妊娠期糖尿病患者产后糖代谢异常预防性干预的范围综述

钱舒华，龚一谦，王娜，周天纯，丁焱

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200090）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间是最常见的并发症之一，其发病率在全球范围呈上升趋势。国际糖尿病联盟最新数据显示[1]，2021年全球GDM发病率为16.7%，中国GDM发病率为14.7%[2]。越来越多证据显示，GDM给患者及其子代带来诸多近期和远期不良影响。尽管GDM患者产后短期内糖代谢可能会恢复正常，但远期发生2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、代谢综合征及心血管疾病等风险会增加[3]。更有研究显示，有GDM病史者再次妊娠时GDM复发的风险将增加10倍以上[4]，约30%～84%有GDM病史者将在再次妊娠时复发GDM[5]。因此，对GDM患者产后开展有效干预措施以预防T2DM或GDM复发十分重要。本研究依据Arksey等[6]制订的范围综述框架，对GDM患者产后开展干预措施以预防发展为T2DM或再次妊娠时复发GDM的研究进行系统审查，指出该领域研究现存的问题，旨在为今后GDM患者产后糖代谢规范管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题 通过前期查阅文献明确研究问题：①当前针对GDM患者产后糖代谢异常预防性措施有哪些？②这些预防性干预措施应用效果如何？③影响产后糖代谢异常风险认知和管理的因素有哪些？

1.2 文献检索 采用主题词和自由词结合进行检索，以“diabetes/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM”“postpartum/postnatal/maternal/puerperia/parturient/two child/re-pregnancy/perinatal/peripartum”“intervention/therapy/prevent*/lifestyle”“prior/history/previous”在PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、JBI、Embase数据库中检索；以“糖尿病/妊娠期糖尿病”“产后/产妇/二胎/再次妊娠/围产期”“干预/预防/护理”在中国知网、万方、维普和中国生物医学数据库中检索。检索时限为建库至2021年11月1日。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：①中文和英文文献；②研究对象为既往有GDM者；③内容主要涉及对GDM者产后开展干预措施以预防发展为T2DM或再次妊娠时复发GDM；④研究设计包括随机对照试验、类实验性研究、队列研究、病例对照研究、预实验、质性研究、研究计划、证据总结、标准和政府文件等。排除无法获得全文和重复发表的文献。

1.4 文献筛选 将检索到的文献题录导入NoteExpress去重，由2名经循证护理培训的研究者根据纳入和排除标准通过阅读文题和摘要独立进行初筛，再阅读全文进行二次筛选。筛选过程中如遇分歧，与第3名研究者讨论解决，最终确定符合标准的文献。

1.5 文献资料提取 由2名研究者使用标准化表格对纳入文献独立进行数据提取，遇分歧时与第3名研究者讨论。根据文献类型分为原始研究数据提取表和二次文献数据提取表，原始研究数据提取表内容包括作者、发表年份、国家、研究设计、研究目的、研究对象、样本量、干预/暴露措施、对照/非暴露措施、干预时长、结局指标等，二次文献数据提取表内容包括作者、年份、国家、研究设计、纳入文献（篇）/专家人数（名）、样本量、干预策略、研究结果等，分别进行汇总分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初步共检索到3 224篇文献，按照文献纳入排除标准最终纳入90篇文献。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献发表于2008－2021年，文献特征详见表1。

表1 纳入文献特征总结（N=90）

图1 文献筛选流程图

2.2 GDM患者产后糖代谢相关预防性干预措施

2.2.1 产后糖代谢筛查 17篇文献[7-23]表明GDM患者产后应定时筛查血糖，其中13篇为原始研究、2篇为系统评价、2篇为指南；关于建议GDM患者产后定时筛查血糖的时间不同，建议最早为产后4周[22]，最晚不超过产后1年[10,18]。提醒GDM患者产后定时筛查血糖的形式多样，包括电话[8-12,17,23]、短信[7,15-16]、电子邮件[8-9,12,23]、信函[9,11,23]、检验申请单[8,13-14]、语音提醒[8]、口头提醒[11]、传真[12]和电子提醒系统[23]，提醒的对象绝大部分是患者，少部分是医务人员。3篇文献[7-8,16]表示干预后GDM患者产后筛查血糖筛查率并没有明显提高，7篇文献[9,11-14,17-18]表示干预后GDM患者产后血糖筛查率显著提高，提示个性化提醒会更有针对性。

2.2.2 饮食疗法 5篇文献[24-28]提到了饮食疗法对GDM患者产后控制血糖水平的效果，均为原始研究，干预时间1～12月。研究结果显示，均衡饮食疗法[24,28]、2010年替代健康饮食指数[26]、替代地中海饮食[26]、停止高血压饮食[26]和低生糖指数健康饮食[27]均能帮助有GDM病史者降低血糖水平、改善糖代谢，其中低生糖指数健康饮食[27]对空腹胰岛素水平较高者在改善血糖和减轻体质量方面均表现出积极作用。间歇性能量限制饮食[25]和连续能量限制饮食[25]都能显著减轻体质量，两者间没有差异，但从长远来看，连续能量限制饮食更有助于养成健康的饮食习惯。结果表明，独立于其他生活方式因素，单纯改善饮食质量可能会改善GDM患者的血糖水平、减轻长期体质量的增加。

2.2.3 运动干预 4篇文献[29-32]评估了GDM患者产后开展运动的可行性及有效性，均为原始研究，干预时间12周至12个月。结果显示，基于社会认知理论的个性化锻炼计划干预12周后，GDM患者体质量、体脂和血糖水平没有随时间显著变化[29]；接受结构化行为干预的GDM患者虽然体力活动有所增加，但与仅进行日常活动的对照组相比增加的活动量比较，差异并不显著[32]。研究显示[31]当总体力活动水平增加7.5代谢当量-h/w或以上时，有GDM病史者后期患T2DM的风险显著降低。提示若想通过运动改善GDM患者产后血糖水平，运动需达到一定的强度和时间。

2.2.4 母乳喂养 6篇文献[33-38]提及了GDM患者产后母乳喂养强度及持续时间对产后患糖尿病风险的影响，其中4篇为原始研究，2篇为系统评价和Meta分析。追踪时间跨度为1～19年，结果一致认为较高的泌乳强度和较长的母乳喂养持续时间可以有效降低有GDM病史者产后发生糖尿病前期和糖尿病的风险。

2.2.5 综合干预 44篇文献提及了综合干预对GDM患者产后发生糖尿病风险的影响，其中42篇为原始研究、7篇为系统评价和Meta分析、7篇为指南、1篇为指南整合、1篇为专家共识。干预时间3个月至3年，干预措施包括定期随访和复查、调整生活方式、改变饮食习惯、运动锻炼、母乳喂养、伴侣等社会支持及药物治疗等。大多数研究干预形式为一对一进行，部分研究干预形式为小组会议或辅以电话咨询。4篇文献[18,39-41]借助网站平台或移动程序开展干预，2篇文献[42-43]使用可穿戴设备测量参与者的身体活动水平。电话干预具有较强的灵活性，是研究对象持续参与研究的强大推动力，得到较多认可；而团体干预在可访问性、保密性和儿童保育方面面临较多障碍。此外，大多数研究表明研究对象招募率低，提示GDM患者产后参与度低，对该人群实施干预存在挑战。总体而言，生活方式干预有助于控制体质量、腰围和BMI，明显改善血糖、血脂水平和胰岛β细胞分泌功能及胰岛素抵抗，恢复早期胰岛素分泌相，提高胰岛素敏感性，有效预防GDM患者产后远期T2DM的发生。

2.3 GDM患者产后糖代谢风险认知和管理障碍 14篇文献[44-57]提及了有GDM病史者对产后患T2DM风险的认知、健康信念和行为及开展糖代谢管理面临的障碍。大多数研究对象在诊断为GDM时出现了悲伤、内疚和自责的情绪，但认为未来患T2DM的风险仍较低；渴望改变生活方式，但面临挑战，需要社会支持。产后糖代谢干预障碍可以分为个人因素和系统因素。个人因素包括路途不便、身体不适、健康教育知识和意识不足、时间限制、担心婴儿、缺乏决策权和家庭支持及遗忘等；系统因素包括与预约和治疗相关的不便、缺乏充足便利的医疗保健设施致等待时间过长、缺少训练有素的医疗保健提供者、转诊系统不健全等。

3 讨论

3.1 GDM患者产后进行糖代谢筛查是开展个性化预防产后出现糖代谢异常的重要干预基础 有GDM病史者产后发生代谢综合征、再次妊娠时复发GDM和出现T2DM的风险均显著增加。对GDM患者产后及时进行血糖筛查并给予针对性指导和干预，是提高其产后对相关疾病发生风险认知水平，预防、延缓或控制糖代谢异常的重要前提。2021年美国糖尿病协会建议有GDM病史者产后4～12周和之后每1～3年进行1次随访糖代谢筛查，持续评估糖代谢状态[58]。但由于来自个人、社区和政策制度层面种种障碍因素的存在，GDM患者产后糖代谢筛查的依从性较低，仅38.4%的GDM患者在产后6个月内接受了糖代谢筛查[59]。提醒系统已被证明是改善卫生专业人员行为和医疗保健过程的潜在策略[60]，但不同研究之间效果存在差异。电话等个人提醒方法比信件更有效[9,23]，多次提醒效果优于单次提醒[14]，与单独提醒GDM患者或医师相比，同时提醒GDM患者和医师并不会显著提高GDM患者产后糖代谢筛查率[12]。此外，社会经济处于劣势的GDM患者产后因缺乏时间、金钱和社会资源等会影响其糖代谢筛查参与度[19]；同时，超重、受教育程度较低的GDM患者产后因害怕被诊断出糖尿病参与糖代谢筛查的可能性较小。因此，可强调糖代谢筛查的益处，减少对自身风险认知的不确定性[19]。连续性血糖管理加强了医患间的关系，有助于提高GDM患者产后血糖筛查的参与度，在干预中建议纳入与患者已建立关系的医疗保健团队，加强跨卫生保健部门的合作管理和支持[19]，可在出院记录中加入GDM诊断和后续治疗计划，推荐产后及时进行糖代谢筛查[7]。

3.2 以改变生活方式为核心的干预对预防GDM患者产后出现糖代谢异常显示出积极效果，但需要解决干预对象依从性和执行率低的问题 在有GDM病史者中开展产后饮食、运动、母乳喂养等生活方式干预对预防T2DM及心血管疾病有积极作用。研究发现，和对照组相比，生活方式干预组产后糖尿病发病率降低50%[61]，且产后越早开始干预，发病率降低幅度越大，这可能和孕期生活方式改变带来的动力延续性有关[62]。也有一些研究发现，有GDM病史者产后开展身体活动没有明显改善血糖水平，可能和活动时间短和强度低有关，此阶段患者需要努力平衡优先事项并受时间限制，相对在家人照顾下，饮食行为可能比身体活动行为更容易改变[63]。WHO提倡[64]婴儿在最初6个月予以纯母乳喂养。相较人工喂养，混合喂养和纯母乳喂养对产后糖尿病的发生皆有保护作用，且纯母乳喂养的保护作用可能更大[37]。综上，以饮食、运动和母乳喂养为主的综合干预方式可以给有GDM病史者带来更多益处，降低发生前驱期糖尿病和糖尿病的风险。此外，随着产假结束和工作需求，GDM患者饮食种类和量、体力活动可能会发生变化，且哺乳也会受到影响，需要动态调整干预方案[65]。对GDM知识及风险了解较少，产后重心偏向婴儿和家庭，缺乏时间、动力和社会支持及产后可能面临情绪困扰会导致GDM患者减少访问医疗保健系统的次数[66]。因此，如何克服物理空间限制以对目标人群进行评估、教育、指导和督促并确保干预时长均需充分考虑，这也是干预能否见效的关键所在。基于应用程序的网络技术具有灵活性、资源依赖程度较低且适合大规模开展等优势，可在家中任何时间进行线上访问，以增加健康促进服务的可用性[66]。此外，开展营养教育、伙伴/团体锻炼、带托儿服务的健身房和家庭锻炼设备、增强相关医务人员的责任心[45]也能促进产后健康生活的实施。GDM患者也强调了社会和情感支持的重要性，特别是伴侣的支持[49]，提示需要将伴侣纳入干预中。家庭轮盘[66]是一个互动对话工具，强调健康促进者与家庭成员间的密切合作，以提高家庭健康素养、促进积极的家庭氛围，提高健康行为改变相关社会支持。在健康行为领域，国内外存在不同层面（个体、群体等）的相关理论（如社会生态模型、社会认知理论和计划行为理论等），其在改善GDM患者生活方式上运用的效果较好。

3.3 不足及未来发展方向 现阶段由于来自个人和系统的种种障碍因素存在，有GDM病史者产后糖代谢筛查的依从性仍然很低。相关研究干预模式缺少科学理论支持，管理团队没有连续性，产前产后干预大多为不同人员，且缺少对干预成本的效益评价，导致干预效果不佳且不全面。现有研究大多关注有GDM病史者T2DM发生情况，随着三胎政策的开放，未来研究还需关注再次妊娠时GDM的复发情况，并通过混合研究方法，分析综合干预实施过程中的不足和遇到的障碍。以生活方式为核心的综合干预在有GDM病史者中取得了初步成效，今后需从以下两方面深入探究。①多途径结合，探究基于理论基础的个性化需求提供定制化干预的策略。首先，在科学理论基础上，结合GDM患者个体需求，设计符合行为决策的干预模式，包括前期对GDM患者的血糖进行筛查，优先安排产前已建立联系的医务人员参与干预，确保管理连续性，增加患者参与度。以网络干预为主，联合社区干预，并将患者家属纳入进来，以增加整个干预的可执行性。②拓展对综合干预的全面效果评估，并进行卫生经济学评价。需考虑时间、人力和成本效益，为实现对有GDM病史者干预的普适化提供依据。

4 结论

GDM患者产后糖代谢相关预防性干预措施主要包括血糖筛查、饮食疗法、运动干预、母乳喂养、生活方式综合干预，干预的有效性和可行性已得到初步证实，还需进一步对成本效益进行评估。影响GDM患者产后糖代谢异常风险认知和管理的障碍因素较多，建议通过网络信息技术建立监测提醒和干预系统，并将患者家人一同纳入干预，以提高GDM患者产后糖代谢筛查随访依从性；同时，构建基于需求的科学合理、规范化产后综合干预系统，预防GDM患者产后发生T2DM或再次妊娠时复发GDM。