整合教学在神经病学本科教学中的探索

毛玲艳 罗苏珊 李 鑫 张宇浩 陈旻敏 白浩鸣 丁 晶 董 强 汪 昕

神经病学是一门与内科学同级的二级学科，具有系统性强、专业性强、内容多而抽象的特点。教学内容涵盖了神经解剖、神经病理、临床、神经药理、神经影像、神经电生理等领域，各领域分类阐述，其教学内容相对独立，且各领域进展迅速、交叉性强。此外，神经病学疾病病种数超过400余种，即使按照本科生大纲要求，也需要掌握10大类50余种疾病。而在医学本科教育中神经病学学时数（22个课堂学时、12个示教学时）仅为内科学的1／4～1／5。如何在有限时间内提高神经病学的本科教学质量是亟待解决和探索的问题。

传统医学的教学模式以“学科为中心”，强调学科知识的完整性和独立性，存在基础和临床知识衔接不到位、学科知识割裂、理论与实践脱节等问题。在医疗教学改革，尤其是2017年《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[1］的大背景下，“生物—心理—社会”全新的医学模式由个体向群体、从治疗向预防、从院内向院外，从生理向心理、从技术服务向社会服务转变，对提升医学人才综合素质提出了更高的要求。医学教育改革向着医学多科化与多学科的结构优化、基础医学与临床医学的融合、人文学科与医学学科的融合。整合教学是一种课程内容的组织方法，还是一种课程设计理论和教育理念，包括了课程整合、知识整合、经验整合及社会整合。由教师教育家Don Kuchak和Paul Eggen开发，旨在提高学生对有组织的知识体系中的数据进行思考和归纳的能力[2］。本研究基于整合教学，通过重建神经病学课程流程，初步探索其在神经病学本科生教学中的建立、应用与成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020—2021学年在复旦大学上海医学院接受整合教学的本科阶段神经病学教学的学生385人作为研究组；将2019—2020学年接受传统教学的本科阶段神经病学教学的学生395人作为对照组。

1.2 整合教学的设计及实施 通过整体构建、有效整合、单元推动3个方面重建本科生神经病学整合课程流程。

1.2.1 整体构建 将课程整体构建为4个部分：整体感知、部分体验、单元整体、个体认知。通过短视频的形式提供课前预习，学生可对知识点获得整体感知。针对性提供课前测试，使学生获取对知识点的部分体验，同时老师可以通过测试结果了解学生对知识点的熟悉程度。通过课堂教授方式以单元为整体的学习，基于问题式学习（problem based learning，PBL）的床旁实践推动个体认知，促使学生对课堂学习内容进行回顾及思考，加深对知识点的理解反思。见图1。

图1 神经病学整合教学课程整体构建的流程

1.2.2 有效整合 ①形式的整合：基于视频新媒体、理论课堂、临床实践、微信及网站留言提问讨论等形式整合，学生、老师交互式形式贯穿整个课程过程，包括课前、理论课堂、临床实践及课后拓展，提升知识的反馈度。通过课前提供新媒体视频、课后提供拓展阅读，整合拓展神经病学的教学时间。每位学生有自己的互联网端账号（CCMTV临床频道、复旦eLearning平台）。老师在理论课堂前1周时间内发布课前视频，课后发布拓展阅读内容，学生登录账号进行观看或阅读。通过后台统计可以查看学生的学习完成情况，包括完成率、完成时间、反复观看的比例，以便了解学生生疏及感兴趣的知识点。同时在该平台的云端设置了提问、回答及建议板块，能及时得到学生的反馈，形成双向的信息流动。②内容的整合：以临床问题为导向，以机制研究为基础，以新技术为辅助，将各领域内容进行整合，以临床→发病机制→临床→影像、电生理→临床为主线构建，将临床思维、决策及应用前景贯穿于整合教学中。③教材的整合：以上海科技出版社出版的《神经病学》第3版为基础，整合人民卫生出版社、高等教育出版社、北京大学出版社、中国医药科技出版社、科学出版社等多版本《神经病学》教材，根据学生的具体情况充分利用相关的教学资源。

1.2.3 单元推动 以临床问题（如意识障碍、头痛、单肢瘫等）为主题，从临床病例出发，推动学生对临床的思考。

1.3 评价指标

1.3.1 课程考核 以期末考试总成绩、各分项成绩、知识点正确率为考核指标，比较实施整合教学前（2019—2020学年）及实施后（2020—2021学年）本科生期末考试指标的差异。期末试卷满分100分，题目类型有选择题、名词解释和简答题3项，分别为40分、20分、40分。卷面总题量50题，考查知识点包括病理生理、临床应用、神经解剖、实验室检查，分别占10%（5题）、65%（32.5题）、10%（5题）、15%（7.5题），其中1题包含临床应用及实验室检查两个知识点，各计半题。知识点正确率计算公式：正确率＝正确题数÷总题数×100%。

1.3.2 调查问卷 设计调查问卷，以1∶4比例随机抽取研究组中96名学生填写调查问卷，其中92名学生完成问卷，余4名学生未返回问卷。评估学生对整合教学的评价。调查问卷内容：①对课程的总体评价（课程对您的帮助大吗）；②对课程内容的评价（您认为课程内容是否富有启发性）。各项满分为10分，0分表示最差，10分表示最佳，分数越高评价越好。评价9或10分为推荐者，6分及以下为贬损者。计算净推荐值（net promotor score，NPS）评价学生的满意度。计算公式：NPS＝（推荐者数÷总样本数）×100%-（贬损者数÷总样本数）×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 研究组共385人，其中临床医学八年制145人，临床医学五年制及法医专业240人；对照组共395人，其中临床医学八年制153人，临床医学五年制及法医专业242人。两组间学生专业构成的差异无统计学意义（χ2＝0.095，P＞0.05）。

2.2 整合教学前后课程成绩的比较 研究组本科生神经病学期末考试的总成绩、名词解释和问答题成绩均显著高于对照组（P值均＜0.000 1）；两组间选择题成绩的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 整合教学前后本科生神经病学期末考试成绩的比较（±s，分）

表1 整合教学前后本科生神经病学期末考试成绩的比较（±s，分）

与对照组比较：①P＜0.000 1

组别 N 总成绩题目类型选择题 名词解释 问答题研究 385 76.29±12.90① 28.06±4.85 20.61±4.83① 27.62±4.73①对照 395 71.58±12.21 28.38±2.17 17.61±2.54 25.59±5.28

2.3 整合教学前后知识点掌握情况的比较 研究组临床应用部分（以病例分析题为主）知识点的正确率值显著高于对照组（P＜0.000 1）；两组间病理生理、神经解剖和实验室检查部分正确率值的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表2。对照组高失分率病种为脑栓塞、单纯疱疹病毒脑炎、肌无力危象等教学大纲要求掌握的内容，研究组学生主要失分点为肌电图判读、退行性疾病治病基因等大纲要求了解的内容。

表2 整合教学前后本科生神经病学期末考试知识点正确率值的比较（±s，%）

表2 整合教学前后本科生神经病学期末考试知识点正确率值的比较（±s，%）

与对照组比较：①P＜0.000 1

组别 N 病理生理 临床应用 神经解剖 实验室检查研究 385 71.14±24.86 78.65±16.28①65.13±23.35 50.74±20.65对照 395 69.63±25.15 70.49±20.55 65.02±24.60 51.96±23.18

2.4 学生对整合教学的评价 调查问卷结果显示，学生对整合教学的评价为（9.20±1.00）分，54.35%（50／92）的学生认为帮助很大（10分），NPS为69.56%（推荐者数65，贬损者数1）；对整合教学的授课内容评价为（9.05±1.03）分，48.91%（45／92）的学生认为课程内容富有启发性（10分），NPS为72.82%%（推荐者数68，贬损者数1）。

3 讨 论

回顾医学课程整合模式，20世纪50年代美国西余大学提出了以器官系统为中心的教学模式（organ system based learning，OBL）；加拿大麦克马斯特大学提出了PBL课程模式；美国哈佛大学于1985年开展了“新途径”教学——模式模块化整合课程模式，即积木组合式的课程模式，将人体模块、细胞化学模块、生物学模块、神经科学模块等整合人体生理学模块[3］。新型整合医学课程是将医学各领域的理论知识和临床各科的实践经验，按照人体各系统进行整合，从而加强现代医学新知识体系教育，拓展生命科学、细胞分子生物学、预防医学、社会医学、医学心理学等知识理论。我国医学院校也在新型整合医学课程进行了尝试，如张进等[4］的研究提示，新型整合医学课程能够减少知识点的重复学习，明显压缩学时比例。新型整合医学课程在强调系统的同时也兼顾拓展。相比其他医学院校的神经病学整合课程[5］，本研究基于形式、内容及教材的整合设计，创立了整体构建、有效整合、单元推动3个方面的神经病学教学体系，将其应用于本科生教学中，评价其教学效果。

本研究构建了神经病学本科生教学体系，通过线上、线下双线推进，落实医学综合素养；通过课内课外的融通，强化医学知识；通过床旁实践结合，走向综合运用。以临床问题为导向，将机制研究、新技术等内容整合。由相关领域专家教授引导，从疾病概述及表现的教学开始，通过病理生理、神经解剖、神经药理加强学生对发病机制的认知和思考；继而由机制深入启发学生的临床思考；进一步使用影像及电生理技术对疾病的验证，拓宽学生对新技术的了解；最后回归临床，拓展最新诊断或治疗方案等进展知识。如在神经病学总论的教学中，由复旦大学上海医学院神经学系主任以临床思维为启发，为学生开启神经系统疾病的定向、定位及定性的认识；由复旦大学医学神经生物学国家重点实验室博士生导师引导学生了解、理解神经解剖及神经环路的发病机制；以机制为基础，临床教授启发学生回归临床，由机制深入的临床干预，指导临床决策；由复旦大学脑智能科学与技术研究院院长介绍磁共振技术、脑智能技术等神经影像新技术；最后临床教授整合临床、神经环路、人工智能影像的步态研究进展给予临床应用拓展。通过增强领域间交互性和教学内容的连贯性，提升疾病的认知、理解度。拓宽学生对神经病学疾病临床知识的了解，加强学生对发病机制的认知和思考，促进学生知晓疾病最新诊断和治疗方案。此外，线上、线下学习形式的整合，有助于突破时间和空间的桎梏，提高教学效率[6］。而这也对授课教师提出了更高的要求，如高效利用网络资源、加强与学生双向信息互动等[6］。

学习效果是教学质量评估的核心内容，学习成果与收获是教学质量最直接的反映。在课堂教学中，课程评价和反馈都是行之有效的评估手段，学期结束的期末考试试卷则可以提供学生对于不同类型知识点的掌握度[7］。本研究结果显示，实施整合教学后，研究组神经病学期末平均成绩、名词解释、问答题成绩均显著高于对照组，其中临床应用部分知识点的正确率显著高于对照组，且失分点由大纲要求掌握内容转变为了解内容。通过量表评估，学生反馈对整合教学及授课内容均有较高的满意度。

综上，本研究以整合教学为基础建立的神经病学课程体系，初步探索了全新神经病学教学模式，为提高本科生神经病学教学质量提供了新的方向，该教学体系有待在未来的研究中进一步完善并推广。