经典名方枳实薤白桂枝汤的古今文献研究

陈志强,张意林,陈仁寿,3△

(1.南京中医药大学中医药文献研究所,南京 210046;2.安徽中医药大学第一附属医院,合肥 230012;3.江苏省经典名方工程研究中心,南京 210023)

2018年国家中医药管理局公布了《古代经典名方目录(第一批)》(以下简称《目录》)以来,各地对经典名方进行了较为积极的研究,并取得了一系列的成果,尤其在经典名方的基础性工作文献研究领域更是取得了较为突出的成绩。经典名方的文献考证对于了解该方的历史源流、药物基原、功效主治、方义衍变、药物剂量、炮制要求以及煎服方法等具有重要的参考价值,为经典名方的研发提供基础性的参考。另外,通过经典名方的现代文献研究,可以有效地了解该方的研究进展以及应用范围。本文以枳实薤白桂枝汤为例,对该方古今文献的相关知识进行分析。

枳实薤白桂枝汤,出自汉代著名医家张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》[1],是一首用于治疗胸痹的名方。通过以“枳实薤白桂枝汤”为主题检索中国知网等数据库的现代文献可知,有关枳实薤白桂枝汤的研究多集中在临床研究(心绞痛[2-4]、心肌梗死[5]、窦性心动过缓[6-7]、反流性食管炎[8]、慢性支气管炎[9]、冠心病[10])和动物实验研究(心肌缺血[11-12]、高脂血症[13-14])以及化学成分研究等方面[15-16]。尽管近年来有学者对枳实薤白桂枝汤进行了有关颗粒剂方面的探讨[17],但对该方的历史源流、组成、方义、剂量、煎服等方面的考证缺乏系统的梳理。有鉴于此,本文通过查阅古今文献,对枳实薤白桂枝汤的源流、组成、方义、主治、剂量、炮制、制法与煎服法等进行研究,以期为枳实薤白桂枝汤的研发和申报提供文献支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

古代文献检索,以现有的中医古籍数据库及知识库为平台。如中华医典数据库、中医智库、国医典藏数据库以及其他网络古籍库等。以“枳实薤白桂枝汤”为关键词进行全文检索,同时检索枳实薤白的异名,如“枳实汤”“栝蒌子汤”等。必要时查阅古籍原版内容进行资料收集与内容审校。现代文献检索,以中国知网、万方、维普医学等网络数据平台,以“枳实薤白桂枝汤”为主题或关键词进行检索。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 明确记载枳实薤白桂枝汤的组成、主治证候、用量等信息;1911年以前的中医古籍;方名不同但组成与枳实薤白桂枝汤基本相同。

1.2.2 排除标准 只有方名而无其他信息者;对枳实薤白桂枝汤原方加减超出两味药以上者;与枳实薤白桂枝汤、枳实汤、栝蒌子汤等方名一致,但组成、功效、主治等完全不同者。

1.3 数据规范

入选的文献资料以原文为准,同一种古籍若有多个版本的,以较早版本为准,文献内容原则上不作修改和转换;东汉以后的古代文献所载条文内容明确说明或注明条文内容来源于《金匮要略》,且条文内容、组成、剂量与《金匮要略》枳实薤白桂枝汤完全一致,默认为枳实薤白桂枝汤的原文,不作单独的条文数据予以分析;按照规范的设定格式录入检索到的枳实薤白桂枝汤的相关信息,所提取的知识字段包括方名、成书年代、出处、主治、组成、用量、炮制方法、煎服法等信息。

2 结果与分析

经数据库检索并筛选,获取枳实薤白桂枝汤相关有效文献70条,来源于57部古籍(其中包括日本古籍11部),内容涉及《伤寒论》《金匮要略》、内科、方书、本草、医话、医案等。按照朝代对古籍进行划分,其中汉代1部,晋代1部,唐代2部,宋代3部,明代8部,清代42部(含日本11部)。由此可见,这些古籍的分布多集中于明清时期。现代文献的检索时间跨度为1985年至2022年,检索所得相关文献共239条。

2.1 枳实薤白桂枝汤的历史源流考证

枳实薤白桂枝汤出自我国现存最早的杂病专著《金匮要略》,该书来源于东汉医家张仲景所著《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》一书完成后,即遭受战火的影响而散佚。晋代太医令王叔和搜集仲景有关伤寒之说为《伤寒论》十卷,而杂病部分的内容虽被晋唐时期的医家所引用,却未能独立编辑成书。直至北宋时期,翰林院学士王洙无意间于蠧简中发现了《金匮玉函要略方》三卷。后宋臣林亿等又将此书重新校订,删去了上卷有关伤寒的部分,并将中下两卷拾遗补阙,成二百六十二方、二十五篇,重新编纂为上、中、下三卷,命名为《金匮要略方论》,此即“大字本”的《金匮要略》。因“大字本”的《金匮要略方论》造价昂贵,不利于传播,北宋国子监又奉命刊订了该书的“小字本”,以便于传播。南宋以降,受战乱影响,“大字本”“小字本”均告亡佚。至元六年,邓珍发现一“大字本”传本,遂重新校订刊行成《新编金匮方论》。此后明代流传的4种版本,即赵开美本、俞桥本、徐镕本、无名本等,皆源于邓珍本。另外,明洪武年间吴迁手抄古本《金匮要略方》经段逸山等考证,源于宋绍圣三年所刊行的“小字本”[18]。由此可见,现存版本均为宋改本,并包含了“大字本”与“小字本”不同的版本。本文研究以“大字本”版本代表邓珍本[19],“小字本”版本代表吴迁本[20]以及流传较广的赵开美本[21]为研究对象。经对比可知,三个版本在条文、主治、药物组成、药量上均无差异。其区别在于吴迁本注明了药物的炮制方式,如枳实、厚朴需“炙”,薤白需“切”,桂枝需“去皮”;在药物的处理上,吴迁本多了“咀”“去滓”;在方药的煎制上,吴迁本注明为“煮三沸”。相比较而言,吴迁本所载的文献更为丰富,尽管《目录》中未引用吴迁本的条文,然而在进行经典名方文献考证时,仍须将其作为处方来源以作参考。

枳实薤白桂枝汤在不同的时期以不同的名称出现,其药物组成与剂量与原方相同或略有出入,其主治、功效与原方大致相同。枳实薤白桂枝汤的异名包括栝蒌子汤、枳实汤、枳实薤白汤、枳实瓜蒌薤白桂枝汤等。其按照年代的划分如下(表1)。栝蒌子汤出现于《小品方》[22],其主治为胸痹。和《金匮要略》中枳实薤白桂枝汤相比,变化较大。在药物组成上少了一味桂枝,多了一味半夏,瓜蒌易为瓜蒌子;在药物剂量上枳实由四枚变为三两,薤白由半斤变为三斤;在药物的炮制上,瓜蒌去除了“捣”,新增的半夏增添了“洗”;在煎煮方法上,《小品方》无先煎后下之法,将五升水煎取二升变为一斗水煎取四升;在服药方法上,将分温三服改为日三夜一的四服。枳实汤之名首先出现在唐代王焘所编纂的《外台秘要》[23]中,和《金匮要略》相较,其主治增添了“除心气”,其他无明显变化;在药物组成上将桂枝易为桂心,将枳实变为陈枳实,瓜蒌变为瓜蒌实;在煎煮方法上将《金匮要略》中煎取二升、煮数沸变为煎取二升半、煮三两沸。另外,宋代《圣济总录》[24]790中有四条关于枳实汤的记载,然其变化较大。与《金匮要略》相较,《圣济总录》中枳实汤的药物变化主要集中在桂枝、薤白的选用以及剂量方面;在煎服方法上也由直接煎取,分温三服转变为挫筛为散剂煎制,空心日晚各一、空心日午临卧各一。枳实薤白汤之名出现了两次,一者见于李时珍的《本草纲目》中[25]946。与《金匮要略》相较,在药物组成上将桂枝改为了桂,其他药物组成以及功能主治则基本相同。一者见于武之望的《济阳纲目》[26],与《金匮要略》相比,其病证主治无明显区别,在药物的组成上将桂枝改成了肉桂,将瓜蒌改为了瓜蒌仁;在药物的剂量上,枳实由四枚变为了一枚,厚朴由四两变为了一两,薤白由半斤变为了一两,桂枝一两、瓜蒌一枚改为肉桂、瓜蒌仁各五钱。另外在煎服方法上也有较大的变化。枳实薤白瓜蒌桂枝汤方名见于陈修园的《金匮方歌括》[27],其与《金匮要略》相较,除服药方法上改分温三服为分温再服外,其他则相同。

表1 枳实薤白桂枝汤及其异名方对比

2.2 枳实薤白桂枝汤的组成和方义分析

据统计,详细记录枳实薤白桂枝汤的组成的数据共有47条,其中与《金匮要略》所载枳实薤白桂枝汤的药物组成一致的数据有30条(约占63%),即由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌五味药组成。其余数据主要集中在桂枝和瓜蒌二药的变化上,共有9条(约占19%)。其中桂枝的变化包括用肉桂不用桂枝如《济阳纲目》《伤寒瘟疫条辨》[28]等;用桂心替代桂枝如《外台秘要》等;未明确是桂枝或肉桂,仅标明为桂的数据有4条,包括《本草图经》[29]《证类本草》[30]383等。瓜蒌的变化则主要体现在用瓜蒌或瓜蒌仁的争议方面,如武之望、郑彤园皆认为当用瓜蒌仁。据考证,桂类入药历史较为悠久,其形态以及称谓的记载则变化较大。如《神农本草经》中仅记载了牡桂和菌桂,且认为牡桂偏疗重疾,菌桂适宜养生[31]67。桂的名称首次出现于南北朝的《名医别录》一书中,但未对牡桂、菌桂以及桂三者之间的关系作出说明[32]。其后,陶弘景于《本草经集注》中云“按《本经》惟有箘、牡二桂,而桂用体,大同小异。今俗用便有三种,以半卷多脂者,单名桂,入药最多”[33]215。由此可见,在南朝时期,用桂入药较为盛行。另外,同时期的《雷公炮炙论》则提出有关桂心的药名称谓,即“去上粗皮,取心中味辛者”[34]77。桂枝一词则最早出现于唐代《新修本草》中,“今按桂有二种,桂皮稍不同。若箘桂,老皮坚板无肉,全不堪用,其小枝皮薄卷及二三重者,或名箘桂,或名筒桂;其牡桂,嫩枝皮,名为肉桂,亦名桂枝”[35]。由此可见,在此时期桂枝为牡桂的嫩枝别名即为“肉桂”,与现代所用的“肉桂”差别较大。宋朝时期,《证类本草》引陈承之说云“今又有一种柳桂,乃桂枝嫩小枝条也,尤宜入治上焦药用也”[30]341,此桂枝即为后世所用桂枝的前身。同时期的林亿等人在校对《伤寒论》《金匮要略》等医书时,深感桂类药物名称混乱,故将桂类统一为桂枝,又因后世流传的《伤寒论》《金匮要略》等均源于宋改版,故后世所见二书中的桂类药物均为桂枝。然而有学者考证认为仲景医方中的桂枝当是桂皮[36]。据王艺涵等[37]考证,金元时期根据功效主治以及药用部位逐渐分为桂枝和肉桂两类,并延续至今。2020年版《中华人民共和国药典》中将桂类药材仅分为桂枝和肉桂,对其药用部位及功效主治描述分别为“本品(桂枝)为樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。功能与主治:发汗解肌,温通经脉,助阳化气,平冲降气。用于风寒感冒,脘腹冷痛,血寒经闭,关节痹痛,痰饮,水肿,心悸,奔豚”[38]288“本品(肉桂)为樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥树皮。功能与主治:补火助阳,引火归元,散寒止痛,温通经脉。用于阳痿宫冷,腰膝冷痛,肾虚作喘,虚阳上浮,眩晕目赤,心腹冷痛,虚寒吐泻,寒疝腹痛,痛经经闭”[38]142。由此可见,桂枝对于人体的作用部位偏于上焦,肉桂则更偏于下焦。枳实薤白桂枝汤是用于治疗胸痹的名方,其病位位于上焦,故当选用桂枝较为恰当;若临床应用时兼见下焦阳虚等病证时,亦可酌情选用肉桂。但在经典名方的研发过程中,当须尊崇古方原貌,选用桂枝为妥。有关瓜蒌的记载历史较为悠久,如张山雷于《本草正义》中考证曰“瓜蒌,今之通称。《本经》《别录》俱作括楼;《尔雅》则作栝楼;《释草》:果裸之实,栝楼;《毛诗》:果裸之实;《传》云:果裸,栝楼也”[39],可见不仅有关瓜蒌的记载较为丰富,且其别称也较多。又称为果裸、栝楼、括蒌等,因其为果实,故又称为栝蒌实、瓜蒌实等。有关瓜蒌在医学典籍的最早记载出现于《黄帝内经·素问·五藏生成篇》。“生于脾,如以缟裹栝楼实”[40],虽然并未涉及瓜蒌的药用部位、功效主治等等,但这说明在这一时期,瓜蒌已经作为药物而被应用。《神农本草经》中虽未记载瓜蒌,却记载了瓜蒌根,“味苦,寒。主消渴,身热烦满,大热,补虚安中,续绝伤。一名地楼”[31]109。梁代陶弘景于《本草经集注》有关瓜蒌根的记载中提及了瓜蒌实,“味苦,寒,无毒……一名地楼,一名果裸,一名天瓜,一名泽姑。实,名黄瓜,主胸痹,悦泽人面”[33]274。由此可见,瓜蒌实又名“黄瓜”,其功效为“主胸痹,悦泽人面”。后世医家著作如孙思邈于《千金翼方》[41]、唐慎微于《证类本草》[30]217中皆是沿用陶弘景的观点。然而在明朝《普济方》中有关瓜蒌的记载却发生了变化,“栝蒌,实名黄瓜,果蓏,药皮,泽姑,天瓜,果裸,地楼”[42]534。这里不仅增添了瓜蒌“果蓏、药皮”的别称,更是将“泽姑、天瓜、果裸、地楼”等瓜蒌根的别名与之混为一谈。由此可见,在此时期,有关瓜蒌的名称出现了混乱的情况。明清一些医家则对有关瓜蒌药物同名的情况进行了梳理。如李时珍于《本草纲目》中进行了药名同异的考证,提出黄瓜包括胡瓜和瓜蒌[25]43。张璐更是对胡瓜的来源进行了详细的考证,以与瓜蒌相鉴别。其于《本经逢原》中云“(胡瓜)今名黄瓜,张骞使西域得种,故名胡瓜。隋时避石勒,名改呼黄瓜,至今因之。甘寒小毒。发明:黄瓜甘寒,故能清热利水,善解火毒”[43]。有关瓜蒌仁的记载最早出现于张志聪的《本草崇原》中,其曰“后人又分实名瓜蒌,子名瓜蒌仁,功用遂有异同”[44],由此可见张氏认为,瓜蒌仁即瓜蒌的内部的种子。然而汪昂却认为瓜蒌仁即为瓜蒌,其于《本草备要》中提出“(瓜蒌仁)俗作瓜蒌,泻火,润肺,滑肠,止血,治热痰”[45]。清朝医家吴仪洛于《本草从新》中对瓜蒌仁进行考证亦赞同此观点[46]。这显然与瓜蒌仁即为瓜蒌子的观点相去甚远。后章楠于《医门棒喝》中对此进行了批驳和更正,“按瓜蒌,本名栝楼,甘凉滑润之品也……且古方所用,皆瓜蒌实,未有单用仁者。为因其仁多油……余窃怪之,推求其故,实由汪讱庵《本草备要》,误将蒌实作仁,竟不考古方所用是实非仁。又有《本草从新》,其自序云,即取《备要》而重订之。故亦以实作仁,因讹承讹。此二书为当世所盛行,读者遵信勿辨,遂相率效用也”[47]。2020版《中华人民共和国药典》中记载瓜蒌为“葫芦科植物栝楼TrichosantheskirilowiiMaxim.或双边栝楼TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟果实”,其功效主治为“清热涤痰,宽胸散结,润燥滑肠”[38]116。对于瓜蒌子的记载为“为葫芦科植物栝楼TrichosantheskirilowiiMaxim.或双边栝楼TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟种子”其功效主治包括“润肺化痰,滑肠通便。用于燥咳痰黏,肠燥便秘”[38]117。综上可知,瓜蒌仁即为瓜蒌子,并不适合用于治疗胸痹。故枳实薤白桂枝汤的研发应尊崇原貌,选用全瓜蒌较为合适。

原著《金匮要略》中并未见有关枳实薤白桂枝汤的方义分析。清代医家徐忠可首次对方中药物的应用进行了探讨,“留气结在胸,即客气也……故于薤白、栝楼,又加枳、朴以开其结,桂枝行阳以疏其肝”[48]。其后,后世医家对此多有发挥。如李彣认为“枳实、厚朴所以去痞泄满,薤白辛以散之。胁下逆抢心者,肝邪也,肝属木,木得桂而枯,故用桂枝伐肝”[49]。魏荔彤更是结合方药的煎煮方法对方义进行分析,“前方以枳实、厚朴开郁温中,薤白、桂枝升阳益胃,微用栝楼实而不用根,以甘代苦,使作先驱,引阳入阴,犹必先后煮治,以融合其气味,俾缓缓荡除其结聚之邪,又治胸痹之一法也”[50]。王子接则从病证的缓急方面对方义进行了阐释,“若结于胸胁,更加逆气上抢于心,非但气结阳微,而阴气并上逆矣,薤白汤无足称也。须以枳实、厚朴先破其阴气,去白酒之醇,加桂枝之辛,助薤白、栝蒌行阳开痹,较前法之从急治标,又兼治本之意焉”[51]。黄元御提出了不同的看法,“枳实薤白桂枝汤,枳、朴、薤白,破壅塞而消痹结,栝蒌、桂枝,涤浊瘀而下冲气也”[52]。纵观历代医家对枳实薤白桂枝汤的阐释可知,其对方中枳实、厚朴的认识较为一致,即开结聚、泄痞满。对于薤白、瓜蒌、桂枝三味药物的作用则存在较大争议,大致可分为三种看法:其一,薤白合桂枝以升阳气;其二,薤白合瓜蒌行阳开痹;其三,桂枝合瓜蒌涤浊降气。笔者认为,对于方中药物的功效阐释,应该结合条文以及煎煮方法进行考量。本条条文为“胸痹,心中痞气,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”。由此可知,本条主证为胸中痞满气结,故先煮枳实、厚朴以消痞满。胸中痞结之根为胸阳不振,浊阴上凝即“阳微阴弦”,故轻煮薤白、瓜蒌以复胸阳、驱浊阴。桂枝具有平冲降逆之功,可缓“胁下逆抢心”之症,且轻煮取其气,可引枳、朴直入上焦,可谓一药二用。

2.3 主治病证分析

2.3.1 古籍记载 枳实薤白桂枝汤最初用于治疗胸痹。后世医家对该方的应用多在此基础进行发挥,包括心胸痛、心腹痛、胸脘痞闷等(表2)。

表2 枳实薤白桂枝汤的古籍文献记载

2.3.2 现代记载 据检索结果显示,与枳实薤白桂枝汤相关的数据共239条,其中临床研究数据为62条。涉及循环系统、消化系统以及呼吸系统。其中循环系统涉及8个病种,包括心绞痛、心肌缺血、心肌梗死、慢性心衰等;消化系统涉及4个病种,包括消化不良、胃痛、反流性食管炎、噫症等;呼吸系统涉及3个病种,包括肺栓塞、慢性支气管炎、胸痛等(表3)。

表3 枳实薤白桂枝汤的现代临床应用

综上可知,古籍记载多用于胸痹、胸中痞结等证;并认为胸中痹痛、痞结是由于“胸阳不振、浊阴上逆”所致。现代临床研究多将该方用于循环系统中的心绞痛、心肌梗死、心肌缺血、慢性心衰等病证,另外消化系统胃脘痛、呼吸系统肺栓塞等病证也略有涉及。通过分析古今文献可知,枳实薤白桂枝汤涉及的病证虽多,但离不开“阳虚阴逆”的总病机。

2.4 枳实薤白桂枝汤的剂量分析

《金匮要略》中记载枳实薤白桂枝汤的剂量组成为“枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、栝蒌一枚”。后世医家多以此为基础,在临证时或稍有出入。然汉代距今时间久远,其剂量换算古今医家多有考证,然差别较大,难以统一。如柯雪帆等[74]通过对出土的东汉“光和大司农铜权”进行考证后提出,汉代的一两约为现在的15.63 g;吴承洛[75]则根据汉代货币的考证得出,汉代的一两约为13.92 g;邱光明等[76]通过考证并结合现代统计学分析得出,汉代一两为13.75 g,这一结论获得了较高的认可。宋代医家庞安时于《伤寒总病论》中云“古之三两准今之一两”[77]159。以邱光明等人的考证可得出宋代的一两为40 g,则汉代的一两约为13.33 g。这一结论与邱光明等人考证较为吻合。明代医药学家李时珍于《本草纲目》中提出“古之一两,今之一钱可也”[25]25,即一两约为3 g。此观点影响较大,现代医家以及教科书多采用此观点。据对现代临床文献考证可知,对于枳实薤白桂枝汤的临床研究,多是以此剂量为基础,且具有统计学意义。另外,原方中枳实为四枚,瓜蒌为一枚。赵佳琛等[78]考证指出,唐以前所用枳实与后世所用枳壳较为相似,皆为枳属枸橘的成熟果实,去核或去核及中瓤取用。李宇铭[79]通过综合现代学者对枳实、瓜蒌的实测称重数据得出,枳实一枚重量平均为18 g,瓜蒌为70 g。然而药物的剂量不能仅考虑不同时代的度量衡之间的换算,更要考虑对药物干湿品的选用、炮制等方面的因素。如清代医家徐灵胎认为“自三代至汉、晋,升斗权衡,异同,以今较之,不过十分之二……况古时之药,医者自备,俱用鲜者,分两以鲜者为准,干则折算”[80]。通过邱光明等人的考证,并结合徐灵胎等人的观点,可以得出经典名方枳实薤白桂枝汤的药物剂量应为:枳实14 g,厚朴11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蒌14 g。该剂量除枳实用量偏大外,其余药物均与现代医家临床用药剂量以及《中医方剂学》中推荐药物剂量相吻合。枳实具有“破气消积,化痰散痞”的功效,笔者认为,枳实应为方中君药,是为“心中痞,气结在胸,胸满”等主证而设,其剂量不宜过小。后世因枳实破气较峻,恐有伤正之嫌,故减少用量。然经典名方的研发,仍须遵循原方的剂量为佳。

2.5 枳实薤白桂枝汤中药物的炮制

原方中涉及药物的炮制仅有瓜蒌一味,这与东汉时期生产力低下,本草学以及药物炮制发展不完善有较大关系。随着药物学的发展以及炮制学的改进,本方中的药物炮制亦具有多样性(表4)。关于方中药物的炮制方式,应结合炮制后药物的功效进行确定。

表4 枳实薤白桂枝汤中药物的炮制方式

2.5.1 枳实炮制 枳实的炮制方式最早见于南北朝的《雷公炮炙论》中,“凡用时先去瓤,以麸炒过,待麸焦黑遂出,用布拭上焦黑,然后单捣如粉用”[35]96。去瓤麸炒是最早出现的炮制方式之一,具有增疗效、健脾胃、缓峻效的作用,后世对枳实的炮制多沿用此种炮制方式。《本草经集注》中率先提出“除中核,微炙令香”[34]283,即去除果核,而后炙香。明清时期对枳实的炮制则更加细化,如《本草蒙筌》中记载,“剜净内瓤,切片麸炒”[81]。2020版《中华人民共和国药典》中所载的枳实炮制方法包括“除去杂质,洗净,润透,切薄片,干燥”和“取枳实片,麸炒至色变深”[38]258。其中麸炒枳实的功效为“破气消积,化痰散痞”,此正与该方中枳实“破气消痞”的功用相符合。因此,枳实薤白桂枝汤中枳实应为“麸炒枳实”。

2.5.2 厚朴炮制 厚朴炮制最早见于《雷公炮炙论》[35]84中,包括去粗皮、酥炙、细挫、姜汁炙等。后世对于厚朴的炮制多在此基础上进行发展。宋代时期《本草衍义》中记载“厚朴,味苦,不以姜制,则棘人口舌”[82],说明当时已经认识到通过姜制的方式可减轻厚朴对咽喉的刺激。金元医家李东垣于《用药心法》中提出“腹胀,用姜制厚朴”[83],说明该时期已经认识到姜厚朴可增强消腹胀、除痞满的功效。明清时期多沿用前人的经验,并有所创新。如《本草纲目》中提出用甘草、干姜和枣肉、干姜对厚朴进行炮制[25]902;《本草备要》中提出用醋炒用等方法,皆是对厚朴炮制方式的创新[45]。2020版《中华人民共和国药典》中收录的有关厚朴的炮制方式包括“刮去粗皮,洗净,润透,切丝,干燥”和“取厚朴丝,用姜汁炙法炒干”[38]263,其中姜厚朴的功效为“燥湿消痰,下气除满”,对于枳实薤白桂枝汤证“心中痞结”的主证以及“浊阴上逆”的病机都极为适用。故枳实薤白桂枝汤中厚朴应为“姜厚朴”。

2.5.3 薤白炮制 薤白的炮制最早见于《外台秘要》中,其方式较为简单,仅为“一把寸切”。后世对薤白炮制的记载较少,方式也较为单一,包括寸切、洗净去土、细切等。如明代《奇效良方》曰“去青细切”[84]。2020版《中华人民共和国药典》中收录的薤白的炮制方法为“洗净,除去须根,蒸透或置沸水中烫透,晒干”[38]392。较之古代的炮制方法,现代的炮制方式更加细腻。枳实薤白桂枝汤中的薤白应采取“蒸制”或“烫制”法。

2.5.4 桂枝炮制 桂枝的炮制记载最早见于《雷公炮炙论》,“凡使,勿薄者,要紫色浓者,去上粗皮”[34]77。后世对桂枝的炮制较为简单类似。如《本草品汇精要》中记载“枝【制】去粗皮”[85]。清代《本草害利》中对桂枝的炮制增添了蜜炙一法[86],然后世应用较少。2020版《中华人民共和国药典》中收录的桂枝的炮制方式为 “除去杂质,洗净,润透,切厚片,干燥”[38]288。枳实薤白桂枝汤中的桂枝应采用现代的炮制方式为佳。

2.5.5 瓜蒌炮制 有关瓜蒌的炮制方式最早见于《金匮要略》中,其炮制方式为“捣”。此方式沿用至唐代。宋朝时期,有关瓜蒌的炮制方式开始丰富。如《伤寒总病论》中提出“焙”[77]172;《圣济总录》提出“蛤粉炒”“烧存性”等炮制方式[24]1127。明清时期则出现了更为丰富的炮制方式;如《寿世保元》中提出“纸包煨”[87];《得配本草》中提出“明巩制”等炮制方式[88]。然枳实薤白桂枝汤中的瓜蒌应遵守原方的炮制方式,即2020版《中华人民共和国药典》中收录的“压扁,切丝或切块”[38]116的炮制方式更为合适。

2.6 煎服方法

《金匮要略》中记载枳实薤白桂枝汤的煎制方法为“以水五升,先煮枳实、厚朴取二升,去滓,内诸药,煮数沸”。后世记载有关枳实薤白桂枝汤的煎制方式包括“以水一斗,煮取四升”“以水七升煮取二升”“先以水五升煮枳实厚朴,取二升半,去滓。纳余药又煎三两沸,去滓”“水一盏半,煎至八分”“用水二钟,先煮枳朴减半,入诸药煎浓”等等,总体差异较大。对于经典名方的开发,应遵循原方的煎制方法,即“以水五升,先煎枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸”。据邱光明等[76]考证,东汉时期,一升约为200 mL。关于“煮数沸”的探讨,徐静等[89]通过考证认为,“煮数沸”是通过“离火控温”的方式实现的,即大火煮沸,药罐离火,使其冷却液面停止沸腾,再上火加热煮沸,如此重复数次。民国医家张锡纯对仲景之法极为推崇,其对 “煮数沸”的煎煮方法进行了发展,姚鑫等[90]对其著作考证后探明,“一沸”的时间约在1～2 min,“数沸”的时间约为6～12 min。综上,枳实薤白桂枝汤的煎制方法为:以水1 000 mL,先煎枳实、厚朴取400 mL,去滓后,纳余药,以离火控温的方式,煎煮数沸,约6～12 min。

原方中记载枳实薤白桂枝汤的服药方法为“分温三服”,后世提出该方的服药方法包括“分四服,日三夜一”“空心日午临卧,各一服”“食远服”“分二服,连进”等等。胸痹患者,病程多缠绵漫长,建议采用原方记载的服用方式,以保持药力,即早中晚饭后温服。

3 总结与讨论

本文通过对经典名方枳实薤白桂枝汤的古代以及现代文献的梳理挖掘,考证其历史变革、方药组成、方义衍变、功能主治、方药剂量、药物炮制、煎制法及服法。结果表明枳实薤白桂枝汤首见于张仲景的《金匮要略》,在历代医籍记载以栝蒌子汤、枳实汤、枳实薤白汤、枳实瓜蒌薤白桂枝汤等异名出现,后世医家在原方剂组成、制法与煎服法的基础上偶有变通发挥;在方义分析上,后世医家对方中枳实、厚朴二药的作用观点较为一致,对于薤白、瓜蒌、桂枝三药的作用,则存在不同的解读。从枳实薤白桂枝汤主治病证相关文献梳理结果来看,古代医家未脱离其治疗“胸痹”的范围;现代临床应用则扩大了该方的应用范围,通过梳理现代文献可知,该方除循环系统外,还用于呼吸系统和消化系统疾病。从剂量换算结果来看,综合考察该方不同时期医家的观点及现代临床实际有效剂量后可知,枳实薤白桂枝汤药用剂量可折算为:枳实14 g,厚朴11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蒌14 g。通过梳理枳实薤白桂枝汤中各药不同时期的炮制方式,并结合方中的具体功效,可确定枳实薤白桂枝汤中枳实应选择“麸炒枳实”、厚朴为“姜厚朴”,其余药物炮制方式遵从2020年版《中华人民共和国药典》。

本研究还存在着一些不足之处。如数据获取来源渠道不够全面;对于药材基源以及道地性等未作考证;对于其他加减多于两味药材的变方未作详细分析;对于其主治病证,未予详细的分析;对于剂量考证未对历代度量衡变化进行详细分析等等。因此,在后期研究中,须针对以上问题进行补充处理,以期为经典名方枳实薤白桂枝汤的开发提供更为充足的依据。