宋金元时期煮散方剂服药方法的研究*

闫文娟，乔路阳，张林

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

方剂的服药方法是临床辨证施治的重要环节，清代徐灵胎曾提到“方虽中病，而服之不得其法，非特无功，反而有害”，服药方法是否合理，关系着方剂的临床疗效[1]。宋金元时期是方剂学发展的重要时期[2]，有许多官修方书问世，且流传较广，对方剂学的发展影响较大，如第一批国家经典名方中出自宋金元医籍的方剂就有22 首。在研究其服用方法时，发现宋金元时期的方剂大多只标出每服量，其中大部分方剂都未具体说明服药方法。本文通过对宋金元时期重点书籍的研究，考察该时期方剂的服药方法，为现代临床使用提供可靠支撑。

1 资料与研究方法

1.1 资料来源 以《中华医典》[3]为检索工具，以宋代的《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》，金代的《脾胃论》《儒门事亲》《素问病机气宜保命集》《黄帝素问宣明论方》，元代的《卫生宝鉴》《世医得效方》《御院药方》为数据来源，之所以选择宋金元时期的医籍作为研究对象，宋代在政府的支持下，《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等后世广为流传的官修方书问世，这些官修方书代表了较高水平，促进了宋代以及后世方剂学的发展；金元时期特殊的历史背景下，出现了以“金元四大家”为代表的中医群体，在方剂学的发展史上掀起了新浪潮[4]，故选取了“金元四大家”及其弟子的代表方书和一些传承宋代思想的金元医籍进行研究。

1.2 纳入标准 服药次数研究资料：说明具体服用次数且有明确药物组成的方剂，其中包含同名但是具体药物组成不同的方剂。服药时间研究资料：需要有明确服药时间的方剂且有明确药物组成的方剂。

1.3 排除标准 排除外用方剂。

1.4 资料分类与整理 利用Excel 2010 软件录入数据，经过纳入排除标准，将符合标准的方剂的出处、主治、方名、组成、制法、服法、剂型逐一录入。

1.4.1 服药次数 因原文服药次数表述不一，故将原文中“日一服”“每日一服”“日服一次”“日进一服”归为日一服；将“日再服”“日二服”“日二”“分温二服”“日服两次”“日进二服”归为日二服；将“日三服”“分温三服”“日进三服”“温分三服”“日二夜一服”归为日三服；将“日四服”“日三夜一服”“日进四服”归为日四服；将“日五服”“日三夜二服”归为日五服；将“日二三服”分别归入日二服与日三服；将“日三四服”分别归入日三服与日四服；将“日四五服”分别归入日四服与日五服；将“日五六服”分别归入日五服与日六服。

1.4.2 服药时间 将服药时间分为食前服、食后服、临卧或夜卧、未发病前服。其中“空心食前服”“晚食前服”“食前温服”“食前服之”均合并入“食前服”；“每于食后”“食后温服”均归为“食后服”；“临发服”“临发时再服”“未发前服”均归为“未发病前服”。

2 研究结果

2.1 服药次数

2.1.1 宋代方书 宋代以《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》3 本官修方书为代表。《太平圣惠方》共记载有16 834 首方剂，符合服药次数纳入标准的共有1 155 首，其中日服1 次的方剂一共有2 首，日服2 次的方剂共有190 首，日服3 次的方剂共有506 首，日服4 次的有29 首，日服5 次的有15 首，日二三服的有10 首，日三四服的有334 首，日四五服的有67 首，日五六服的有2 首，经过分类整理规范后日服次数描述共计1 568 次。

《太平惠民和剂局方》是中国历史上第一部由政府编制的成药药典，其中许多方剂至今仍在临床中广泛应用。《太平惠民和剂局方》全书14 门，共载方790 首[5]，其中大部分方剂都未具体说明日服次数，符合服药次数纳入标准的共有53 首，其中明确指出日一服者仅有1 首，明确指出日二服的有21 首，日三服有30 首，日五服1 首，《太平惠民和剂局方·指南总论》中提到“审疾状之深浅，明药性之紧缓，制方有据，与病相扶，要妙之端，其在于此”，由此可知，日服次数随病变化，不是一成不变的，需要根据临床患者病情和服药后的情况而变化调整。

《圣济总录》作为一部综合性医书，对医学理论与临床研究均有一定参考价值[6]，书中载方2 万余首，符合服药次数纳入标准的共有2 060 首，其中日服1 次方有12 首，日服2 次的有404 首，日服3 次的有1 452 首，日服4 次的有104 首，日服5 次的有25 首，日二三服的有10 首，日三四服的有25 首，日四五服的有20 首，日五六服的有8 首，经过分类整理规范后日服次数描述共计出现2 123 次。

2.1.2 金代方书 金代以《脾胃论》《儒门事亲》《素问病机气宜保命集》《黄帝素问宣明论方》为代表书籍，金代方书较少提及服药次数，故符合纳入标准的方剂较少。李东垣的《脾胃论》中仅神应丸一方说明日三服。《儒门事亲》中明确说明日二服的方剂有4 首，日三服的方剂有6 首。《素问病机气宜保命集》中日二服的方剂有4 首，日三服的方剂有4 首。《黄帝素问宣明论方》原载方首348 首，书中方后注中未明确标出日服次数的比例较高，共80 首[6]，书中仅有2 首方剂标注了日二服，33 首方剂标注了日三服。

2.1.3 元代方书 元代以《卫生宝鉴》《世医得效方》《御院药方》为代表医书。《卫生宝鉴》由罗天益所撰写，其在丸剂的制作、送服汤剂、服药时间及服药后调摄上记载详细。全书载方有766 首[7]，书中符合纳入标准的方剂共有89 首，其中2 首标注了日服1 次，有11 首方剂标注了日服2 次，有62 首方剂标注了日服3 次，有9 首标注了日服4 次，有2 首说明了日二三服，有2 首说明了日三四服，有1 首说明了日四五服，经过分类整理规范后日服次数描述出现共计94 次。

《世医得效方》全书共载医方3 300 余首，保存了许多濒于失传的古代验方[8]，其中符合纳入标准的方剂共有首107 首，其中日服1 次的方剂有2 首，日服2 次的方剂有19 首，日服3 次的方剂有67 首，日服4 次的有1 首，日五服的方剂有3 首，日二三服的有6 首，日三四服的有7 首，日四五服的有1 首，日五六服的有1 首，经过分类整理规范后日服次数描述出现共计122 次。

《御药院方》原书共载方1 089 首，包括内、外、妇、儿、五官、养生、美容等多方面内容，其分类方法和编撰体例与《和剂局方》类似[9]，其中符合纳入标准的方剂有102 首，其中日一服的方剂有8 首，日二服的方剂有34 首，日三服的方剂有41 首，日四服的有3 首，日五服的方剂有2 首，日二三服的有7 首，日三四服的有4 首，日四五服的有1 首，经过分类整理规范后日服次数描述共计出现112 次。

2.1.4 宋金元时期服药总计 经过统计，发现宋金元时期有明确服药次数的方剂有3 617 首，其中日服3 次的有2 202 首，占比60.8%，日服2 次的有689 首，占比19%，经过分类整理规范后日服次数描述共计4 126 次，其中日服3 次的有2 609 次，占比63.2%，日服2 次的有724 次，占比17.5%。由此可见，宋金元时期的服药次数主要以日服3 次为主。见表1。

表1 宋金时期元服药次数比较Tab.1 Comparison of the medication frequency in Song，Jin and Yuan dynasties 次

2.2 服药时间 方剂的服药时间与临床疗效有着不可分割的关系，对此古代医书中早有记载，《神农本草经序录》中有根据病位不同来采取不同的服药时间的记载：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢、血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜”[10]。根据统计结果，在宋金元方书中记载有食前服、食后服、临卧服、发病前服等服药方法，服药时间比较见表2。

通过统计分析，发现宋金元时期有明确服药时间的方剂有7 008 首，多以食前服为主，共计3 288 首，食后服次之，共计2 601 首。食前服药效果更佳，可以增加药物有效成分的吸收率[11]，使药直达病所发挥最佳药效。食后服药可使药力随水谷之气向上，以祛除在上之病邪。

2.3 服药饮品 方剂服药饮品种类较多，常见的送服剂主要为酒、生姜汤、盐汤、茶、米粥等。故对宋金元时期方剂常用特殊送服法进行总结和归纳，分析宋金元时期送服汤剂应用特点和规律，以期为现代方剂服用方法提供参考，进一步提高临床疗效。见表3。

表3 宋金元时期方剂服药饮品比较Tab.3 Comparison of the prescription drinks in Song，Jin and Yuan dynasties次

3 讨论

3.1 服药次数 服药次数与患者病情息息相关，《素问·至真要大论》提到：“补上治上制以缓，补下治下制以急。”宋金元时期医家对方剂服药次数也提出了自己的看法，张从正在《儒门事亲》提到：“有份量轻微而频服之小方，盖治心肺及在上而近者；有分量大而顿服之大方，盖治肝及在下而远。”李东垣在《病家须知》中提到：“病在上不厌频而少，在下不厌顿而多，少服则滋荣于上，多服则峻补于下。”[12]

3.1.1 多数方剂未明确服药次数 随着唐末五代散剂的盛行，至宋代散剂成为当时最常用的方剂剂型，此时方剂的煎服方法与宋之前的煎服方法比较，方后多注明煎煮程度、服药时间以及服药温度[13]，只有少数方剂说明了日服次数。纵观宋金元代表书籍中的方剂，日服次数在宋金元时期方书中大多没有说明，宋金元时期代表书籍方剂共约5 万余首，而明确说明服药次数的方剂仅有3 503 首，共计4 126 次。

3.1.2 服药次数以日三服居多 在有明确的日服次数记载的方剂中，日三服共计出现2 609 次，日二服共计出现724 次，日三服的方剂占总数的63%，其出现次数远大于“日二服”的次数，说明“日三服”的服药方法在宋金元时期的临床最为常用，在宋代的《太平圣惠方》中，日三服的次数甚至是日二服出现次数的2 倍多。这与现代“日二服”的日服方法略有不同。分析宋金元时期代表方剂从主治的角度看，“日三服”诸方，病证遍及内外妇儿，涵盖阴阳表里寒热虚实，日三服分布范围最广，涉及临床的大部分病证。张仲景《伤寒论》中汤剂的服法也以这种情况最多见，多采用日三服的服法[14]，说明日服3 次也是张仲景常用之法，宋金元时期日服次数可以说是对经方服药方法的传承。

3.1.3 服药次数大于3 次者较少 经过分类整理规范后日服次数描述共计4 128 次，其中宋金元时期的代表书籍中明确指出日服次数大于3 次者仅有766 次，占比18.6%，其中日四服有608 次，日五服有147 次，日六服有11 次。

宋金元时期常规服药次数多为日服3 次，其次为日服2 次，但当病情较急且复杂危重时，不应拘于此种服药服法，可增加服药次数，以增强药力。如《圣济总录》中“中风口噤不语，不知人，饮食不下”[15]，病当急骤，以独活饮方治之，可日夜四五服。由此分析，服药次数的不断增加，多为病势较急，病情较重，药力难以通达，需多次服药，方可奏效，多釆用日四服或者日五服的服药方式，对于急重病证的治疗不能拘泥于常规的服法，若病势更重者，甚至可增加至日六服。釆用此种服药方法，可使体内的药物浓度保持在较高水平以增强药力，可见频服法是根据病情而釆用的服药方法，主要目的是保持药物的疗效的持续性，充分体现了“急则治标”的原则，此种服药法在抢救危重患者时亦多常用。

《千金要方》中提到“凡服酒药，欲得使酒气相接，无得断绝，绝则不得药力。多少皆以知为度，不可令至醉及吐，则大损人也”[16]，在《太平圣惠方》与《太平惠民和剂局方》中也有类似记载，《圣济总录》中日服五六次的方剂有8 首，其中有4 首为药酒方，强调“日五六服，常令酒力相续”。因此宋金元药酒方，为使药力得以相续，临床上可采用增加日服次数到五六次，但是需以知为度，不可过效。宋金元时期的服药次数在一定程度上也遵循了孙思邈《千金要方》的思想。

3.1.4 服药次数以日一服最少 经统计，宋金元时期代表书籍中明确说明日一服的方剂仅28 首，日一服的方剂大多数药力峻猛，多含有乌头、附子等药性峻烈或者有毒的药物，此类药物易损伤人体，采用日一服的服法可集中药力，使药效在短时间内得以发挥而达到攻邪不伤正的目的。

3.2 服药时间 古代医家对服药时间都总结出了一定的经验。《素问·至真要大论》中“病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也”[17]，强调了服药时间的重要性。宋金元时期医家对于服药时间也有提及，《圣济总录》言：“病在胸膈以上者，先食后服药，病在心腹以下者，先服药后食，病在四肢血脉者，服药宜空腹而在旦，病在骨髓者，服药宜饱满而在夜，此用药之常法也，若卒病受邪，则攻治宜速，岂可拘以常法”，《太平惠民和剂局方》中也有类似描述，可以说是延续了黄帝内经的理论，同时也强调了服药时间的重要性，对于临床疗效至关重要。

经过统计宋金元时期食前服的方剂共有3288 首，食后服的方剂有2 601 首，临卧服的方剂有950 首，病发前服的方剂有169 首。从统计分析可以看出，宋金元时期代表方书中注明服药时间的方剂多以食前服为主，此法可使药效直达病所，使药液能较快地经过胃肠吸收而作用于全身，更及时地发挥药效。其中食前服的方剂主要以治疗肾系疾病为主共41 首，占比27.7%，脾胃疾病共74 首，占比30%。食后服的主要以治疗眼科疾病为主共162 首，占比33%，心系疾病共38 首，占比37.2%。可以看出食前服多病位在下，食后服多病位在上，这与“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食”的观点不谋而合。临卧前服的方剂，主要用于出现烦、闷、不寐等神志方面症状的疾病，重镇安神药多质重碍胃，故可以在食后的基础上临卧服用。“未发前服”的方剂均为疟疾相关疾病，疟疾发病具有周期性与规律性，于未发前服药可减少或阻断疾病发生的机会，或者缓解病情。凡具有规律性发作的疾病，均可于未发病前服药。

3.3 服药饮品 除了服药次数和服药时间以外，服药饮品也可以影响方剂的疗效，在宋金元时期方剂中送服方法种类繁多，其中以酒服为最，共有4 619 首，米粥次之，共有3 144 首。“温酒服下”为宋金元时期送服方法中最常用者，《汤液本草》言：“酒能行诸经不止，与附子相同。”[18]治诸风方剂以酒下之，可以达到使药物通行全身、祛风散邪、以助药势的目的，酒剂也常用于送服补益方药，在《太平惠民和剂局方》诸风门中有56 首方剂以酒服下，在诸风门方剂中占比62.9%，妇人诸疾中有45 首方剂以酒调下，占比52.3%，其中主要治疗肝肾不足、冲任虚寒、气血不足、气滞血瘀之证。《御药院方》卷六补虚损门中有81 首方剂以酒服下，在虚损门方剂中占比74.3%。《圣济总录》中补益剂共有179 首方剂以酒送服，占比58.1%，可见酒在治疗虚损方面占有的重要地位。米粥可以补虚、固护胃气、助汗解表，大多治疗脾胃系统疾病，尤其适宜脾弱的患者。如《圣济总录》中泄痢门共有196 首方剂用米粥送服，占比48.2%，此外，寒水石、石膏、朱砂等矿物类药物，重镇碍胃，用米粥服下，可以减少对胃的伤害，固护胃气。在宋金元时期方剂中姜汤送服多应用于治一切气、痰饮等门，生姜，性微温、味辛，归肺、胃、脾经，具有温中化痰下气、解表散寒、止呕、解毒等功效，在《新修本草》中将其归为治疗痰饮的通用药，《御药院方》中治痰饮门方剂用生姜汤送服的共有43 首，占比41.7%。一切气门的方剂用生姜汤送服共有63 首，占比40.1%。其他送服饮品如盐汤多用于肾系疾病，以茶调下多用于风病和眼目病等需要清利头目的病证。

通过归纳特殊送服汤剂的用法与适应证，为现代临床方剂的服药提供参考，可更好的服务于临床[18]。

3.4 对后世医家的影响 明代《普济方》中也提到了“凡丸药皆如梧桐子大，补者十丸为始，从一服渐加，不过四十丸，过亦损人。云一旦三度服，欲得引日多时不阙。药气渐渍，熏蒸五脏，积久为佳，不必顿服。”“凡服酒药，欲得使酒气相接，无得断绝，绝则不得药力。多少皆以知为度，不可令至醉，及吐则大损人也。”此处与《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》中“论服饵”记载相符。

缪希雍在《先醒斋医学广笔记》提到：“凡云分再服、三服者。要令势力相及，并视人之强弱羸瘦，病之轻重，为之进退增减，不必局于方说。”[19]此处也是对前人服药方法的传承。

后世有许多医家对于服药方法也非常重视，且在前人的基础上做出了进一步的完善，可以看出宋金元时期的服药方法对后世医家影响深远。

4 结语

宋金元时期的方剂种类丰富，采用分科法对方剂进行整理研究，是方剂学发展的新高峰以及重要阶段，既继承了前代医家的经验，又为后世方剂学的发展奠定了坚实的基础。通过研究宋金元时期的煎煮方剂特点，探讨宋金元时期医家的用方特点，对服药方法有了更深了解，有利于临床疗效的提高。

本文通过搜集整理宋金元时期代表书籍，对其方剂的服药次数和服药时间进行了研究，发现宋金元时期的方剂大多未说明服药方法，而明确说明服药次数的方剂主要以日三服为主，共2 609 次，此方法可适用于大部分病证，对于病情严重的患者也可酌情增加服药次数。服药时间则以食前服为主，多适用于病位在下的疾病。服药饮品主要以酒服为主，多用于诸风病、虚损病证。

在现代临床运用过程中，服药次数、服药时间和服药饮品等皆可对最终的疗效产生影响，因此医者要更加重视临床服药方法的规范。服药方法与病位高低和病情轻重缓急有极大关系，临床治疗可以依据患者情况选用合适的服药方法，方能更好地发挥药物治疗作用，讨论宋金元时期方剂的服药方法，为现代临床应用提供了理论参考。