑作用,进而有效地降低POD发生率,其原因可能与其抑郁和焦虑所致的过度炎症反应受到抑制有关。然而,在一项关于围手术期认知训练能否预防术后认知功能下降的临床研究中,POD的发生率在认知训练组和对照组之间无显著差异[19]。但这些发现可能是基于小样本量的研究结果,或者是由于对手术后认知功能障碍的评估不够具体,无法全面评估干预措施对患者认知功能的潜在益处。

基于CBT的护理干预可为手术患者带来诸多好处,有利于患者术后转归。本研究结果显示,给予基于CBT的护理干预后,患者首次下地活动时间、术后住院时间均缩短,护理满意度升高,提示患者术后康复效果较好。同时,研究组患者EQ-5D评分升高,PSQI、AIS总分降低。这提示基于CBT的护理干预可显著改善患者的术后生活质量和睡眠质量。而CBT对患者睡眠质量的改善作用已得到一定的认可。CBT主要通过以下几个方面来改善睡眠质量:睡眠教育、睡眠限制、睡眠压力管理、睡眠环境优化和认知重构。一项荟萃分析表明,CBT对睡眠质量、睡眠效率、睡眠潜伏期和睡眠醒觉时间具有持久性的影响[20]。因此,CBT对改善患者睡眠质量有独特优势。根据一项荟萃分析的结果显示,相较于传统护理或替代疗法,CBT在改善患者的整体生活质量和心理状态方面表现出最显著的效果。此外,CBT还能够缓解腰椎手术后的疼痛,提升生活质量,并促进心理健康[21]。而本研究亦得出类似的研究结果,手术类型、护理措施和围手术期麻醉管理策略有差异。因此,通过实施基于CBT的护理干预措施,护理人员可在胸腔镜肺癌根治术的围手术期内减轻和改善老年患者的焦虑状态。此外,这种干预措施还可优化手术前的护理准备工作,并为患者带来更多的好处。该研究存在一定的不足之处:本研究作为单中心临床试验,不能完全排除全部干扰因素;该研究选取的受试者样本量较小,尚需进行大样本量的研究去验证本研究的结论;基于CBT的护理干预是否能改善长期手术结果尚不清楚,值得进一步研究。

4 结论

基于CBT的护理干预对胸腔镜肺癌根治术老年患者POD及负面情绪有改善作用,可提高患者的心理健康水平,为老年患者的康复和生活质量提供有效的支持和帮助,值得推广和应用。