损伤控制神经外科理念在双侧额叶脑挫裂伤治疗中的应用

王伟 何慧 钟新发 傅谨

双侧额叶脑挫裂伤属于器质性脑组织损伤，多合并脑血肿，且易继发中央型脑疝[1]。该病的主要症状包括癫痫发作、精神障碍、意识障碍等，早期症状较轻，但进展快，若不及时治疗可致残、致死，临床上常采取开颅减压术以预防脑疝发生。缺血、缺氧、凝血功能异常等均是脑疝诱因，故还需要采取有效的干预措施控制[2]。损伤控制理念是指通过简单快捷的操作，及时控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使遭受重创的患者获得复苏的时间，并有机会再行完整、合理的手术[3]。既往研究将损伤控制理念及微创手术应用于创伤性胰腺炎的治疗，结果发现患者预后得到明显改善[4]。损伤控制神经外科（damage control neurosurgery，DCNS）理念是损伤控制在神经外科的细化和延续，本研究就其在救治双侧额叶脑挫裂伤患者中的应用效果作一分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年12 月至2021 年12 月在龙游县人民医院神经外科接受手术治疗的165 例双侧额叶脑挫裂伤患者为研究对象，男93 例，女72 例；年龄45～70（56.29±6.01）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）6～8 分35 例，9～12 分87 例，13～15 分43 例；入院24 h 内Rotterdam CT 评分（3.04±0.73）分；致伤原因为车祸伤86 例，高处坠落伤50 例，其他29例。其中应用DCNS 理念治疗80 例，为观察组；按照常规方法治疗85 例，为对照组；两组患者性别、年龄、GCS、Rotterdam CT 评分、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）头部CT 检查示双侧额叶脑挫裂伤，或伴血肿；（2）GCS≥6 分；（3）均行单侧或双侧血肿清除+去骨瓣减压术；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）存在心、肝、肺、肾等器官功能异常；（2）合并感染、凝血功能异常；（3）颅内其他部位血肿致脑疝而需行急诊手术；（4）入院6 h 内出现单侧或双侧瞳孔散大。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023018），所有患者或家属知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 对于GCS≤8 分的患者，结合CT 检查结果和临床表现，尽快采取手术治疗；对于GCS 9～15分的患者，结合CT 检查结果、患者意识状况以及入院时伤情、继发性损伤程度等，选择合适时机进行手术。此外，常规干预后若患者GCS 下降＞3 分，CT 检查示脑水肿加重、出血量增加、脑池脑室受压缩小或消失，或出现脑疝症状，则采取手术治疗。（1）对照组患者入院后予常规治疗，保证呼吸道通畅，密切关注患者意识状况及生命体征，监测血糖、颅内压，予营养支持、脱水、抗感染、镇静、镇痛、脑保护等治疗。在全麻下作一冠状切口，根据颅脑CT 检查结果行单侧或双侧开颅手术，清除颅内血肿及挫裂坏死的脑组织，止血，降低脑膜张力，严密缝合硬脑膜，去除骨瓣。术后予抗生素、脱水等治疗，以预防感染，加快神经组织恢复。（2）观察组患者应用DCNS 理念制定干预方案，具体参考吴嘉铭等[5]研究：①入院后收治在ICU，密切监测颅内压、GCS，入院后6～8 h 以及前3 天（1 次/d）复查CT 观察颅内情况，若出现患者GCS 下降≥2 分或瞳孔发生变化时，及时予CT 复查。②维持水电解质平衡，保持轻度高渗状态，入院24 h 后给予甘露醇（规格：100 mL∶20 g，国药准字：H20073135，上海百特医疗用品有限公司）20 g/次、2～4 次/d 快速静脉滴注，3%氯化钠注射液130 mL/次、2 次/d 静脉滴注（调控血钠为150 mmol/L），20%人血白蛋白（规格：10 g/瓶，批号：S20130030，奥克特珐码药剂生产有限公司）10 g/次、2 次/d静脉滴注（调控血清白蛋白为45 g/L），维持血浆渗透压330 mmol/L，调节颅内压。③维持有效循环血容量，RBC＞3.5×1012/L，Hb＞90g/L，中心静脉压8～12cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。④监测凝血指标，PLT＞100×109/L，Fib≥1 g/L，D-二聚体≤2 mg/L，PT 延长＜3 s。⑤预防癫痫，给予注射用丙戊酸钠（规格：0.4 g/瓶，国药准字：H20153108，沈阳新马药业有限公司）微泵静脉注射400 mg，2 次/d，将血药浓度维持在50～100 μg/mL。⑥调节酸碱平衡，血乳酸≤2 mmol/L，pH 7.35～7.45。⑦对于GCS＜8 分的患者，若颅底骨折致呼吸困难，则予亚低温、镇静、脑保护治疗，并建立人工气道，使用同步呼吸机，参数设置为潮气量10～15 mL/kg，气道压力≤2.94 kPa（1 mmHg=0.133 kPa），呼气末正压0.49～0.98 kPa；并结合CT 检查结果和临床表现做好术前准备，30 min 内行开颅减压术；在全麻下作一冠状切口，根据颅脑CT 检查结果行单侧或双侧开颅手术，根据DCNS 理念，对颅内压较高、病情紧急且有脑疝前兆或已发生脑疝的患者，先行颅骨钻孔打开硬膜，清除部分血肿，以快速降低颅内压；或术中先清除血肿以降低颅内压，再进行头皮止血、去除骨瓣、脑膜切开减压、悬吊等；当处理重要脑功能区时，根据DCNS理念尽量减少脑功能区的损伤，无需追求完全清除血肿和挫裂坏死脑组织，以达到手术减压目的即可。

1.3 资料收集 收集患者性别、年龄、入院时GCS、发病至手术时间、手术时间、术中出血量、术后甘露醇使用量、术后急性肾损伤发生情况、术后颅内感染发生情况、术后90 d 格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）等临床资料。GOS 评价标准：痊愈，无明显异常，意识清醒为5 分；轻微意识障碍为4 分；严重意识障碍为3 分；无意识、植物状态为2 分；死亡为1 分。本研究将GOS≥4 分定义为预后良好，1～3 分定义为预后不良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。双侧额叶脑挫裂伤患者术后90 d 预后的影响因素采用单因素及多因素logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及术后90 d GOS比较 两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术后90 d GOS 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及术后90 d GOS 比较

2.2 双侧额叶脑挫裂伤患者术后90 d 预后的影响因素分析 术后90 d 预后不良75 例，预后良好90 例。经单因素及多因素logistic 回归分析显示，年龄（OR=2.061）、入院时GCS（OR=3.180）、是否应用DCNS 理念（OR=2.625）是双侧额叶脑挫裂伤患者术后90 d 预后的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。

表3 双侧额叶脑挫裂伤患者术后90 d 预后的影响因素分析

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤在颅脑损伤中极为常见，易导致血肿、脑水肿，继而引起颅内高压，进而形成中央型脑疝[6]。临床上常采取开颅手术以预防脑疝，但失血性低血压、创伤性休克等易引起患者呼吸困难、凝血功能异常、电解质紊乱、大脑低灌注等，致使脑氧饱和度降低，血肿、脑水肿加重；此外，再灌注损伤还会引起神经功能障碍异常加重[7-8]。研究表明，重型颅脑损伤患者出现脑疝后30 min 内应实施手术减压，以防止神经功能恶化[9]。因此，改善围术期机体内环境、把握合适的手术时机至关重要，若发生脑疝，则尽快实施开颅减压术。DCNS 理念既重视机体内环境的变化，又重视评估技术、监测方法、手术时机、手术方式、术后管理等。研究表明，在双侧额叶脑挫裂伤治疗中应用DCNS 理念，可以使患者在合适的时间内得到救治和护理，以减少手术创伤导致的二次损害，最大限度地改善患者预后[10]。本研究在双侧额叶脑挫裂伤治疗中应用DCNS 理念，结果显示观察组术后90 d GOS 明显高于对照组，再次验证双侧额叶脑挫裂伤治疗中应用DCNS理念可明显改善患者预后。进一步作单因素及多因素logistic 回归分析显示，是否应用DCNS 理念是双侧额叶脑挫裂伤患者术后90 d 预后的独立影响因素。

重型颅脑创伤救治效果与病情监测有关，主要包括颅内压、血流动力学、颅脑影像学等[11-12]。在密切监测病情变化、做好充分的术前准备、调整机体内环境等的情况下，若患者发生脑疝，则可行开颅减压术[13]。研究表明，病情进展，CT 检查见脑中线移位、基底池变窄或消失等均为双侧额叶脑挫裂伤患者实施开颅手术的指征[14]。临床上可根据患者实际病情选择合适的处理方式，对于颅脑损伤较重的患者，先予清除颅脑内血肿及病变组织、降低颅内压等处理，以保护额叶功能，减轻重要脑功能区的损伤[15-16]。DCNS 理念就是强调采用有效的方法迅速降低颅内压，维护内环境稳态[17]。在DCNS 理念的指导下，可减轻开颅手术后并发症以及继发性脑损伤；此外，若患者出现脑疝早期表现的30 min 内予减压，可避免神经功能进一步损伤[18]。本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义；这提示在双侧额叶脑挫裂伤治疗中应用DCNS 理念并不会影响手术时间和术中出血量。

综上所述，DCNS 理念在双侧额叶脑挫裂伤治疗中的应用效果良好，可明显改善患者预后。