荧光导航在肝外胆道系统教学中的应用*

宋 巍,李智德,孟 塬,陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科,新疆 乌鲁木齐 830000)

随着腹腔镜技术的推广及外科微创化观念的不断深入,目前,几乎所有的肝胆胰外科手术都可以在腹腔镜下进行,在这些手术中,腹腔镜下胆囊切除术(LC)是最为基础的手术之一,也是腹腔镜下肝胆胰手术的入门术式。对其他系统的腹腔镜手术,如妇科、胃肠外科腹腔镜手术等,也起到的一定的学习作用。LC作为肝胆外科,甚至普通外科最基本的腹腔镜手术之一,要求几乎所有的临床医师,尤其是外科医师对其具有相对较为深刻认识和熟悉度。而在实际的教学过程中我们发现,对于胆囊三角及肝外胆道系统的解剖认识,学生们常常有着较大的理论与实际认知的偏差,使得学生无法快速和深刻地熟知该系统。吲哚菁绿荧光导航系统,因其对肝外胆道系统实时、可视化导航的特点,近年来逐渐被应用于胆道手术中,以期减少医源性胆道损伤的发生,增加手术的效率及安全性[1-2]。为加强临床实习医师的培训,本科通过荧光导航LC手术中胆道显影的特点,加强临床实习医师对肝外胆道系统的熟悉、认知程度,获得了带教教师及学生的欢迎,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择石河子医科大学2021年在本院肝胆外科实习的临床医学专业学生40名,其中20名实习医师作为对照组,另外20名实习医师作为观察组。对照组中女生14名,男生6名;年龄 22～25岁,平均(23.25±1.35)岁。观察组中女生13名,男生7名;年龄22～25岁,平均(23.20±1.42)岁。2组实习医师年龄、性别、入科前理论考试成绩等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学内容 观察组及对照组实习医师在手术示教前,均根据临床医学专业本科实习大纲对学生进行培训,通过多媒体授课的方式将理论培训内容完成。随后,2组学生进行录像教学内容,初步直观认识LC中的胆囊三角、三胆管(胆囊管、肝总管、胆总管)及肝十二指肠韧带等重要结构。对照组实习医师观看普通LC录像,观察组实习医师观看荧光导航LC录像,并保证后者所观看教学录像中有肝外胆道的荧光-白光实时对比影像。之后,2组实习医师进行LC术中教学,对照组术中在白光模式下对各肝外胆道结构进行辨识,并由带教教师最后进行肝外胆道结构的讲解;观察组在此基础上,加入术中荧光导航下的肝外胆道结构辨识,并与白光下解剖结构的影像实时对比。

1.2.2教学评价 教学评价与出科考试同时进行,随机挑选5例荧光模式及5例白光模式术中对胆囊三角初步解剖后的图片,让观察组及对照组实习医师对上述图片中胆囊三角的解剖结构进行标识,具体包括胆囊管、胆囊颈部、胆总管、肝总管,每项2.5分共10分,10例术中图像总分100分。此外,以满足合理性、普遍性、逻辑性、明确性及非诱导性为原则设计调查问卷内容,由实习医师评价教学效果,具体由以下几个方面构成:教学满意度、学习兴趣、帮助理解理论知识、解剖要点记忆深度、临床思维能力。其中每个项目分为优(4 分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)4个等级,总分20分。

2 结 果

2.12组实习医师胆囊三角解剖识别评分比较 观察组实习医师胆囊三角解剖识别平均得分[(93.0±1.4)分]明显高于对照组[(81.2±1.2)分],差异有统计学意义(t=13.530,P<0.05)。

2.22组实习医师调查问卷结果比较 调查问卷结果显示,观察组实习医师在教学满意度、学习兴趣、帮助理解理论知识、解剖要点记忆深度、临床思维能力5个方面的评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。胆囊三角初步解剖后,胆囊三角等肝外胆道解剖标示在荧光及普通光模式下的显影见图1。

注:CHD为肝总管;CD为胆囊管;CBD为胆总管;GD为胆囊。胆囊三角初步解剖后,胆囊三角等肝外胆道解剖标示在荧光及普通光模式下的显影。

表1 2组实习医师调查问卷结果比较分)

3 讨 论

LC由法国MOURE等于1987年第1次实施,历经30余年的发展,目前已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的“金标准”,也是普外科最常见、最基础、推广范围最广泛的术式之一。并且随着LC操作技术的不断成熟、腹腔镜设施及配套手术设备的普及、临床医师手术经验的积累等,LC的适应证也在不断扩大,既往被视为LC手术的禁忌证,如上腹部手术史、亚急性期胆囊炎、胆囊三角解剖变异等,也将LC为首选的手术方式[3]。LC的不断推广及适应证的不断扩大,虽然可以使更多的患者有机会获益于创伤更小的手术,但同时也增加了术中胆道损伤等并发症的发生率[4]。据统计,LC术中胆道损伤的发生率为0.4%～0.7%[5-6],且LC术中胆道损伤的发生率高于开腹手术。

由于该术式的不断推广,LC术中胆道损伤不仅是肝胆外科医生不可忽视的问题,也是普外科医师不可忽视的问题。考虑目前LC手术在全国范围内广泛推行,基本上县级及以上等级医院均已开展。这就需要更多的临床实习医师,尤其是毕业后可能从事普外科工作的临床实习医师,对肝外胆道结构具有较为深刻的认知,对其有着较高的熟悉程度。临床实践学习过程对临床实习医师的成长十分关键,是将理论知识与实际医疗活动相结合的过程,是理论知识与临床思维相融合的起点。对于外科教学,尤其是外科手术教学,多数医院还处于较为原始的教学阶段,部分带教教师与临床实习医师,处于较为原始的“师徒式”的教学方式[7];仅凭术中带教教师短暂的教学,未能达到较好的教学目标;部分带教教师,也因为顾及手术安全、手术效率等原因,不能保证术中的教学质量等[8]。此外,由于目前实习医师也相对较多,可能出现个别实习医师训练不足的情况,从而出现不合格或高分低能的现象[9]。为此,在临床教学中,以“以问题为基础(PBL)的教学”方式为基础,充分发挥荧光导航对肝外胆道显影的优势,弥补临床实践教学中的不足[10-11];在临床外科实践教学中,更为形象地显示肝外胆道的解剖结构,为临床实习医师将理论知识转化为实际诊疗的过程提供了一个良好的媒介。在趣味性方面,荧光导航较为新颖的技术及特殊的成像效果,更加吸引临床实习医师的学习兴趣,在调动学习积极性的同时,进一步加深了教学内容的印象。此外,这种循序渐进的外科实践学习过程,与常规术中临床教学相比较,可以满足不同学习基础的临床实习医师,从而避免别个学生训练不足的情况;而这种PBL为基础的教学方式,使得整个教学过程中,临床实习医师始终以临床实际应用为最终目标,从而避免出现高分低能的现象[12-13]。

本研究结果显示,观察组学生胆囊三角解剖结构辨识成绩高于对照组(P<0.05),说明通过借助荧光导航显像技术在外科教学实践中的媒介作用,学生可以更好地将肝外胆道解剖结构的理论知识转化为实际临床应用,最终达到提高肝外胆道辨识能力的目的。且这种能力的提升不仅体现在荧光显影的肝外胆道,观察组学生经过这种模式的学习,其对于白光模式下的肝外胆道识别能力也得到了提升,从而达到教学的最终目的。

此外,最终的调查问卷结果显示,观察组在教学满意度等方面的评分优于对照组(P<0.05),说明在LC的外科教学中,加入荧光导航显像技术,能够明显地提高临床实习医师的学习兴趣及自主学习能力,帮助其将理论知识转化为临床医疗实践,进一步加深对理论知识的理解,并深化解剖记忆要点,进而帮助理解胆道疾病的相关理论内容,并达到培养学生临床思维能力的目的。

综上所述,将荧光导航显像技术应用于肝外胆道系统教学,能够明显提高临床实习医师的理论及实践成绩,帮助学生将理论知识转化为临床实践应用,提高了教学效果。此外,该技术在教学过程中的应用,也达到了增强学生自主学习能力、锻炼学生临床思维,以及提高教学满意度的目的。基于以上优势,本研究认为,将荧光导航应用于肝外胆道系统的教学中可以使临床实习医师得到明显获益,值得进一步推广及应用。