一种气管插管导管固定装置的设计与应用

王芳，奚慧琴，范颖，杨素，董元伟

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

全世界每年接受有创机械通气治疗的急性呼吸衰竭患者达100多万[1]，经口气管插管具有操作简单、迅速、创伤较小的优点，成为开放和建立人工气道的首选[2]。在护理经口气管插管患者时，翻身、吸痰及俯卧位等护理操作均可致气管插管导管受到牵拉，导致患者发生气管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）。UEE一旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种危及生命的严重并发症。流行病学调查研究显示，发生UEE患者的病死率为10.0%～25.0%[3]，UEE发生率国外为3.0%～16.0%[4]、国内为4.5%～22.1%[5]，其中患者自行拔管占68.0%～95.1%[6]，且经口气管插管患者发生UEE的风险是经鼻气管插管患者的2.13倍[7]。目前，经口气管插管导管固定方法主要有胶布固定法[8]和固定器固定法[9]两种方式，但这两种方法都存在不便于长时间固定和患者口腔较难清理的问题。因此，为方便固定气管插管导管，杜绝护理不良事件的发生，本研究设计了一种气管插管导管固定装置（简称“新四孔固定器”），经临床应用效果较好，现介绍如下。

1 新四孔固定器的制作与使用方法

1.1 材料及制作 新四孔固定器由口咽通气道和固定带组成，见图1（扫描文末二维码可查看新四孔固定器的清晰实物彩图）。口咽通气道为聚乙烯材质，其外壁沿径向外延伸形成一个定位基板。定位基板上有两组直径长0.3 cm的平行圆孔，称为四孔，用于固定带操作。在定位基板的平行圆孔上方附上固定带、下方附下固定带，上固定带上设置辅助固定带，用于环绕头部进行固定。上固定带、下固定带、辅助固定带为吸水弹性纤维、透气海绵材质，附有魔术贴。口咽通气道的外壁上设置有两个直径长0.3 cm的连接孔，在连接孔处穿入一个长3 cm、宽0.2 cm的环形扣，穿过两个连接孔与口咽通气道连接，该环形扣用于固定气管插管导管。

图1 新四孔固定器的结构示意图

1.2 使用方法 固定方法：先将口咽通气道的末端插入患者口腔内，口咽通气道中号深度约8 cm，可用于开放气道并固定气管插管导管；将气管插管导管放置在口咽通气道的旁边，通过环形扣将气管插管导管与口咽通气道固定；最后将上固定带、下固定带和辅助固定带分别环绕患者头部进行固定，通过魔术贴调节固定带松紧。拆除方法：先松解上固定带、下固定带的魔术贴部分；再去除上固定带、下固定带、辅助固定带，解锁环形扣；最后一手扶气管插管导管，另一手拔除口咽通气道。

2 新四孔固定器临床应用效果评价

2.1 评价对象 选取2022年6月至2023年1月在上海某三级甲等医院ICU住院的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～90岁；②因呼吸衰竭或需呼吸系统支持进行气管插管者，包括入ICU后经口气管插管、院内气管插管1 d内入ICU的患者，气管插管后医师听诊患者呼吸音符合团体标准[10]要求，成人插管深度距门齿（22±2） cm；③气管插管期间遵医嘱使用右美托咪定进行镇静，护士每班评估患者Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分维持在-2～+1分；④机械通气期间遵医嘱给予双上肢保护性约束，护士每2 h巡视观察约束效果确保有效约束。排除标准：①入院时口腔黏膜有损伤、溃疡、面部有创伤、水肿、皮炎、过敏等皮肤疾病者；②计划内拔管后因病情需要反复插管者；③因精神类疾病需插管者。使用随机数字表法将研究对象分为观察组（n=24）和对照组（n=24），两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审核（KY2021-282-B），并由患者监护人签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

2.2 评价方法

2.2.1 干预方法 观察组经口气管插管导管使用新四孔固定器固定，对照组经口气管插管导管使用常规丝绸胶布交叉固定。丝绸胶布交叉固定法：准备2根长40～60 cm、宽约1.2 cm的丝绸胶布条。气管插管导管插管成功后，先将口咽通气道放入患者口腔，使口咽通气道凹槽部紧贴气管插管导管；再将一条丝绸胶布的一端粘贴在患者的近侧口角处，跨过患者嘴角先绕气管插管导管1周、再绕气管插管导管和口咽通气道2周，然后粘贴于患者对侧口角处；最后将另一条丝绸胶布粘贴在患者的对侧口角处，缠绕气管插管导管和口咽通气道2周后粘贴在近侧口角处，上下交叉蝶形固定。拆除方法：两名护士配合完成，一名护士固定气管插管导管；另一名护士先按照丝绸胶布粘贴的顺序反向撕除，再去除口咽通气道。

2.2.2 评价指标 ①导管移位发生率。责任护士连续3 d每天8点、20点评估患者经口气管插管导管移位情况。移位分4个等级：无移位（经口插管深度距门齿的距离无任何改变）、轻度移位（移动＜0.5 cm）、中度移位（移动0.5～1.5 cm，但未导致意外拔管）、重度移位（移动＞1.5 cm或导致意外拔管）[12]。每次评估结果均记录，如果发生轻度移位需加强固定，发生中度移位，需按照相应的固定方法重新固定，确保气管插管导管固定在位。导管移位发生率=（轻度移位例次数+中度/重度移位例次数）/观察例次数。②经口气管插管导管固定装置固定耗时及拆除耗时。责任护士连续3 d每天8点给患者进行口腔护理前后进行经口气管插管导管固定装置固定及拆除，并计时。丝绸胶布交叉固定装置固定耗时以口咽通气道放入口腔为起点，以丝绸胶布固定结束为终点；拆除耗时以撕除丝绸胶布为起点，以口咽通气道去除为终点。新四孔固定器固定耗时以口咽通气道放入口腔为起点，以调节所有固定带魔术贴妥当为终点；拆除耗时以开始松解上固定带为起点，以口咽通气道撤出口腔为终点。耗时以s为单位。③口腔护理清洁度。根据团体标准[10]要求，应每6～8 h使用冲洗结合擦拭法对患者进行口腔护理，操作前应对患者的口腔清洁情况进行评估，责任护士连续3 d每天2点、8点、14点、20点[10]给患者进行口腔护理前采用莫红平等[13]编制的口腔清洁度评分表对患者口腔清洁度进行评估。该评估表包括10个条目，每个条目1分，总分10分，评估内容包括无异味、牙缝无污迹、口腔内无液体状胃内容物、无食物残渣、舌苔无增厚、口腔分泌物不多、口腔无血迹、口腔无溃疡、口腔无真菌感染、口腔无破损，以上均达到为10分，最清洁，0分为最不清洁。本研究患者口腔清洁度评分取研究期间所有评分的平均分。口腔护理结束后，两组患者口腔清洁度评分均为10分，实现有效清洁。

2.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验。以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2.3 评价结果

2.3.1 两组患者气管插管导管移位发生率比较 两组患者经口气管插管导管均未出现重度移位情况。观察组患者气管插管导管移位发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者气管插管导管移位发生率比较[n（%）]

2.3.2 两组患者经口气管插管导管固定装置固定耗时及拆除耗时比较 观察组患者气管插管导管固定耗时、拆除耗时均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者气管插管导管固定装置固定耗时和拆除耗时比较（s，）

表3 两组患者气管插管导管固定装置固定耗时和拆除耗时比较（s，）

组别观察组对照组t值P值例数24 24固定耗时29.21±1.38 55.79±3.47 34.810＜0.001拆除耗时8.29±1.23 30.3±3.44 29.494＜0.001

2.3.3 两组患者口腔清洁度评分比较 本研究通过评估口腔护理前口腔清洁度，发现观察组口腔清洁度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 两组患者口腔护理清洁度评分比较（分，）

表4 两组患者口腔护理清洁度评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值例数24 24口腔清洁度评分8.24±0.83 5.59±1.05 9.737＜0.001

3 讨论

3.1 新四孔固定器可有效降低经口气管插管导管移位发生率 积极控制UEE是护理管理的重点[14]，有效的气管插管固定能为通畅气道、辅助供氧、气道吸引等医疗操作提供有效条件，2019年发布的《预防成人经口插管非计划性拔管护理实践》[1]中指出气管插管固定的方法及固定的牢固情况与UEE发生密切相关。目前，没有统一和推荐的气管插管导管固定方法，国内的经口气管插管固定方式大致分为医用胶布固定法、寸带固定法、固定器固定法和联合固定法，如何将气管插管导管固定得更方便、快捷、牢固且患者舒适度高成为临床护理人员关注的重点，也是气管插管导管护理的难点。表2显示，观察组患者气管插管导管移位发生率低于对照组（P＜0.05）。提示与传统的丝绸胶布交叉固定气管插管导管相比，新四孔固定器可有效降低气管插管导管移位发生率，这与朱良梅等[15]研究的一体式气管插管导管固定器在降低UEE发生率的研究结果一致。Wagner等[16]研究指出，将气管插管导管、牙垫、固定装置等组合起来作为一个整体装置，可增强气管插管导管固定效果，起到预防UEE发生的作用。观察组轻中度导管移位率明显低于对照组（P＜0.05）。护士在发现患者出现轻度移位后需要对导管进行加固，发现中度移位后需要对经口气管插管导管进行重新固定，确保导管固定在位；新四孔固定器的四孔设计能有效限制气管插管导管移位范围，内侧固定环加固设计，能进一步降低气管插管导管移位的风险。在一定程度上，轻中度导管移位发生率降低也可有效减少护士反复固定导管的工作量。

3.2 新四孔固定器可有效减少气管插管导管护理耗时 表3显示，观察组患者气管插管导管固定耗时、拆除耗时均少于对照组（P＜0.05），提示新四孔固定器能有效减少护士固定、拆除患者气管插管导管固定装置耗时，与刘姗姗[17]的研究结果一致。气管插管导管的固定必须是稳固和快速的[18]，丝绸胶布固定需要护士手动撕断甚至裁剪胶布，占用较多时间，浪费护理资源；患者出现咳嗽、躁动、翻身等情况时，口腔分泌物较多易浸湿丝绸胶布，气管插管导管会向外牵拉导致移位，需及时更换。本研究中的新四孔固定器中固定带两端魔术贴固定更方便快捷，气管插管导管固定耗时明显优于胶布固定法，帮助护理人员减少了护理时间和工作量、提升了护理效率。

3.3 新四孔固定器可维持患者口腔清洁度 表4显示，观察组口腔清洁度高于对照组（P＜0.001），提示与传统的丝绸胶布交叉固定法相比，新四孔固定器可有效提高气管插管患者口腔清洁度。传统的丝绸胶布交叉固定法将胶布、口咽通气道固定于一体，覆盖患者口腔、嘴角，增加护士吸痰、清除分泌物的难度，易导致口腔杂质滞留，降低患者口腔清洁度[19]；在不去除胶布的情况下，口腔冲洗困难，而保持口腔清洁度是预防ICU气管插管患者发生呼吸机相关性肺炎的重要措施[20]。本研究观察组患者使用新四孔固定器进行气管插管导管固定，患者口腔及面部均只有头带绑定固定，口腔内环境暴露情况相较于传统胶布交叉固定方法更易于护士观察口腔清洁度，便于护士进行吸痰、清除分泌物的操作，帮助维持口腔清洁度。同时，对于分泌物较多的患者，丝绸胶布固定方法容易浸湿失去粘性，增加导管滑脱风险；且丝绸胶布易残留在患者导管及口腔脸颊上，不易于护士维持患者口腔清洁度。

4 小结

气管插管导管的有效固定是机械通气有效实施的重要环节，UEE的发生也成为临床护理工作的难点与痛点。研究者自主研究并设计的气管插管导管固定装置操作简单、方便、经济、高效，可有效降低气管插管导管移位发生率、减少UEE的发生；同时该装置在提高护士气管插管导管护理效率及维持患者口腔清洁度方面也存在一定优势，值得临床借鉴推广。本次研究纳入的样本量较少，可能对结果有一定影响，后续研究可进一步增加样本量，以对本研究结果进行验证。