持续声门下吸引术降低老年患者呼吸机相关性肺炎风险的效果观察

王小平

(兴山县人民医院,湖北 兴山 443700)

呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为10%～65%,是一种常见于重症监护病房(ICU)患者的机械通气并发症[1]。由于老年机械通气患者的身体功能减退、免疫功能低下,在接受插管或切开切管处理后会破坏其咽喉、气管的正常生理结构,影响咽喉、气管的防御功能,继而会导致内分泌物阻隔于呼吸道,加上口腔清洁护理不到位,从而使呼吸道极易滋生大量细菌和分泌物,引发VAP。VAP一旦发生可导致患者肺部感染,进而引发肺部炎症甚至多脏器功能衰竭,严重影响病情康复,延长住院时间,不利于ICU患者预后[2]。持续声门下吸引术(CASS)通过引流、冲洗气囊的方式,能够有效清除声门下和附着于管间空隙的分泌物,可有效避免患者因误吸所致肺部感染,从而达到降低VAP风险的目的,因而广泛应用于临床机械通气治疗中[3]。本文旨在探讨CASS术应用于43 例老年ICU机械通气患者对其VAP发生率的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年2月—2022年2月兴山县人民医院ICU收治的86 例机械通气患者。86 例患者按密封信封法分为观察组和对照组,每组43 例,两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。入组标准:符合《机械通气临床使用指南》治疗标准[4],机械通气时间超过72 h者;患者及其家属对本治疗和护理方案知情,并自愿签订知情同意书者。排除标准:经插管后72 h内出现死亡者;机械通气前已发生VAP者;试验受试前已接受机械通气治疗者;口咽部损伤行手术治疗者;插管前合并呼吸衰竭者;烧伤患者;鼻窦炎者;重要脏器器质性病变者;脑脊液遗漏者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组

行呼吸肌辅助机械通气治疗时,选取常规气管导管(不可冲洗、引流)采用吸痰管按先后顺序吸取并清除患者口、鼻腔及气道内分泌物。

1.2.2 观察组

行呼吸肌辅助机械通气治疗时,选取可冲洗、引流气管插管,采用CASS术引流、清除患者鼻咽部分泌物。具体操作:采用无菌生理盐水对患者声门下进行冲洗,每2～4 h冲洗一次,将气管插管置于声门下间隙独立口,吸痰管连接于气道导管的附加管,负压吸引装置连接于气管导管冲洗管口,吸取声门冲洗液,并根据分泌物黏稠度调节负压强度,负压恒定设置为60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),保持气囊充盈状态,压力设置为20～25 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。冲洗完毕,对吸出的分泌物进行培养及检验,采用5～10 mL生理盐水对声门下及附加管进行有效清洗,保证冲洗液全部抽吸干净。

1.3 观察指标

于患者出院前,根据VAP诊断标准[4],并结合患者发生VAP时的机械通气时间,将机械通气在5 d内发生VAP定义为速发性VAP,机械通气超过5 d发生VAP定义为迟发性VAP。记录两组患者速发性VAP、迟发性VAP发生情况,并统计VAP总发生情况。于机械通气治疗24 h后,将两组患者声门滞留的分泌物送入微生物化验室进行细菌分离、培养及鉴定,观察菌群培养情况。记录两组患者机械通气时间、人工气道留置时间、IUC入住时间及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 VAP发生情况

观察组VAP总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者VAP发生情况对比 单位:例(%)

2.2 声门下滞留分泌物菌落

观察组的革兰阳性菌发现率显著低于对照组(P<0.05),两组革兰阴性菌及真菌发现率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组患者声门下滞留分泌物菌落 单位:例(%)

2.3 临床指标

观察组的机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间及住院时间均显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者临床指标对比 单位:d

3 讨 论

老年ICU患者在建立人工气道时,可造成患者自主吞咽困难及气道黏膜损伤,进而破坏咽喉部及呼吸道的正常生理结构及防御机制,加之老年患者自身机体代谢能力及免疫功能日益减退,致使其对病原菌侵袭的抵御能力下降,从而增加VAP发生风险[5-6]。张玉萍等[7]报道,VAP患者声门下滞留物中原病菌和下呼吸道病原菌是诱发VAP的主要因素。究其原因可能是患者声门下因气管插管长时间留置,造成大量的胃液及口咽部分泌物的潴留,而滞留物中可滋生大量的病原菌,病原菌滞留于气囊及气管间隙处被吸入呼吸道中,从而引发肺部感染[8-9]。因此,临床寻求一种能及时、有效清除声门下滞留分泌物的干预措施显得十分必要。CASS术通过负压吸引声门下和气管空隙间的滞留物,降低误吸风险,减少病原菌对呼吸道的侵袭,从而有效提高VAP预防效果[10]。本文采用CASS术治疗我院行机械通气治疗的老年ICU患者,能有效清除声门下分泌物,取得良好的预防VAP效果。

本研究结果显示,观察组VAP总发生率为13.95%,显著低于对照组(51.16%),提示CASS术可有效降低VAP发生率。吴荞和张海英[2]报道的VAP发生率为11%～12%,与本文结果相似。张占岭等[11]研究证实,革兰阳性菌是诱发VAP主要致病菌种类,控制革兰阳性菌的滋生,是预防VAP的关键。本文中观察组革兰阳性菌发现率为13.95%,显著低于对照组的41.86%,说明采用CASS术能有效减少声门下滞留物,减少患者误吸可能性,从而降低革兰阳性菌感染风险,达到预防VAP的目的。此外,观察组机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间及住院时间均显著缩短,且明显短于对照组,说明CASS术可因减少VAP发生,进而控制ICU机械通气患者病情,促进患者及早康复出院,节约医疗费用。李杰等[12]报道,对机械通气患者给予持续气囊压力监测联合声门下吸引,可有效降低患者误吸可能性和VAP发生率,促进患者归转,与本文相符。

CASS术治疗注意事项:由于引流物属于黏稠状分泌物,在CASS引流过程中务必及时稀释、冲洗分泌物,保持CASS引流畅通,同时需及时调整患者体位,防止患者因体位不当而造成引流阻塞和倒流;随时监测气囊压力,每2 h检查并调整气囊压力(20～25 cmH2O),维持最小封闭压力,避免出现漏气、气囊压力过大等情况,防止黏膜损伤;使吸引器负压恒定保持在60～80 mmHg,确保滞留物充分清除的同时,避免对黏膜造成医疗性损伤;保持患者口腔清洁卫生,使用氯已定擦拭口腔,每日4次,避免口腔内大量细菌滞留与滋生;定期观察患者的引流物色泽、性状,一旦出现暗红色引流物则提示存在黏膜出血可能,需及时上报医师并对症处理;保持与患者及其家属的沟通,增加患者治疗信心和疾病治愈的信念感,及时疏导患者因身体疾病或意外造成的负性情绪,给予心理干预,促使患者维持一个良好的心态。

综上所述,CASS术可降低行机械通气治疗的ICU老年患者的VAP发生率,降低革兰阳性菌感染风险,有效控制患者病情,缩短其机械通气时间、人工气道留置时间及ICU住院时间,促进快速康复出院。