急性肺栓塞中医证型与西医危险分层及首发症状的相关性研究

单伟， 谢慧文

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指包括血栓栓塞、脂肪栓塞、肿瘤栓塞、空气栓塞等各类栓子以阻塞肺动脉及其分支为直接致病因素所造成的一组临床综合症状。其中，急性肺血栓栓塞症为最常见类型，具有起病急，病情重，致残、致死率高，误诊率高，预后差等特点，为全球第三大心血管疾病死亡原因，仅次于卒中与冠心病[1-2]。临床中急性肺栓塞患者多以呼吸困难、胸痛、咯血等为首发症状就诊，同时，急性肺栓塞也是住院患者常见并发症，经过相应检查可明确诊断，治疗上多以抗凝、溶栓、介入手术等为主要治疗措施[3]。因该病发病时无特异性临床表现，故首诊时误诊、漏诊率较高，在以抗凝、溶栓为主要方案的现代医学治疗中，因其疗程跨度大、出血并发症风险高、部分患者耐受较差等情况下，中医药治疗优势日益突显，中西医联合诊疗尤为必要[4]。本研究旨在观察急性肺栓塞患者的中医证型分布规律，并探讨其与西医危险分层及首发症状的相关性，以期为中西医结合在急性肺栓塞的诊疗过程中提供客观依据，进而为临床工作中早期高效识别、诊断该病，减少误诊、漏诊，为及时有效救治，降低致死率，改善患者预后创造条件。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020 年4 月至2022 年8 月在广州中医药大学第一附属医院就诊的首次明确诊断为急性肺栓塞的患者，共70 例。其中，男性30 例，女性40 例；年龄最小22 岁，最大96 岁，平均年龄（60.69±18.27）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《2019 ESC急性肺栓塞诊断与治疗指南》[5]的相关诊断标准，以CT 肺血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）检查确诊肺栓塞。CTPA 直接征象：增强后肺动脉内发现低密度的充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；CTPA 间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。根据指南急性肺栓塞危险分层标准，依据血流动力学、影像学右室功能、心肌损伤指标及肺栓塞严重指数（PESI）简化评分对其进行危险分层，分为低危组、中低危组、中高危组、高危组。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医内科学》[6]中肺系病症相关疾病的辨证分型标准，依据患者四诊资料分为痰浊阻肺证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、阳气暴脱证4种证型。①痰浊阻肺证：咳喘痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，呕恶纳呆，口黏不爽，舌胖苔腻，脉滑。②痰瘀互结证：喉间痰鸣，憋闷如塞，面灰而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻，脉弦滑。③气虚血瘀证：气怯声低，神疲乏力，自汗畏风，面色晦滞，舌淡暗有瘀点，脉弱涩。④阳气暴脱证：喘逆剧甚，不能平卧，动则气促，汗出肢冷，甚则神乱躁扰，二便失禁，舌淡，脉沉弱。

1.3 纳入标准①符合上述急性肺栓塞诊断标准；②符合上述4 种中医证型之一；③于2020 年4 月至2022 年8 月在广州中医药大学第一附属医院就诊；④相关临床资料完整的患者。

1.4 排除标准①既往有明确肺栓塞病史的患者；②首诊按肺栓塞诊治但因体衰或不能耐受肺血管影像学检查的患者；③有严重心肺基础疾病，全身综合基础状态极差的患者；④有精神疾病不能配合诊治的患者；⑤临床资料不完善的患者。

1.5 研究方法采用回顾性分析方法，收集患者的性别、年龄、相关检查结果，以及中医四诊资料，建立数据库，分析急性肺栓塞患者的中医证型分布特点，探讨中医证型与西医危险分层及首发症状的相关性。

1.6 统计方法应用SPSS 28.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料（服从正态分布）用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率或构成比表示，组间比较无序分类变量采用独立样本卡方检验，单向有序分类变量采用独立样本的非参数秩和检验（Kruskal-Wallis法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布及一般资料分析

2.1.1 急性肺栓塞患者的中医证型分布情况 表1结果显示：70 例急性肺栓塞患者中，气虚血瘀证占比最多，为31.43%（22/70），阳气暴脱证占比最少，为18.57%（13/70），证型分布排序为：气虚血瘀证＞痰瘀互结证＞痰浊阻肺证＞阳气暴脱证。

表1 70例急性肺栓塞患者的中医证型分布情况Table 1 Distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism

2.1.2 急性肺栓塞患者的性别与中医证型的关系 表2 结果显示：70 例急性肺栓塞患者中，男性30 例，占42.86%；女性40 例，占57.14%；不同性别的中医证型分布比较（采用多个独立样本卡方检验），差异无统计学意义（χ2= 2.036，P＞0.05）。

表2 70例急性肺栓塞患者的性别与中医证型分布的关系Table 2 Correlation between gender and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.1.3 急性肺栓塞患者的年龄与中医证型的关系 各组患者年龄服从正态分布，采用多个独立样本单因素方差分析，结果如表3所示：70例急性肺栓塞患者各中医证型的年龄分布比较，痰浊阻肺证患者平均年龄最小，为（54.50 ± 20.14）岁；阳气暴脱证患者平均年龄最大，为（71.62±10.94）岁；各证型患者的年龄分布由小到大依次为痰浊阻肺证＜痰瘀互结证＜气虚血瘀证＜阳气暴脱证，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 70例急性肺栓塞患者的年龄与中医证型分布的关系Table 3 Correlation between age and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism （±s）

表3 70例急性肺栓塞患者的年龄与中医证型分布的关系Table 3 Correlation between age and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism （±s）

注：①P＜0.05，各证型组间比较

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2.2 急性肺栓塞患者西医危险分层及首发症状与中医证型的关系

2.2.1 急性肺栓塞患者西医危险分层与中医证型的关系 依据指南，结合患者临床资料中血流动力学、影像学右室功能、心肌损伤指标及PESI 简化评分对70 例急性肺栓塞患者进行危险分层，分为低危组21 例、中低危组23 例、中高危组15 例、高危组11 例。因危险分层为单向有序分类变量，故统计方法选用非参数秩和检验的Kruskal-Wallis法，结果如表4所示：70例急性肺栓塞患者不同西医危险分层的中医证型分布不同，差异有统计学意义（H=39.246，P＜0.01），其中，痰浊阻肺证主要分布在低危组与中低危组，阳气暴脱证主要分布在中高危组与高危组，各危险分层中占比最多的证型为：低危组的痰浊阻肺证42.86%（9/21），中低危组的痰瘀互结证47.83%（11/23），中高危组的气虚血瘀证66.67%（10/15），高危组的阳气暴脱证90.91%（10/11）。

表4 70例急性肺栓塞患者西医危险分层与中医证型的关系Table 4 Correlation between western medical risk stratification and TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.2.2 急性肺栓塞患者首发症状与中医证型的关系 结合患者临床资料中的首发症状，观察6个典型症状（呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰、咯血、下肢水肿、晕厥）在各中医证型中的分布情况，采用多个独立样本卡方检验，结果如表5所示：70例急性肺栓塞患者的首发症状中，以胸痛症状占比最多，为34 例（48.57%），晕厥症状占比最少，为7 例（10.00%）；不同首发症状在各中医证型中的分布不同，差异有统计学意义（χ2= 42.556，P＜0.01）。其中，呼吸困难、下肢水肿、晕厥主要分布在阳气暴脱证，分别为33.33%（11/33）、75.00%（9/12）、57.14%（4/7）；胸痛主要分布在气虚血瘀证[38.24%（13/34）]与痰瘀互结证[32.35%（11/34）]，咳嗽咳痰主要分布在痰浊阻肺证[50.00%（7/14）]，咯血主要分布在痰瘀互结证[54.55%（6/11）]与气虚血瘀证[45.50%（5/11）]。

表5 70例急性肺栓塞患者首发症状与中医证型的关系Table 5 Correlation between initial symptoms and TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.2.3 急性肺栓塞患者首发症状与西医危险分层的关系 将各首发症状按各级危险分层进行数据整理，比较各首发症状在各级危险分层中的分布情况，统计方法采用单向有序分类变量的独立样本非参数秩和检验（Kruskal-Wallis 法）。结果如表6 所示：70 例急性肺栓塞患者的不同首发症状在危险分层中的分布不同，差异有统计学意义（H=18.079，P＜0.01）。其中，胸痛在低危组、中低危组、中高危组中分布相当，分别为35.29%（12/34）、26.47%（9/34）、26.47%（9/34）；咳嗽咳痰主要分布在中低危组与低危组，分别为42.86%（6/14）、35.71%（5/14）；呼吸困难主要分布在中低危组与高危组，分别为33.33%（11/33）、27.27%（9/33）；咯血主要分布在中低危组与中高危组，分别为45.45%（5/11）、36.36%（4/11）；下肢水肿、晕厥主要分布在高危组，分别为50.00%（6/12）、71.43%（5/7）。

表6 70例急性肺栓塞患者首发症状与西医危险分层的关系Table 6 Correlation between initial symptoms and western medical risk stratification in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

3 讨论

急性肺栓塞属于中医学“喘证”“胸痹”“血证”“脉痹”“厥脱”等范畴，目前虽无明确的中医病名及诊断标准，但中医古籍中对其病症多有记载，如《灵枢·五邪》中曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”；《素问·调经论》有曰：“寒气积于胸中而不泄，不泄则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”；《诸病源候论》中曰：“胸痹之候……胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛”，这些描述为从中医角度认识该病提供了参考。多数中医学者认为，本病病位在肺，与心、脾、肾三脏密切相关。肺主通调水道，布散津液，一旦宣肃失司则易津停聚痰；肺又能助心行血、朝百脉，若肺气不利，或滞或虚，则易血凝留瘀。故有学者认为应从“痰”“瘀”论治肺栓塞[7]。笔者通过观察病例资料发现，气虚、阳虚证在急性肺栓塞患者证候表现中也占相当比例。结合文献学习，提出当以“痰”“瘀”“虚”三方面对其进行辨证分型，其中痰浊阻肺证与痰瘀互结证重在“痰”，痰瘀互结证与气虚血瘀证重在“瘀”，气虚血瘀证与阳气暴脱证重在“虚”。三者在四证中虽各有兼夹，但侧重不同，痰浊阻肺证与痰瘀互结证重“标实”，气虚血瘀证与阳气暴脱证重“本虚”。4 组证型在西医危险分层中的危险程度依次升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究结果显示，在4 种中医证型的分布中，痰瘀互结证与气虚血瘀证占大多数，故“瘀”当为急性肺栓塞患者的主要病理特点。有研究[8]表明，在西医常规治疗基础上，联合运用中医活血化瘀法，能明显增加动脉血氧分压水平，降低D-二聚体及肺动脉压水平，治疗效果优于单纯常规西医治疗，且其不良反应如血小板减少、胃肠道反应、消化道出血、皮疹等事件的发生率也明显低于对照组。在年龄分布上，高龄者多居气虚血瘀证与阳气暴脱证中，体现为“虚”较明显，考虑病机为年老体虚，因虚至实，虚实夹杂，同时病例资料显示，该两组患者多合并有慢性基础疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、冠心病、下肢静脉栓塞、肿瘤等，可能是导致其血栓形成与高凝状态的直接原因，具体疾病在证型下的分布及相关性还有待增加样本量后进一步观察。

“抓主症”是中医的重要临床思维，主症是诊病和辨证的重要依据，围绕主症进行辨证更能切合证型所反映的病位、病性、病势[9]。笔者以肺栓塞患者首发症状中突出表现的6个典型症状作为主症进行研究，发现下肢水肿和晕厥多分布在阳气暴脱证与高危组中，提示病情凶险，预后较差，此类患者多合并大面积肺梗死，继发急性右心功能不全、心源性休克等危重症。咳嗽咳痰多在痰浊阻肺证中分布，危险分层等级也较低，因肺组织对血栓有自溶作用，一部分患者小血栓堵塞肺血管床时可被自身溶解，故临床症状较轻。此外，传统肺栓塞三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）均有较高发生率，其危险分层及所属证型分布各组间总体均有差异，但组内分布差异尚不明显，可能与本研究样本量较少有关。综上所述，根据不同首发症状的中医证型与西医危险分层的分布不同，临床诊疗中可各有侧重，以便有利于在急性肺栓塞诊治中及时高效地辨证施治，早期识别预判危险度。