白内障围手术期应用眼睑深度清洁装置进行睑缘清洁的疗效观察

杨立 胡圣佳 俞萍萍 张玲

白内障是我国最常见致盲性眼病，2022年我国白内障致盲人数达500多万［1］。但是70%～80%的白内障患者术后会出现干眼症状［2］，造成眼痒、异物感等不适，严重者还会引起角膜溃疡，极大影响术后视觉质量［3］。研究表明＞85%的干眼与睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction MGD）有关［4］，我国白内障手术患者的MGD发病率为46.2%～69.3%，是导致术后干眼的最主要原因［5］。因此，预防白内障围手术期干眼的关键是在术前进行有效的睑缘清洁，改善睑板腺功能，避免MGD的发生。《2021中国白内障围手术期干眼防治专家共识》中指出，在白内障围手术期应采取睑缘清洁、热敷按摩等方式进行干预［6］，但清洁的方法、时长等均未给予统一标准。目前国内大多采用传统清洁方式，如婴儿香波、清洁湿巾等，但香波中的成分有可能引发过敏；清洁湿巾如操作不当有损伤角结膜的风险［7-8］。眼睑深度清洁装置是一种由电动手柄和清洁棉头组成的清洁设备，其带动含眼睑抑菌剂的清洁棉头产生小幅度的震动旋转，能有效清除睑缘鳞屑、生物膜、睑板腺脂栓等，临床上主要应用于睑缘炎、睑板腺功能障碍等疾病，疗效肯定［9］。本研究拟应用此装置对白内障患者进行术前睑缘深度清洁，观察其降低白内障术后干眼的有效性，探讨此技术在白内障围手术期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022年1～5月在本院眼科就诊、诊断为年龄相关性白内障拟行白内障超声乳化伴人工晶体植入术的患者，共120例（120只眼），随机分为治疗组60例（60只眼）：男39例，女21例，平均年龄（63.5±12.3）岁；对照组60例（60只眼）：男36例，女24例，平均年龄（62.8±15.7）岁。两组一般资料和基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本文经医院伦理委员会批准［批文号：2021-KL-152-01］，患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）患者符合年龄相关性白内障的诊断标准，矫正视力低于0.5，根据晶状体混浊分类系统Ⅲ（lens opacities classification system Ⅲ，LOCS Ⅲ）选择Ⅲ级核，符合白内障手术指征；（2）Fitzpatrick皮肤分类中1～4型；（3）患者沟通能力正常，能与研究人员交流病情，表达感受；（4）患者充分了解本研究的治疗方案，自愿参加本研究。排除标准：（1）既往有眼部外伤史或眼科手术史者；（2）近半年内使用过抗青光眼药物或糖皮质激素等影响泪液分泌或泪膜稳定性药物的患者；（3）合并内分泌疾病等与眼部疾病相关的全身性疾病者；（4）合并其他眼科疾病者，包括睑内外翻、泪道阻塞或角结膜炎等；（5）白内障手术前存在明显的睑缘异常（＞3分）、睑脂分泌物形状评分高（＞3分）或者睑板腺丢失率高（＞3分）患者；（6）白内障术后出现并发症的患者。

1.2 方法 （1）术前清洁：术前1周进行睑缘清洁，治疗组在院内应用眼睑深度清洁装置，按照规范流程进行操作。对照组应用传统方式由患者回家自行操作。①治疗组：患者在院内接受专科护士治疗：首先平躺在治疗床上，给予发热眼罩（烫熨治疗贴，广州欧科医疗器械有限公司）热敷，温度维持40 ℃左右，持续15 min，然后使用深度清洁设备，先将眼睑清洁液（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基双胍等；表面活性剂：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等）均匀喷在清洁棉头上，将棉头安装至电动手柄上，启动旋转模式，范围在0～4,500 r/min之间。清洁上睑缘时，嘱患者向下看，使清洁棉头接触上睑板腺开口，由内眦到外眦依次清洁上睑缘，彻底清除睫毛根部的分泌物、生物膜及睑板腺开口脂栓。重复2～3次。清洁下睑时嘱患者向上看，操作同上睑。上下睑清洁约15 min。注意清洁过程中不可施加太大压力，避免清洁棉头接触结膜及角膜（见图1）。清洁之后，在裂隙灯下再次观察睑缘情况。②对照组：患者回家自行操作，1次/d。先使用发热眼罩热敷眼睑（同前），然后使用眼睑清洁湿巾（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基双胍等；表面活性剂：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等），上半部分由内向外擦拭眉弓以下的上眼睑和睑缘5次，再使用下半部分由内向外擦拭面颊以上的下眼睑和睑缘5次。嘱患者应擦拭睑缘以及靠近睑缘的皮肤区域［10］。（2）白内障手术：所有患者按照白内障临床路径完成术前准备，所有手术均由同一位医师完成白内障超声乳化伴人工晶体植入术（1.8 mm透明角膜切口）。术后两组均予以0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天公司）、妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康公司）、普拉洛芬滴眼液（日本千寿制药式会社）、羟糖甘滴眼液（美国爱尔康公司）四种滴眼液，4次/d，并常规逐渐减量，4周后停药。

图1 眼睑深度清洁装置及操作图（刷头应垂直于眼缘）

1.3 术后随访时间及观察指标 研究共包括5次随访：访视1（D0，基线/随机，术前1周），访视2（D14±1，术后1周）、访视3（D21±2，术后2周），访视4（D28±3，术后3周）访视5（D35±4，术后4周）。主要观察指标参考我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017年）［7］：（1）眼表疾病指数问卷（ocular surface disease index，OSDI）：OSDI评分=所有得分总和×25/测评题目总数，总分为0～100分。0～12分为正常；＞12～22分为轻度干眼；＞22～32分为中度干眼；＞32～100分为重度干眼。（2）泪河高度（tear meniscus height，TMH）测量：采用眼表综合分析仪（OCULUS Keratograph 5M，德国Oculus公司）红外光对患者下睑中央进行快速拍摄后测量。（3）非侵入式泪膜破裂时间（noninvasive tear break-up time，NIBUT）：采用眼表综合分析仪，让患者注视中心视标，眨眼2次后尽量保持睁眼。仪器自动记录下首次NIBUT（f）和平均NIBUT（av）。（4）角膜荧光素染色（corneal fluerescein staining，CFS）：应用眼表综合分析仪拍照并记录角膜点染分区与分级。将角膜分为4个象限，每个象限0～3分，0分：无染色；1分：1～30个点状着色（轻度）；2分：＞30个点状着色，未见到融合（中度）；3分：点状着色融合、丝状物及溃疡（重度）。（5）睑板腺分泌物性状评分（meibomian gland yielding secretion score，MGYSS）：0分：清亮、透明的液体；1分：混浊的液体；2分：混浊颗粒状分泌物；3分：浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，≥1分为异常，最高得分为6分。（6）睑板腺排出能力评分：对下睑中央进行施压后观察中央5条腺体睑脂排出情况，均可见分泌物排出为0分，3～4条腺体见分泌物排出为1分，1～2条腺体见分泌物排出为2分，未见分泌物排出为3分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。所有变量的正态性检验用Kolmogorov-Smirno检验。正态分布的计量资料以（）表示，手术前后各个数值比较采用两因素重复测量方差分析。首先根据球形检验（Mauchly S test of sphericity）的结果判断重复测量数据之间有无相关性，如存在相关性，则采用Greenhouse-Geisser的校正结果。两两比较应用LSD-t检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组白内障患者手术前后眼表情况及评分比较 见表1。

表1 两组白内障患者手术前后眼表情况及评分比较（）

表1 两组白内障患者手术前后眼表情况及评分比较（）

注：与基线相比，*P＜0.05；与术后4周相比，#P＜0.05；与术后3周相比，▲P＜0.05；与术后2周相比，△P＜0.05

组别眼数基线术后1周术后2周术后3周术后4周OSDI评分（分）治疗组6014.2±6.215.5±4.614.6±5.213.3±6.714.3±6.4对照组6014.6±5.223.1±4.2*#▲△21.3±5.2*#▲19.6±5.1*#16.7±4.4*TMH（mm）治疗组600.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.10.2±0.2对照组600.2±0.10.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.2 NIBUT（f）（s）治疗组608.8±1.98.5±2.08.3±2.19.0±2.28.9±1.8对照组608.9±2.16.6±1.5*#▲△6.8±1.9*#▲7.3±2.2*#8.0±2.4*NITBUT（av）（s）治疗组6012.6±1.813.2±1.712.1±1.913.6±1.712.5±1.9对照组6013.5±1.98.4±1.8*#▲△9.2±2.1*#▲12.5±2.0*#13.2±1.6*CFS评分（分）治疗组600.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.2对照组600.2±0.20.5±0.30.5±0.40.5±0.40.2±0.2

2.2 两组白内障患者手术前后睑板腺分泌物性状及排出能力评分比较 见表2。

表2 两组白内障患者手术前后睑板腺分泌物性状及排出能力评分比较［（），分］

表2 两组白内障患者手术前后睑板腺分泌物性状及排出能力评分比较［（），分］

注：与基线相比，*P＜0.05；与术后4周相比，#P＜0.05；与术后3周相比，▲P＜0.05

组别眼数基线术后1周术后2周术后3周术后4周睑板腺分泌物性状评分治疗组601.42±0.221.12±0.36*#▲1.15±0.33*#1.21±0.26*1.20±0.31*对照组601.41±0.321.69±0.35*1.65±0.45*1.64±0.23*1.70±0.28*睑板腺排出能力评分治疗组601.23±0.351.01±0.36*#▲1.03±0.35*#▲1.10±0.331.20±0.34对照组601.22±0.321.24±0.311.23±0.301.22±0.341.24±0.33

3 讨论

本研究在白内障术前给予治疗组患者采用眼睑深度清洁装置清洁睑缘，对比术后各项干眼指标发现，治疗组OSDI评分、NIBUT、睑板腺排出难易度评分、睑板腺分泌物性状评分等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示术前的睑缘深度清洁有利于术后维持眼表功能，可为白内障患者获得更好的眼表舒适度和术后视觉感受。

目前国内外研究表明，白内障手术由于各种各样的原因会影响泪膜稳定性，引起NIBUT下降，造成术后干眼症状［11-12］。本研究对照组的NIBUT、OSDI评分在术后1～2周时明显下降，且在术后4周仍未恢复至术前水平，但治疗组术后各时间点NIBUT、OSDI评分均无明显变化，说明眼睑深度清洁有效维持了泪膜稳定性，减轻了术后不适感受。

本研究TMH、CFS结果在随访点与基线比较、两组之间比较均无明显差异。考虑到本研究患者治疗前均无重度角结膜点染，且手术对于泪腺并无损伤，术后应用人工泪液改善眼表等原因，术后TMH和CFS均未发生改变。

关于白内障手术对眼睑板腺功能的影响，已有研究表明，由于白内障术中开睑器对上下睑板腺的挤压、显微镜的强光照射、术后抗生素滴眼液刺激等方面原因，可造成睑板腺开口、腺泡细胞、脂质分泌异常等变化，继而影响泪膜稳定性，这些变化可进一步加重眼表炎症反应，影响睑脂排出、形成恶性循环，损害睑板腺功能［13］。本研究中对照组的睑板腺分泌物性状评分在术后明显增加，与之符合。但治疗组术后的睑板腺分泌物性状评分和排出能力评分均明显降低，术后4周与基线相比差异仍有统计学意义，说明术前深度清洁可以较好的促进睑板腺睑脂的分泌和排出，改善睑板腺功能。分析原因可能是由于其彻底清除了睑缘的脂栓及生物膜，充分的开放睑板腺开口，减轻睑缘的炎症反应，因此在白内障术后，仍能保持睑板腺功能，避免了术后干眼症的发生。

在整个治疗及随访过程中，大部分患者体验感良好，无眼痛不适、皮肤红肿等不良事件发生，治疗后未发生不良反应或并发症。

总体来说，白内障术前应用眼睑深度清洁是一项安全、有效并且较为简便的治疗方法，可有效促进睑板腺的分泌和排出，提高泪膜稳定性，减轻术后干眼症状，明显降低白内障围手术期干眼的发生概率。此技术可作为白内障围手术期的常规操作，值得临床应用及推广。

本研究随访期为术后4周，部分指标在4周时有所回落，针对术后中重度干眼患者，可考虑在4周后再进行一次治疗，更长远的效果需进一步深入研究。