带您了解门诊特殊疾病报销优惠

文/北京医院医疗保险管理处 刘荷薇 王贞慧

冯阿姨得了肺癌，刚做完手术出院。医生告诉她，可能后续要根据病理免疫组化结果选择靶向治疗药物，通过门诊定期复诊即可。由于靶向药费用较高，她想知道在医保报销方面是否有更好的政策，便来到医院的医保咨询窗口。在工作人员指导下，冯阿姨顺利办理了门诊特殊病种备案，门诊开靶向药可以多报销不少费用。

门诊特殊病种备案是什么政策

基本医保主要报销住院费用，在一些省份，为解决大病、慢病在门诊长期治疗中产生的医疗费用报销，就有了门诊慢特病政策。各地对门诊慢特病政策的病种保障范围、认定标准、办理程序、报销标准都不统一，具体可向当地医保定点医院或医保经办机构详细咨询。

下面以北京市为例，做一简要介绍。

针对需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，北京市建立了“门诊特殊疾病”制度，患者在门诊治疗发生的相关医药费用，按照住院报销比例和报销标准报销。

门诊特殊病种包括哪些疾病

目前，北京市门诊特殊疾病已达到17 种，包括恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗、重性精神病、C 型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、肺间质病抗纤维化治疗、肺动脉高压靶向治疗及耐多药结核等。不同医院能办理的特种病病种不完全一致，具体可向医院咨询。

怎么办理特殊病种备案手续

1.住院参保人员出院前，请主治医生如实填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》（以下简称“申报表”）、诊断证明；门诊参保人员，请疾病相关的专科医生如实填写“申报表”、诊断证明。

2.参保人持社保卡（或医保电子凭证）、“申报表”、诊断证明，到医院的医保部门办理备案手续。

3.工作人员在医保信息系统中录入特殊病信息，并向参保人员出具《北京市医疗保险特殊病种备案单》（以下简称“备案单”）。

4.参保人员在“备案单”上签字确认，医保办公室在“备案单”上加盖定点医院印章，完成备案。

5.2023 年1 月1 日起，符合办理北京市门诊特殊病备案的参保人员,可从本人选定的定点医疗机构或A 类、专科、中医、社区定点医院中，选2 家医院备案特殊病治疗。

怎么办理特殊病种备案注销及变更手续

1.参保人员办理注销手续前，应先结清所在医院的特殊病医疗费用，并开具“结清证明”。

2.参保人员持社保卡（或医保电子凭证）、“结清证明”到医院的医保部门办理注销手续。

3.工作人员向参保人员出具《北京市医疗保险特殊病种备案注销单》（以下简称“注销单”），经参保人员确认签字后，在“注销单”上加盖定点医院印章。

4.参保人员次日持社保卡及“注销单”到新选定的特种病定点医院办理备案手续。

办理备案后，有哪些报销优惠

1.门诊：自特殊病种备案生效之日起，患者于选定的特殊病种定点医疗机构发生的符合门诊特殊病种报销范围内的相关费用（需在特殊病种窗口交费）可按住院比例报销。

2.住院：自特殊病种备案生效之日起，患有特殊病种的城镇职工在选定的医保定点医疗机构发生的住院费用，一个结算周期360 日内只需要支付一次起付线。患有特殊病种的城乡居民,在选定的医保定点医疗机构发生的住院费用，按每个医疗保险年度为一个结算期，一个结算周期内只需要支付一次起付线。