《黄帝内经》五脏虚实辨证及治疗❋

马晶晶,任 路,尚德阳,郑洪新,谷 峰

(辽宁中医药大学,沈阳 110847)

辨证是以中医基础理论为依据,对经过望闻问切四诊获得的患者各种临床资料进行分析与综合,从而对疾病当前的病位与病性等作出准确判断的诊断思维过程[1],是中医学准确立法处方用药的关键步骤。辨证的思想来源于《黄帝内经》(下文简称《内经》),书中虽无“辨证”一词的明确记载,但有其他词汇其含义与辨证类似。例如“揆度”一词[2],《素问·玉版论要篇》云“揆度者,度病之浅深也”。该词语含辨证之义。脏腑辨证起源于《内经》,但是纵览《内经》全文,发现在《内经》时期,脏腑辨证尚未形成体系,内容零散,分布在不同篇章。五脏虚实辨证是《内经》中脏腑辨证的主要内容,本文从《内经》中有关五脏虚实辨证及治疗的内容出发,进行整理和分析,为脏腑辨证的深入研究提供理论参考。

1 《内经》五脏虚实辨证理论基础

1.1 “四时五脏阴阳”之五脏一体观

“四时五脏阴阳”一词出自《素问·经脉别论篇》,“饮入于胃,游溢精气……合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”,其含义为人体水液代谢以五脏功能协调为基础,同时也与自然界四时阴阳变化相适应。说明人生活在自然界,自然界存在人类赖以生存的条件,自然界的四时阴阳变化也会直接或间接影响人体,所以“四时五脏阴阳”的天人相应观可以用以概括《内经》医学理论的基本观点[3]。通读《内经》全文,发现在《内经》很多篇章如《素问》之《金匮真言论篇》《阴阳应象大论篇》《六节藏象论篇》《五脏生成篇》《宣明五气篇》《五运行大论篇》,《灵枢》之《脉度》《五阅五使》《顺气一日分为四时》《五色》《五味》《五音五味》《九针论》等篇,都运用“四时五脏阴阳”模式将人体五脏、五体、五官等脏腑形体官窍同五行、时间、方位、五色、五味等自然界物质现象联系在一起,形成了以五脏为中心的五大功能系统。

1.2 五脏生理功能及经脉循行

关于五脏的生理功能,《内经》中也有详细的论述,分散在各篇。以心为例,《素问·灵兰秘典论篇》云“心者……神明出焉”。《素问·宣明五气篇》云“心藏神”。《素问·六节藏象论篇》云“心者……其充在血脉”。《素问·五藏生成篇》云“诸血者皆属于心”。通过这些论述,可以总结出心的主要功能为心主血脉、心藏神。同心一样,肺、肝、脾、肾的功能也有详细论述。关于五脏所连属的经脉循行在《灵枢·经脉》篇也有详细的描述。

2 《内经》五脏虚实辨证理论内容

《内经》中五脏虚实辨证以及治疗内容比较零散,尚未形成体系,分布在不同篇章。《内经》时期对于脉诊的描述内容也比较丰富,部分篇章含有五脏虚实脉象的描述。通读《内经》全文,发现五脏虚实辨证内容主要集中分布在《素问·玉机真藏论篇》《素问·脉要精微论篇》《素问·藏气法时论篇》《素问·方盛衰论篇》《灵枢·本神》《灵枢·淫邪发梦》等几篇,现总结以上相关经文,进行整理与分析,为今后五脏虚实辨证的深入研究提供理论参考。

2.1 肝脏虚实辨证

2.1.1 肝实证 证候表现:善怒,忽忽眩冒而巅疾,头痛,喘逆,两胁下痛引少腹,耳聋不聪,颊肿。梦怒。

脉象:肝脏正常的脉象应为气来软弱轻虚而滑,或端直以长的弦脉,肝实则气来盈实,搏击于指,坚且长,如循长竿。

2.1.2 肝虚证 证候表现:胸痛引背,两胁胠满,溢饮,恐,目无所见,耳无所闻,善恐如人将捕之。梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起。

脉象:肝虚则脉来软而散,无端体之长。

2.1.3 小结 肝虚实证候均可见到肝经循行部位出现的疼痛胀满等症状,一为疏泄太过,一为疏泄不及,临床上当四诊合参去辨别虚实,脉象的有力无力当为一个重要的鉴别要点。肝胆相表里,胆经入耳中,所以临床上无论肝虚实证候都可以见到耳部症状,当以发病的迟缓、耳疾的特征及脉象虚实来辨别。

2.2 心脏虚实辨证

2.2.1 心实证 证候表现:身热而肤痛,为浸淫,舌卷不能言,笑不休,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。梦善笑、恐畏。

证候分析:浸淫一词,《黄帝内经大词典》解释云“皮肤疮溃流水之证”[6]748。《素问·至真要大论篇》云“诸痛痒疮,皆属于心”,说明一切疮疡疼痛皆归属于心。心在五行属火为火脏,心主血脉,心火太盛,热盛血败肉腐令人身热而肤痛,为浸淫。《灵枢·经脉》云“心手少阴之脉……其支者,从心系上挟咽”。又,心开窍于舌,所以心实则病舌卷不能言。心在志为喜,故实则笑不休。《灵枢·经脉》云,“心手少阴之脉,起于心中,出属心系,下膈络小肠;其直者……下出腋下,下循臑内后廉,下肘内,循臂内后廉”“小肠手太阳之脉……上循臑外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上,入缺盆络心”。心与小肠相表里,根据手少阴心经与手太阳小肠经的经脉循行可知,二经气实,所过部位疼痛支满不适,出现胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛,症状与现代医学冠心病颇为相似[14]。心在声为笑,又根据五行关系,火盛侮水,肾在志为恐,故梦善笑、恐畏。

脉象:心脏正常的脉象应为气来盛而去悠的钩脉,心实则气来盛去盛,搏击于手,坚且长。

2.2.2 心虚证 证候表现:烦心,咳唾,气泄,消环,悲,胸腹大,胁下与腰相引而痛。梦救火阳物,得其时则梦燔灼。

证候分析:心气虚,心失所养,故烦心。《灵枢·经脉》云“心手少阴之脉……其直者,复从心系却上肺”。心脉连属于肺,故心气虚致肺失养,肺主气功能失常出现咳唾。气泄一词,《黄帝内经大词典》解释云“矢气泄利之证”[6]163。心与小肠相表里,心气虚致小肠功能失常,故气泄。消环一词,《黄帝内经大词典》解释云“多溲多饮,津血消竭之证”[6]743。又《灵枢·邪气脏腑病形》云“心脉……微小为消瘅”。《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。消瘅一词,《黄帝内经大词典》解释云“消渴病”[6]744。消渴乃多渴多饮多尿之病,故可以将消环理解为消瘅、消渴之意。徐凤凯认为消瘅的病因是五脏柔弱、气血衰少[15],故心虚可致消环。心在志为喜,故心气虚则悲。根据五行关系,水克火,火虚水乘,肾水上乘于心,即水气凌心,闭阻气机,出现胸腹大、胁下与腰相引而痛。心在五行属火,故心虚则梦救火阳物,梦燔灼。

脉象:心虚则脉来软而散,来不盛去反盛。

2.2.3 小结 心实证多以实邪闭阻心脉引起的经脉循行部位出现疼痛,以及心火亢盛引起的热盛血败肉腐的疮疡疼痛为主,心虚证多见心失所养的一系列虚损性证候甚至水气凌心出现的胸水腹水等证。

2.3 脾脏虚实辨证

2.3.1 脾实证 证候表现:四肢不举,少气,腹胀,泾溲不利,身重,善肌肉痿,足不收,行善瘈,脚下痛。梦歌乐、身体重不举。

证候分析:《素问·太阴阳明论篇》云“四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”。脾主四肢,脾实则邪气闭阻气机,四肢失养,故四肢不举、少气;脾主运化,脾实则运化失职,谷食水湿停留,气机不畅故腹胀。泾、溲,《黄帝内经大词典》均解释为“小便”[6]557。根据五行关系,土盛乘水,导致肾主水功能失常,出现小便不利。脾主肌肉,邪盛于脾,则身重,善肌肉痿。《灵枢·经脉》云,“脾足太阴之脉,起于大指之端,上内踝前廉,上踹内”“肾足少阴之脉,起于小指之下,邪趋足心”。土盛乘水,故脾实则引起足太阴脾经与足少阴肾经循行部位出现异常,出现足不收、行善瘈、脚下痛。脾在声为歌,脾主肌肉主四肢,故脾实则梦歌乐、身体重不举。

脉象:脾脏正常的脉象应为柔和之中而有相离之代散也,如鸡践地,和缓而四散。脾实则气来如水之流者,灌溉太过,搏击于手,坚且长。

脉象:脾虚则脉来软而散,如鸟之喙,艮止不行者。

2.3.3 小结 脾虚实证候均可见到四肢不举或不用,但两者病机有别。脾实证以湿邪阻滞气机为主,所以四肢不举伴有身重、肌肉痿等症状;脾虚证以脾气亏虚,气血失养为主,所以四肢不用伴有腹满肠鸣、飧泄食不化等脾虚运化无力的一系列症状。同时脉象的有力无力也可为鉴别要点。

2.4 肺脏虚实辨证

2.4.1 肺实证 证候表现:喘咳逆气,肩背痛,愠愠然,唾血,喘喝,胸盈仰息,汗出,尻阴股膝髀腨胻足皆痛。梦恐惧、哭泣、飞扬。

证候分析:愠愠一词,《黄帝内经大词典》解释云“蕴积不通之状”[6]860,即气机不畅之状。肺主气司呼吸,《素问·宣明五气篇》云“肺为咳”。又《素问·金匮真言论篇》云“病在肺,俞在肩背”。所以,肺实则喘咳气逆,肩背痛,愠愠然。气行则血行,故病唾血。肺气上逆则喘喝,呼吸困难,胸满,被迫出现仰首呼吸体位。肺主皮毛,邪盛则心液外泄,故汗出[18]。《灵枢·经脉》云,“肾足少阴之脉……邪趋足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉,上股内后廉”。尻,《黄帝内经大词典》解释为“尾骶骨”[6]282。根据五行关系,母病及子,肺病及肾,引起足少阴肾经经脉循行所过部位异常,出现尻、阴、股、膝、髀、腨、胻、足皆痛。肺在声为哭,母病及子,肾在志为恐,故肺实则梦恐惧、哭泣、飞扬。

脉象:肺脏正常的脉象应为如榆荚之轻而中不虚。肺实则如榆荚之两旁虚而中央坚,搏击于手,脉且长。

2.4.2 肺虚证 证候表现:喘,呼吸少气而咳,上气见血,下闻病音,灌汗,鼻塞不利,耳聋嗌干。梦见白物,梦见兵战。

证候分析:肺气虚,无力主气,气上逆,故喘,呼吸少气而咳。气行则血行,故咳嗽、咳血,并伴有呼吸不畅的喘息声。肺主行水,肺气虚,无力行水;且肺主皮毛,肺气虚,腠理开阖失司,故病灌汗。肺开窍于鼻,肺气虚,鼻窍失养,则鼻塞不利。根据五行关系,金能生水,今肺气虚,致金不生水,遂病肾虚。肾开窍于耳,《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉……入肺中,循喉咙”。肾经所过循喉咙,肾虚,官窍经脉失养,所以耳聋、嗌干。白为肺之色,肺在五行属金,故肺虚则梦见白物,梦见兵战。

脉象:肺虚则脉来软而散,毛而微,即中央两旁皆虚。

2.4.3 小结 肺虚实证候均可出现喘咳上气、咯血、汗出异常等症状,临床上可以根据脉象有力无力以及喘息状态或者其他兼症去辨别虚实。除此之外,母病及子,肺虚实证候均可出现肾脏功能失常相关症状。

2.5 肾脏虚实辨证

脉象:肾脏正常的脉象应为沉而搏,即沉而有石也。肾实则气来如弹石,石而强也,搏击于手,坚且长。

脉象:肾虚则脉来软而散,其去如数,数为虚,生气不足也。

2.5.3 小结 肾虚实证候均可出现水液内停引起的水肿胀满及腰府不适,且都可以引起相表里的膀胱经所过部位异常出现脊中痛。又因为肾在五行属水,在时应冬,为寒水之脏,所以无论肾虚实证候均多表现出寒象。

3 《内经》五脏虚实辨证治疗

《内经》中对于五脏虚实证候治疗主要见于《素问·藏气法时论篇》。通观全篇,可以发现以针刺治疗为主,取相应脏所连属的经脉以及相表里的经脉穴位为主。又因为《内经》时期受“阴阳五行”哲学思想影响深远,所以也有部分脏病取与本脏具有五行生克关系的脏腑所对应的经脉穴位,例如肝病取肝胆两经,心病取心与小肠两经,脾病取脾胃两经与肾经,肺病取肺经与肾经,肾病取肾与膀胱两经。原文只提出取经,关于针刺手法未具体描述。因为《内经》非一人一时之手笔,联系《内经》全书可以发现,《灵枢·经脉》篇在描述每条经脉循行与主病文后都载有“为此诸病,盛则泻之,虚则补之……不盛不虚,以经取之”。所以,对于五脏虚实证候治疗可以理解为针刺相应经脉,采取补虚泻实手法。另外,本篇还提出对于五脏实证,可以采用泻血疗法。以心脏为例,“心病者……取其经,少阴太阳,舌下血者”,治疗可取手少阴心经与手太阳小肠经穴位,补虚泻实。《灵枢·经脉》云“手少阴心经,其支者,从心系上挟咽”。心又开窍于舌,故心实证可取舌下脉络泻血,泻其有余。

4 结语

五脏虚实辨证是《内经》中脏腑辨证的主要内容,虽然内容零散不成体系,但是通观《内经》全文,进行整理与分析,尚可以发现当时脏腑辨证的一些特点:首先,以“四时五脏阴阳”藏象体系为基础,五脏虚实的很多证候都表现为与五脏相关的形体官窍的异常;其次,五脏虚实证候多表现为本脏与相表里脏功能失常以及所属经脉循行所过部位异常,每一个脏的虚实证候有特异性、也有相同性;最后,由于《内经》受到五行学说的影响,五行生克关系也融入在五脏虚实辨证之中。关于五脏虚实的脉象特征,由《素问·玉机真藏论篇》《素问·脉要精微论篇》可以总结出:脉来实而有力,搏坚而长多为五脏实证;脉来虚而无力,软而散多为五脏虚证。对于五脏虚实证候的治疗,《内经》中多采用针刺疗法,行补虚泻实手法,对于五脏实证也可以采用泻血疗法。本文对《内经》中五脏虚实辨证及治疗进行整理分析总结,以期为后世深入研究脏腑辨证提供理论依据。