主动脉夹层患者术后肺部并发症危险因素的Meta分析

唐可欣，楚鑫，吴晨曦，程冬梅，任良娟

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种极危险的心血管疾病，由于主动脉内膜破裂，循环血液进入内膜和中膜之间，形成假腔，有起病急、病情发展迅速、病死率高的特点[1]。AD的死亡风险随着时间每过1 h增加1%～2%，保守治疗的患者死亡率近60%[2]。目前AD的治疗措施主要以外科手术为主[3]，但AD的手术过程复杂，难度高，风险大，且并发症多[4]，如术后谵妄、脑卒中和肺损伤等。据报道，AD术后肺损伤的发生率为30%～50%[5]。AD患者术后出现肺部并发症会延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，降低患者的生活质量。因此，积极预防和治疗AD术后的肺部并发症对促进患者康复具有重要意义。本研究对AD患者术后肺部并发症发生的危险因素进行了Meta分析，旨在明确这些危险因素，以指导临床工作人员识别高危人群，以便进行早期干预，改善患者预后，节省医疗资源。

1 资料与方法

1.1 选取标准 纳入标准：研究类型为横断面研究、队列研究和病例对照研究；研究对象年龄＞18岁，AD的术后患者；暴露因素为与术后发生肺部并发症相关的危险因素；结局指标为肺部并发症的发生，包括肺损伤、肺部感染和肺炎。排除标准：重复发表的文献；综述、会议论文、动物实验；无法获取全文、无法提取完整数据或结局指标不一致；非中英文文献。

1.2 检索策略 检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of science、CINAHL、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI数据库，搜集关于AD患者术后肺部并发症的相关研究，检索时限为建库至2023年6月，手动检索纳入文献的参考文献。检索词为主动脉夹层/主动脉瘤/夹层动脉瘤、肺/呼吸、影响因素/危险因素/相关因素、aortic dissection/aortic aneurysm、lung/pulmonary/breath/respire/respiratory、risk factors/impact factors/relevant factors等。

1.3 文献筛选与资料提取 2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料。首先阅读标题和摘要筛选文献，再阅读全文排除文献。如遇分歧，与第3名学者协商解决。采用自制的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：第一作者、年份、研究类型、地区、样本量以及所关注的危险因素结果数据。

1.4 质量评价 2名研究者独立评价纳入文献的偏倚风险，如遇分歧，与第3名学者协商解决。病例对照研究的偏倚风险评价采用纽卡斯尔- 渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，满分为9分，评分≥6分为高质量研究[6]。

1.5 数据合成 使用Stata 16.0进行统计学分析，以OR和95%CI作为效应量，I2≤50%、P≥0.10表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；I2＞50%、P＜0.10表明研究间异质性较大，采用随机效应模型。采用Egger's检验和Begg's评估发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 初检出2 774篇文献，通过2轮筛选后，最终纳入13篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献特征及质量评价 共纳入原始研究13篇，均为病例对照研究，发表年份为2018—2023年，包括2 734例患者，涉及9项危险因素(均为2篇以上的原始研究提及的危险因素)。纳入研究的NOS评分均≥7分，质量较高，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 合成结果

2.3.1 手术时间 共纳入7项研究，研究间异质性较大(I2＝99.5%，P＜0.001)，采用随机效应模型合并效应量。结果显示，手术时间不是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝2.15，95%CI(0.77，6.01)，P＝0.146]，见表2。

表2 AD患者术后肺部并发症危险因素Meta 分析结果

2.3.2 呼吸机使用时间 共纳入8项研究，研究间异质性较大(I2＝98.5%，P＜0.001)，采用随机效应模型合并效应量。结果显示，呼吸机使用时间是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝1.31，95%CI(1.21，1.43)，P＜0.001]，见图2。

图2 呼吸机使用时间对肺部并发症影响的森林图

2.3.3 吸烟 共纳入6项研究，研究间异质性较大(I2＝77.1%，P＝0.001)，采用随机效应模型合并效应量。结果显示，吸烟是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝3.12，95%CI(1.61，6.08)，P＝0.001]，见图3。

图3 吸烟对肺部并发症影响的森林图

2.3.4 术中输血 共纳入3项研究，研究间异质性较大(I2＝75.8%，P＝0.016)，用随机效应模型合并效应量。结果显示，术中输血不是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝1.19，95%CI(0.98，1.45)，P＝0.083]，见表2。

2.3.5 年龄 共纳入5项研究，研究间异质性较大(I2＝83.4%，P＜0.001)，用随机效应模型合并效应量。结果显示，年龄不是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝1.45，95%CI(0.83，2.54)，P＝0.189]，见表2。

2.3.6 术前心功能分级 共纳入3项研究，研究间异质性较大(I2＝77.6%，P＝0.012)，用随机效应模型合并效应量。结果显示，术前心功能分级不是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝1.10，95%CI(0.29，4.17)，P＝0.885]，见表2。

2.3.7 糖尿病 共纳入4项研究，研究间异质性较大(I2＝82.7%，P＝0.001)，用随机效应模型合并效应量。结果显示，糖尿病是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素[OR＝3.82，95%CI(1.52，9.55)，P＝0.004]，见图4。

图4 糖尿病对肺部并发症影响的森林图

2.4 发表偏倚检验 呼吸机使用时间对AD患者术后肺部并发症影响的Begg's检验(P＝0.902)，Egger's 检 验(P＝0.153)，提 示 本 研 究 不 存 在 发表偏倚。

3 讨论

3.1 呼吸机使用时间与肺部并发症 因机械通气引起的肺损伤称为呼吸机相关肺损伤。呼吸机使用过程中可能发生容积伤、气压伤、萎陷伤和生物伤。若发生肺损伤，患者使用呼吸机的时间与ICU停留时间会延长。早期使用呼吸机辅助通气可降低呼吸机相关肺损伤的风险，因为相较其他模式，辅助机械通气模式使用的镇静药剂量更少，有助于维持稳定的血流动力学，减少远端器官灌注不良的风险，有保护肺功能的作用[20]。为了预防呼吸机相关肺损伤，应采用保护性机械通气策略，设置个性化的呼吸机参数，不同的参数决定了传递到肺的能量和机械功率，可选用高呼气末正压、低潮气量通气、俯卧位通气和神经肌肉阻滞等[21]，以减少肺损伤。即时监测生物标志物(如血浆中的IL-6、IL-8等的水平)可以了解肺部炎症的程度[22]，方便及时调整参数，做好呼吸机管理。

3.2 吸烟与肺部并发症 吸烟是导致肺损伤和血管损伤的最高危因素[23]。吸烟是肺损伤的独立危险因素[24]。烟草中有上千种化学物质，其中多链芳香烃类化合物和亚硝胺有很强的毒性，长期暴露在生物质烟雾中会导致气管中的血管及支气管上皮细胞DNA严重受损，发生慢性炎症反应，改变气管固有结构，造成气管损伤。长期吸烟的患者其气道分泌物增多、黏稠、排出困难，更容易造成肺部感染，引起肺损伤。吸烟造成的危害是可以避免的，最好的办法是鼓励戒烟。

3.3 糖尿病与肺部并发症 糖尿病引起的长期高血糖会对很多器官的微血管和大血管产生损伤。肺部具有非常丰富的毛细血管网，会受到糖尿病微血管病变的影响，从而出现糖尿病相关肺损伤[25]。糖尿病与肺损伤的关联是一个新的研究领域，糖尿病患者经常出现哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道症状[26]。关于糖尿病造成肺损伤的机制，可能与慢性低度炎症反应、体内氧化和抗氧化平衡失调、晚期糖基化终产物升高和高胰岛素血症等有关[27]。AD患者围手术期使用呼吸机不可避免，本身就有呼吸机相关肺损伤的风险，加之合并糖尿病，其风险更高。因此，对于合并糖尿病的AD患者，应控制好血糖水平，定期监测肺功能，做到及时干预，避免影响患者预后。

3.4 其他危险因素 本研究得出无统计学意义的危险因素，并不代表其对AD患者术后肺部并发症的发生没有影响，尚待更多的研究验证。一般来说，手术时间的缩短会减少呼吸机使用时间，肺组织受到的损伤可能减少。输注血液和血液制品与AD患者发生肺损伤有关[28]，临床上使用最多的是库存血，库存血中的生物反应调控物质较多，这些物质会激活免疫反应，损伤内皮细胞，导致肺损伤；库存血中红细胞的免疫功能下降，也会增加肺部感染的风险[29]。关于年龄对AD患者术后肺部并发症发生的影响，国内外尚存在争议。术前心功能分级越高其肺部淤血、肺水肿及肺黏膜充血的风险就越高[30]，手术的难度也越大，术后卧床时间可能延长，容易引起肺部并发症。

局限性：部分危险因素纳入文献数量较少，可能会对研究结果产生影响；纳入的研究都是病例对照研究，可能存在选择性偏倚；纳入的文献均在中国进行，仅能代表中国人群的特点。

4 小结

本研究结果显示，呼吸机使用时间、吸烟和糖尿病是AD患者术后发生肺部并发症的危险因素。以上结果提示相关人员，为了预防AD患者术后发生肺部并发症，应根据这些危险因素提供针对性的预防措施，使用呼吸机时及时排出气管内分泌物，患者情况稳定后，尽早拔除气管插管，减少插管留置时间，宣传戒烟，控制好血糖。