急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 术后1 年心血管事件的危险因素分析

徐俊松 蒋峻 吴玉泉 费明锋 赵园园

我国心血管疾病导致的死亡人数约占居民疾病死亡的40%[1-2]。急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死5 类分型中最常见的急危重症分型，发病率、病死率均较高[3]，其主要病理机制为冠状动脉（下称冠脉）内形成以纤维蛋白为主要成分的血栓，造成冠脉急性闭塞，诱发透壁性心肌损伤，严重时会出现心脏破裂、猝死等情况[4]。STEMI 有多种治疗方法，如冠脉旁路移植、溶栓治疗等，其中经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI 患者再灌注的主要方法之一，应用范围广泛且效果显著[5-6]，但STEMI 患者心肌坏死程度重，PCI 术后易发生心血管事件，对患者的预后造成严重影响[7]。本研究旨在探讨STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的危险因素，为患者预后评估及改善提供帮助，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2019 年1 月至2020 年1 月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院行PCI 术的STEMI 患者110 例，其中男77 例，女33 例；年龄52～78（63.92±9.35）岁；BMI 17～28（22.54±2.08）kg/m2；合并糖尿病27 例；合并高血压67 例；当前吸烟21 例，已戒烟61 例，从不吸烟28 例；多支病变37 例；近段病变41 例。纳入标准：患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）》中STEMI 诊断标准[8]；患者在症状出现12 h 内接受PCI 术；年龄≥18 岁。排除标准：入院前1 天内接受溶栓治疗或近期使用过糖皮质激素、免疫抑制剂；合并急慢性感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病；肝肾功能衰竭[9-10]；临床资料不完整；患者有精神疾病史。根据PCI 术后1 年是否发生心血管事件分为预后不良组和预后良好组。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：20230526/04/01/001），所有患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、BMI、吸烟、多支病变、近段病变情况。

1.2.2 检测指标及分组 所有患者在PCI 术后1 个月采集静脉血5 mL。（1）抗凝后2 500 r/min 离心15 min，分离血清后-80 ℃冰箱保存，使用RNA 提取试剂盒（美国Ambion 公司，批号:1305665）采用定量实时聚合酶链反应检测miR-150、miR-20a 水平。（2）使用生化分析仪（日本日立公司，型号：7600-100）通过酶学法（试剂由上海谷研实业有限公司提供，批号：GOY-0410SJ）检测LDL-C 水平；使用脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）检测仪（美国博适公司，批号：BGHGTriage）通过酶联免疫荧光法（试剂由南京欧凯生物科技有限公司提供，批号：K2936）检测氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平；采用乳胶增强免疫比浊定量测定法（试剂由南京欧凯生物科技有限公司提供，批号：K2b5、K12k2、K13m5）检测心肌肌钙蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）水平；使用免疫抑制法（试剂由北京百奥莱博科技有限公司提供，批号：SNM278）检测肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析miR-150、miR-20a、NT-proBNP 对STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的预测效能，采用多因素logistic 回归分析STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术后1 年检测指标比较PCI 术后1 年发生心血管事件29 例（预后不良组），包括心力衰竭13 例、再发非致死性心肌梗死9 例、梗死后心绞痛7 例；未发生心血管事件81 例（预后良好组）。预后不良组年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、当前吸烟、多支病变患者占比及NT-proBNP 水平高于预后良好组，miR-150、miR-20a 水平低于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者一般资料及术后1 年检测指标比较见表1。

表1 两组患者一般资料及术后1 年检测指标比较

2.2 miR-150、miR-20a、NT-proBNP 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的效能分析 ROC 曲线分析显示，miR-150、miR-20a、NT-proBNP 预测STEMI患者PCI 术后1 年发生心血管事件的最佳截断值分别为0.425、0.975、1 202.500 ng/L（均P＜0.01），见表2。miR-150、miR-20a、NT-proBNP 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的ROC 曲线见图1-3。

表2 miR-150、miR-20a、NT-proBNP 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的效能分析

图1 miR-150 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的ROC 曲线

图2 miR-20a 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的ROC 曲线

图3 NT-proBNP 预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的ROC 曲线

2.3 STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的多因素logistic 回归分析 将单因素分析中有统计学意义的指标纳入logistic回归分析模型，以预后为自变量，以年龄、糖尿病、高血压、吸烟情况、多支病变及miR-150、miR-20a、NT-proBNP 为因变量，进行量化赋值，见表3。多因素logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、当前吸烟、多支病变、miR-150≤0.425、miR-20a≤0.975、NT-proBNP≥1 202.500 ng/L 均是STEMI患者PCI术后1 年发生心血管事件的危险因素（均P＜0.01）。见表4。

表3 危险因素量化赋值表

表4 STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的多因素logistic 回归分析

3 讨论

PCI 治疗STEMI 可以有效减少患者缺血时间，促进缺血心肌血流灌注、减小心肌梗死面积、挽救濒死心肌，从而降低患者发生再梗死和死亡等心血管事件的概率[11-12]。但有研究表明，PCI 治疗的STEMI 患者在术后1 年内仍有部分患者发生心血管事件，其影响因素是多方面的。本研究发现预后不良组年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、当前吸烟、多支病变患者的占比高于预后良好组，miR-150、miR-20a 水平低于预后良好组、NT-proBNP 水平高于预后良好组；经ROC 曲线分析，预测STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的最佳截断值分别是miR-150 0.425、miR-20a 0.975、NT-proBNP 1 202.500 ng/L；logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、当前吸烟、多支病变、miR- 150≤0.425、miR- 20a≤0.975、NT- proBNP≥1 202.500 ng/L 是STEMI 患者PCI 术后1 年发生心血管事件的危险因素。黄丽娜[13]、李雪[14]等的研究均指出高龄、吸烟为PCI 术后预后的影响因素，均能与本次研究结果相互佐证。

合并糖尿病的STEMI 患者，机体由于长期处于慢性高血糖状态，内皮细胞功能、心自主神经功能损伤，从而心肌灌注减少，患者的猝死率和无痛性心肌梗死发生率明显提高[15]，造成病情恶化、预后不良，故而在术前对患者的血糖水平进行评估，对预测预后状况有一定的价值。高血压使血管内皮形态改变，动脉管壁粗糙、弹性降低，增加血管通透性，进而影响心脏血管的结构和功能[16]；多支病变患者由于发生病变的血管更多，导致冠脉持续缺血情况严重，从而加重患者的心功能损伤，左心室射血分数更低[17]，进而增加患者术后发生心血管事件的概率。临床治疗过程中应对患者的血压和血管病变情况进行及时检查、及时治疗，疏通血管、减小心肌坏死面积，从而降低心血管事件的概率。

miR-150 作为高度保守性的内源性非编码小片段RNA，对细胞的修复、增殖、分化等生理病理进程有重要的调节作用，当患者出现免疫系统疾病和造血系统疾病时，miR-150 异常表达，其低表达与房颤、心肌纤维化等心脏病理过程以及急性心肌梗死后患者的心功能改变、心肌重塑都有密切联系[18-19]。由于miR-150可对TNF-α 和IL-10 等进行介导，当miR-150 水平表达降低时，可能导致炎症因子增加，从而对患者预后造成不良影响[20]；另外miR-150 对组织中胶原分泌的影响会进一步影响组织纤维化过程，当miR-150 表达降低，心肌中的胶原I 表达升高，从而加剧心肌纤维化，miR-20a 作为miR-150 同类细胞，对自噬通路具有重要调节作用，与心肌细胞的凋亡、增殖与分化过程联系密切[21]，同时田焕平等[22]的研究也表明miR 在心血管系统中具有重要作用，可对心脏缺血缺氧等多种病理过程进行调节，能够促进血管的新生与生长，对心肌细胞、心血管均有明显的保护功能，且还可在心血管内经由缝隙连接于心脏干细胞、心肌细胞间，从而刺激血管生成与心脏细胞的活性，以保护心脏的正常功能，并促进心脏损伤后自我修复。因此后续在STEMI 患者PCI 术中有必要对miR-20a、miR-150 进行观察，或可减少心血管事件的发生，改善预后。

本 研究 显 示，NT-proBNP 是STEMI 患者PCI 术后心血管事件发生的危险因素，心肌细胞受到刺激时会产生NT-proBNP，NT-proBNP 半衰期相对较长、分子量大且较稳定，宜于临床检测。当患者出现急性心肌缺血时，NT-proBNP 水平明显升高，急性心肌梗死后左心室早期重构也与NT-proBNP 水平密切相关[23-24]，故而NT-proBNP 水平能够对患者心脏健康状况形成较直观反映，NT-proBNP 水平越高，患者心脏状况越差。

综上所述，STEMI 患者PCI 术后心血管事件的发生受到诸多因素的影响，如年龄、糖尿病、高血压、吸烟情况、多支病变、miR-150、miR-20a、NT-proBNP，对上述因素应加以关注，或可为此类患者的预后改善提供帮助。