收肌管联合胫神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛的影响

粟国炜 赵杰 张一肖 王绍伊 万海方

疼痛是造成全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后患者不满意的独立危险因素。术后持续难以忍受的疼痛可引起呼吸、循环系统的功能紊乱以及影响术后康复训练［1］。选择良好的TKA术后镇痛措施尤为重要。隐神经在收肌管内走行并支配膝关节前内侧的感觉，超声引导下行收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）可显著缓解膝关节前方及内侧的疼痛，但无法解决腘窝处疼痛不适［2］，而胫神经阻滞（tibial nerve block，TNB）可提供腘窝处镇痛［3］。本研究旨在探讨ACB联合TNB对接受TKA的患者在术后镇痛方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年10月至2023年1月在本院拟全身麻醉下首次行单侧TKA的择期手术患者，身体质量指数（body mass index，BMI）为18～27 kg/m2，美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：同时行双侧手术者；既往对本研究药物有过敏史者；长期应用镇痛或精神类药物者；无法理解视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）者；有神经阻滞相关禁忌证者。将这些患者使用随机数字表法分为ACB组（A组）和ACB联合TNB组（AT组），每组各30例。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 所有患者手术前常规禁饮、紧食＞8 h，入室后开放外周静脉，并监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无创动脉血压（noninvasive blood pressure，NBP）、血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。在准备工作完成后进行全身麻醉诱导，诱导采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg、异丙酚（阿斯利康制药有限公司）2 mg/kg和罗库溴铵（峨眉山通惠制药有限公司）0.6 mg/kg，麻醉诱导完成后行气管插管，同时连接麻醉机行机械通气。使用瑞芬太尼（国药集团工业有限公司）0.1～0.2 μg/（kg·min）联合吸入2%～3%七氟烷维持麻醉，使监护仪上显示的呼气末七氟烷在1.0～1.3 MAC，两组患者术中的麻醉深度均维持在BIS值40～60，根据患者反应和手术情况间断追加舒芬太尼与罗库溴铵。两组患者均于缝皮时静脉滴注盐酸托烷司琼注射液5 mg和地塞米松磷酸钠注射液5 mg以预防术后恶心呕吐。术后将患者转运至麻醉后苏醒室，当患者可对口头指令做出反应时拔除气管导管，监测患者生命体征并询问VAS评分，当患者口述VAS评分＞3分时，询问患者患肢有无麻痹症状，排除神经损伤并发症后由同一位有经验的麻醉医师对患者实施神经阻滞操作。局部麻醉（以下简称“局麻”）药均采用0.375%的罗哌卡因（齐鲁制药有限公司）。ACB组（A组）：患者取仰卧位，患肢轻度外展，常规消毒铺巾，采用Mindray超声（型号：UMT-400，迈瑞医疗，中国）高频线阵探头定位于髌骨上缘至腹股沟韧带连线中点，大腿内侧缝匠肌深面，采用平面内进针技术，使用22G针头，将局麻药15 mL注入缝匠肌与股中间肌之间动脉外侧的高回声区。ACB联合TNB组（AT组）：完成ACB并起效后，用软枕将患肢垫高，暴露大腿后侧，消毒铺巾后，使用超声探头纵向扫描，在大腿后方可以识别坐骨神经及其分支，包括胫神经和腓总神经。使用平面内进针技术，在胫神经与腓总神经距离约2公分处将15 mL局麻药注射在胫神经周围，超声下可见注射的药物在胫神经周围呈环行分布。神经阻滞完成后30 min，通过针刺法来确定神经阻滞的效果，并剔除阻滞效果不完善者。患者离开麻醉后苏醒室时连接静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），设置追加剂量为吗啡0.05 mg/kg，锁定时间10 min，无负荷量和背景输注，嘱患者自觉VAS评分＞3分时可自行按压自控镇痛按键给予追加剂量以增强镇痛效果。

1.3 观察指标 主要观察指标为两组患者术后24 h和48 h的吗啡消耗量。其他观察指标包括24 h和48 h的自主最大膝关节活动度，阻滞成功例数。阻滞成功指神经阻滞完成后30 min进行针刺试验时在神经支配区域有感觉阻滞。自主最大膝关节活动度指患者平卧位时能自行做出的最大屈膝角度。记录两组患者术后神经阻滞相关并发症、恶心呕吐和瘙痒等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 样本量计算根据前期预试验结果，两组患者在术后24 h的VAS评分为A组（4±1.11），AT组（3.2±1.17），设α=0.05，1-β=0.8，采用1：1设计，进行双侧检验，计算得出每组需26例患者［4］。考虑在实施过程中可能出现病例脱漏，设计约15%的失访率，故每组计划纳入30例患者。实验数据采用SPSS22.0处理分析，符合正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组术后吗啡消耗量的比较 两组神经阻滞成功率均为100%。与A组比较，AT组术后24 h与48 h吗啡消耗量减少（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组术后吗啡消耗量的比较［（），mg］

表2 两组术后吗啡消耗量的比较［（），mg］

组别术后24 h吗啡消耗量术后48 h吗啡消耗量A组11.00±1.4614.00±2.73 AT组6.00±1.7810.00±1.47 t值11.8847.063 P值＜0.01＜0.01

2.3 两组患者术后24 h和48 h最大膝关节自主活动度的比较 见表3。

表3 两组患者术后24 h和48 h最大膝关节自主活动度的比较［（），°］

表3 两组患者术后24 h和48 h最大膝关节自主活动度的比较［（），°］

术后48 h的最大膝关节自主活动度A组59.80±7.4676.27±5.66 AT组64.50±8.1278.17±5.30 t值-2.334-1.342 P值0.0230.185组别术后24 h的最大膝关节自主活动度

2.4 两组术后不良反应发生率的比较 两组患者术后均未发现神经阻滞相关的并发症。此外，两组患者在瘙痒、恶心呕吐发生率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应发生率的比较［n（%）］

3 讨论

理想的TKA术后镇痛应该使患者尽量舒适，对肌力影响小，以便于术后早期康复训练。股四头肌受股神经支配，负责伸展膝关节。由于ACB对股神经影响小，避免影响股四头肌的肌力，已经越来越多地应用于下肢骨科手术患者的术后镇痛［5］。与坐骨神经阻滞相比，超声引导下TNB能够减少腓总神经支配区域的感觉和运动阻滞发生率［6］。根据SINHA等［7］的研究，TNB可达成的镇痛效果与坐骨神经阻滞相似，但避免了由于完全性腓总神经阻滞所带来的运动功能方面的负面影响。故本研究将ACB联合TNB作为优化TKA术后镇痛的新策略。

高浓度局麻药的使用增加了神经损伤的发生率［8］。作者对两组患者均采用0.375%的罗哌卡因，其可用于TKA术后的镇痛治疗，同时降低术后神经损伤的发生率。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对神经和心血管系统毒性相对较低，在低浓度下有感觉与运动分离阻滞的效果［9］。本研究结果显示，与A组相比，AT组在术后24 h和48 h的吗啡消耗量较少，提示ACB联合TNB在TKA后的镇痛效果优于单纯的ACB。

近年在快速康复外科（ERAS）理念指导下，接受TKA的患者在术后尽早开始康复训练已成为临床共识，旨在提高患者的关节功能和活动水平，以便尽早恢复正常生活和工作［10］。而最大膝关节自主活动度是TKA术后康复训练的重要组成部分［11］，所以作者收集了两组患者在术后24 h和48 h的最大膝关节自主活动度作为本研究的次要观察指标，发现在术后24 h，AT组患者最大膝关节自主活动度明显大于A组；然而在术后48 h，两组患者的最大膝关节自主活动度差异无统计学意义。影响膝关节活动和功能的因素众多，然而在进行术后康复训练时，患者要承受一定程度的疼痛，缺乏完善的镇痛措施会导致疼痛加剧，这可能会使患者感到不适和缺乏动力，最终导致康复训练失败或延迟。因此，为了促进术后康复训练的效果，提供充分的镇痛是非常重要的。有效的围术期镇痛措施有助于膝关节置换患者在术后更舒适并愿意积极的进行康复训练。与A组相比，AT组患者在术后24 h时的最大膝关节自主活动度更优，可能是早期疼痛程度较轻所致，从而降低疼痛对术后早期康复训练的影响。随着术后时间进展，炎症和组织修复［12］，疼痛和不适感随着时间的推移减轻，这表现在24 h后两组患者的吗啡消耗量均较前减少，患者会更舒适并愿意进行积极的运动和锻炼，从而术后48 h时改善了最大自主膝关节活动度。

本研究中两组患者均未发生局麻药全身毒性反应、跌倒和神经阻滞相关并发症，说明本方法是安全可行的。根据BAUER等［13］的研究，低容量高浓度的局麻药可以减小药物在局部的扩散范围，避免对腓总神经的阻滞，同时可以延长TNB的作用时间。本研究选择0.375%罗哌卡因15 mL作为局麻药的浓度和剂量，然而根据术后随访结果显示仍有3例患者有不同程度的腓总神经阻滞的表现，所以对于TNB适用的最佳局麻药剂量和浓度仍需要进一步的研究确定。此外，只对患者进行了48 h的随访，未来的研究应进一步延长随访时间，以充分评估超声引导下ACB联合TNB对TKA手术患者功能恢复和镇痛效果的长期影响。

基于以上研究结果，在超声引导下行ACB联合TNB用于单侧TKA，可提供更完善的镇痛效果和更舒适的早期康复训练条件，而不增加局麻药全身毒性反应、跌倒或神经阻滞相关并发症的风险，有一定的临床应用价值。