一流大学建设背景下医学本科教育改革刍议

郭洪峰,文 灿

(陆军军医大学第一附属医院全科医学系外科手术学基础教研室, 重庆 400038)

《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016版)》提出,本科医学教育是整个医学教育连续体中的第一个阶段,其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练,具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生,为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础。在一流大学建设背景下,加强一流本科教育对医学院校发展具有重要的战略意义。近年来,国内医学院校开展了一系列本科教育改革。本文针对这些改革中存在的共性问题进行深入剖析并提出对策建议,以期引起广大医学教育工作者的共鸣,确保各项教育改革始终围绕培养合格医学毕业生这一根本任务展开,切实提高人才培养质量。

1 当前国内医学本科教育改革存在的问题与剖析

2018年,教育部联合相关部门发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》,提出要推进以胜任力为导向的教育教学改革。近年来,国内医学院校普遍开展了早临床、早科研以及课程整合等本科教育改革,尽管取得了一定成效,但随着时间的推移,一些问题也逐渐暴露出来,对人才培养质量造成了不利影响,主要体现在以下三个方面。

1.1 对早临床教育存在认识误区

医学是一门理论与实践并重的科学,医学生所学的知识只有在对患者的诊疗过程中才能发挥作用。为提升医学生的临床实践能力,教育部和原卫生部于2012年开始组织实施《卓越医生教育培养计划》,提出要加强医教结合,强化临床实践教学环节,实现“早临床、多临床、反复临床”。其中早临床即早期接触临床。该理念由王庭槐于2004年首次提出[1],主要是针对低年级医学生开展的临床实践活动,目的是使学生能够较早地树立临床意识,促进基础理论与临床实践相结合;同时也让医学生提前了解医疗卫生行业,尽早树立人文意识,从而促进医学生综合素质的提高[2]。在西方国家的医学生培养中,早临床已成为成熟的教学模式。以美国哈佛大学医学院为例,在第一学年就开设有医学实践课,学生在指导教师的带领下进入医院参与诊疗工作,将遇到的问题带回课堂与教师研讨,以问题为基础开展教学[3]。作为与国际接轨的重要手段,早临床已成为国内医学本科教育改革的趋势之一。但由于开展的时间不长,各院校对其教学目标、内容和形式还缺乏统一认识。

如前所述,早临床教育主要是让学生早期体验将来所要从事的职业和工作环境。相较于知识和能力,学生更多收获的应该是一种感悟,如怎样才能成为一名好医生、一名医生需要具备哪些素质等。这种感悟对于学生将来建立临床思维、树立正确的职业价值观等都有非常重要的作用[4]。目前多数医学院校开展早临床教学主要采取预见习的形式,内容包括医患沟通、病史采集、体格检查等[2,4-12];此外,部分院校还效仿美国,在基础医学课程学习阶段就推行基于问题导向的小组讨论式教学[6,12],以期更早地培养学生的临床思维,这实际上对早临床教学提出了更高的要求。然而由于低年级医学生尚缺乏对专业知识的深度理解,自学能力较弱,实际教学效果差强人意。相比之下,美国医学院校大多实行“4+4”的培养模式,即4年非医学专业本科+4年医学教育;在4年的医学教育中,前两年学习医学基础理论知识,后两年进入教学医院或社区门诊实习[13]。由此可见,美国医学生在进行基础医学课程学习时,已经具备了较强的分析和解决问题能力。因此,教师在此阶段将基于问题导向的小组讨论式教学与早临床相结合,能够保证较好的教学效果。

我国传统的医学生培养模式一般分为基础课程学习、临床课程学习和临床实习三个阶段,大致对应的时间段分别为第1-5学期、第6-8学期和第9-10学期。其中临床课程学习与见习同步进行。在此阶段,学生从学校进入教学医院,由医院负责课程教学。近年来,部分院校通过减少现有课程学时以及课程整合等方式不断压缩基础课程学习时间,将见习逐渐提前至第5学期期中甚至刚开学,以实现更早地将学生送到医院。先不论这种做法能够对后续临床实践教学效果带来多大提升,其弊端却不容忽视。对病理学、病理生理学、药理学等学习难度较大的基础医学主干课程而言,减少学时数和缩短课程跨度时间不符合学习认知规律,难以保证教学效果。此外,由于临床医生平时医疗工作繁忙,对教学工作力不从心;加之医院的教学管理与学校相比大多较为松散,难以规范落实集体备课、试讲等教学制度,将学生过早送到医院则无疑会放大这种劣势。

1.2 早科研教育对专业课程学习的影响日益凸显

医学是不断实践和探索的科学,科技创新与成果转化是推动医学发展的原动力。学生只有具备一定的科研素养和能力,才能更好地在将来的医学实践工作中追踪国内外研究热点,进而有效地开展科学研究,以适应现阶段科技高速发展的需要[14]。《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016版)》指出,医学院校应当鼓励学生参与科学研究,并将学生科研训练纳入课程计划。作为医学“三早教育”理念之一的早科研教育近年来也受到了越来越多的重视[1]。本科阶段开展科研训练计划已成为提高医学生科学素养、培养科研能力的有效途径,是高校提高教学质量,培养卓越医师人才的重要举措之一[15]。

早科研即早期接触科研,其初衷是帮助学生培养良好的学风、形成健全的性格、掌握科学的方法及树立严格的规范[1];相比以科研成果为导向,早科研教育更应该注重的是探索精神、团队意识、逻辑思维、实验技术等科研综合能力的培养。近年来,部分院校在奖学金、保研直博、出国留学等事关学生切身利益的评选工作中将科研成果作为重要指标甚至建立“绿色通道”,极大地激发了本科生发表论文的热情[15,16]。在这种评价导向下,本科生发表包括SCI论文在内的文章数量和质量不断攀升,个别本科生发表SCI论文的影响因子甚至超过了10分,远超一般博士毕业发表论文的要求。但这是否能够断定这样的本科生将来就能成为卓越医生,结论还有待商榷。事实上,由于基础科研所涉及的知识与专业课程知识之间存在着较大差异,加之医学专业开设的课程多,在科研活动中投入过多的时间和精力必然会影响专业课程的学习。

本科生导师制是目前很多院校开展早科研教育的普遍做法[15-21]。与硕士及博士生导师一般要求高级职称不同,本科生导师的职称要求被放宽到中级,从而有效扩充了带教师资,让更多的学生能够参与科研活动。对带教老师而言,本科生导师制也为其开展课题研究提供了有力帮手,从而加快了科研成果的产出。如前所述,早科研教育的主要目的是培养本科生的科研素养。然而部分带教老师却忽视了本科生与研究生培养目标的不同,将发表论文作为价值取向,从而使学生在潜移默化中形成了重科学研究、轻专业学习的错误认知,这实际上是高校教师“重研轻教”思想对本科生产生的外溢影响。过度强调科研成果会导致功利主义价值观的形成,与立德树人的人才培养目标背道而驰。对绝大多数医学生而言,将来所要从事的是医疗工作;相较于科研成果,患者更注重的是医生的医德医风和诊疗水平。因此,早科研教育的内卷化不利于医学生职业价值观的塑造以及专业知识基础的夯实,势必将对合格临床医生的培养目标造成冲击。

1.3 课程整合等教育改革存在盲目性

根据2007年出版的《中国高等医药教育课程指南》,既往我国医学本科专业大多实行以学科为中心的教学模式,由各个教研室分别开展课程教学。近年来,这种传统的课程体系屡遭诟病。不少学者认为其课程数量多,各学科之间缺乏有机联系,教学内容存在交叉重复,因而整体性较差,导致学生学习负担较重[13]。美国哈佛大学医学院自1985年开始实施以器官系统为基础的课程体系,强调以学生为中心,从知识呈现向知识构建转变[3]。这种整合的课程体系近年来在国内逐渐受到医学教育管理者的追捧。目前从已经接受临床医学专业认证的130余所院校的人才培养方案来看,有近半数的院校都开展了不同程度的课程整合[22]。然而,相当一部分院校对课程整合的概念并没有深入理解:有的虽然在形式上完成了课程整合,但并未做好知识体系重构、教师结构优化、教学方法改革以及评价方式调整等相应工作,导致改革效果差强人意;有的单纯地将课程整合作为调配学时的一种手段,通过对现有课程进行学时缩减与合并,来满足新开课程的学时需求,导致原有课程的教学效果受到影响。

近年来,各项教育改革正在国内医学院校如火如荼地展开。与自然科学研究不同,教育研究的对象是人,且教育实践活动中的因果关系相当复杂,因此教育改革研究在短期内很难得出确定性结论。然而从现有文献报道来看,所有教育改革都无一例外地取得了成功,这是一个非常耐人寻味的现象。只有改革才能报奖,只要改革就能成功。在这种惯性思维下,部分院校对教育改革趋之若鹜,但其人才培养质量是否真正得到了提升还有待时间检验。目前国内院校开展教育改革多为自上而下的形式,由教学管理部门主导,而一线教师在改革顶层设计中的参与度不够[22],主要原因有两个:一方面,在“重研轻教”的人才评价导向下,从事教学工作的教师因职称受限而缺少话语权;另一方面,掌握话语权的学科带头人对本科教学投入的时间和精力非常有限,缺乏教学工作阅历,对教育理论和规律也没有深刻的认识。由此导致教育改革不接地气,有的甚至造成了严重的内耗,使教师疲于应对,学生亦不知所措。

2 一流大学建设背景下医学本科教育改革的建议

2018年,教育部召开了新时代全国高等学校本科教育工作会议,教育部原部长陈宝生在《坚持以本为本 推进四个回归 建设中国特色、世界水平的一流本科教育》的讲话中指出“一流大学建设必须聚焦人才培养,建设一流本科教育”,争创一流本科教育成为各医学院校共同关注的课题。针对当前医学本科教育改革存在的问题,本文有以下三点对策。

2.1 夯实基础医学知识,分阶段开展早临床教育

扎实的基础医学知识决定着医生未来的潜能和发展上限。事实上,医学生在见习、实习阶段乃至毕业工作后并不缺乏临床实践的机会,但成体系的基础医学知识却只能在本科阶段学习。因此,高校开展早临床教育改革不应以压缩基础课程的教学时间为代价,否则无异于竭泽而渔;应充分利用好学校的优质教学资源,而不是简单地把学生尽早推向临床,“将医学院变成医院”。①高校在课程设置上严格遵循医学教育及学习认知规律,保证基础医学主干课程的学时数及跨度时间。②高校通过取消、合并、必修转选修等方式,严格控制非主干课程的数量及学时数,保证学生有足够时间和精力打牢医学专业基础。③临床师资参与基础医学课程授课并接受学校教研室的教学管理,在规范教学工作的同时实现基础与临床的早期融合。

在早临床教育设计上,教师应充分考虑国内与国外以及国内各院校间的差异,找到适合各自生源特点教学模式,而不是盲目地在形式上追求与名校的一致性。可将早临床教育纳入课程计划,利用周末、寒暑假等时间开展早临床教学,划分本科五年为“2+2+1”三个阶段并明确各阶段的教学目标、内容及形式:大一阶段以参观门诊、病房等活动为主,重在使学生了解医疗工作常规;大二阶段以社区医疗服务为主,重在使学生在助人为乐的获得感中形成救死扶伤的职业价值观;大三及大四见习阶段开展基于问题导向的小组讨论式教学,重在培养学生基础理论联系临床实践的能力,锻炼临床思维;大五实习阶段加强临床技能培训,重在提升学生的临床诊疗能力。

2.2 科学组织早科研教育活动,树立正确职业价值观

医学院校担负着培养临床医生的重任,其人才培养质量直接关系到人民健康需求,对推进健康中国战略意义重大。虽然科研成果在短时间内对提升院校知名度有一定作用,但人才培养质量始终是衡量院校办学水平的核心标准。教师应正确认识早科研教育对培养卓越医生的意义,科学组织早科研教育活动。①教师在早科研教育中融入思政元素,大力培养科学精神,使学生树立正确的科研价值观。②高校规范本科生导师带教活动,将专业课学习纳入带教内容,为学生提供课题研究、专业学习乃至生活上全方位的指导,实现全面均衡发展。③评价导向由成果导向转变为素养导向,适当降低科研成果在学生评优评奖中所占的权重,避免过早形成“重科研、轻临床”的思想。

2.3 课程整合谋定而动,教育改革三思后行

以学科为中心的课程模式和以器官系统为基础的整合课程模式并非孰优孰劣的关系,只有与院校资源、理念和人才培养目标等相适应才是合适的课程模式。传统以学科为中心的课程模式虽然存在内容重复的问题,但各门课程自成体系。对基础一般的普通学生而言,传统课程模式可能更有利于知识的消化和吸收,而整体的知识观可以在后期逐渐形成。即使是在哈佛大学医学院,学生也是在经过第3学年的临床主要学科学习后,在第4学年的强化临床学习中才采用以器官系统为基础和以问题为中心相结合的课程模式[3]。世界医学教育联合会在2020版全球医学教育标准中提出,课程计划的设计应基于学校的宗旨、预期结果、资源和环境;而在美国等西方国家,也并存着以学科为中心、以器官系统为基础、以功能为基础、以疾病为中心等多种课程模式。因此,课程模式应基于人才培养目标、教学条件特别是师资水平而定,课程整合是教育改革的一种方式而不是目的,最终应落脚到提高人才培养质量上。①教师结合本校生源及师资条件,对相关课程整合的必要性、预期效果、保障措施等进行充分论证并重构课程知识体系。②高校通过重组现有教研室或依托虚拟教研室打造整合课程教学团队,明确课程负责人,落实课程建设相关工作。③教学医院实体化运行内、外科学教研室,加强师资管理,规范教学工作,为基于器官系统的临床整合课程建设提供制度保障。

一线教师和学生是教育改革的末端执行者,对教育改革最有发言权。新时代全国高等学校本科教育工作会议指出,一些学校在评价教师时,唯学历、唯职称、唯论文、过度强调教师海外经历、国外期刊论文发表数量等,这样的“指挥棒”不利于激发教师教书育人的积极性。相比教师评价,教育改革事关学校的人才培养质量,更应做到破除“五唯”[23],让真正懂教学且热爱教学的教师广泛参与进来,提高其话语权。①一线教师参与教育改革顶层设计,使改革更接地气。②高校建立科学、长效的教育改革成效评估机制,尤其重视一线教师及学生特别是已毕业学生对改革的意见。③教学管理部门建立教育改革问责制度,减少政策随意性,避免走入为改而改的误区。

对于医学教育发展而言,改革是第一动力,要建设一流本科教育,就必须要有改革创新。然而正如手术本身就是一种创伤一样,改革也是一把双刃剑。每所院校都有自己的历史积淀,不恰当的改革不仅不能取得预期的效果,还会打乱原有的教育模式,其结果无异于邯郸学步、东施效颦。医学院校应明确自身办学定位及人才培养目标,摈弃急功近利思想,始终围绕合格医学毕业生应具备的知识、能力及素质要求开展教育改革,为一流大学建设提供有力支撑。