防治老年糖尿病，须驾驭好“5驾马车”

高正兴

首先要明确的是，老年糖尿病的诊断标准与普通糖尿病一致，都是典型的糖尿病症状+一次血糖异常。糖尿病的典型症状为多饮、多食、多尿、体重减轻。血糖异常包括以下4种情况：空腹血浆葡萄糖浓度≥7mmol/L；口服葡萄糖耐量试验时2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/ L；随机静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%。如果无典型的糖尿病症状，则两次非同日血糖异常亦可以诊断为糖尿病，但是应排除应激状态，如急性感染、创伤等。

对老年糖尿病，应尽早诊断并给予早期治疗。在初始诊断时即应进行全面的并发症筛查及重要脏器功能评估，指導生活方式干预并结合患者情况给予合理的治疗，定期进行并发症的筛查。对已出现并发症的老年糖尿病患者，应采取及时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者的致残率和死亡率，提高其生命质量。

糖尿病治疗的“5驾马车”——健康教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测，仍适用于老年糖尿病患者，缺一不可。

健康教育

老年糖尿病患者低血糖风险大且感知低血糖能力差，在制定血糖控制目标、饮食运动方案和药物选择时应警惕低血糖的发生。同样，老年糖尿病患者也是骨量减少、骨质疏松症，甚至骨质疏松性骨折的高风险人群，一旦发生骨折，致残率、致死率高，因此，需加强老年糖尿病患者骨折风险评估及预防骨质疏松的知识教育。身体机能衰弱对老年糖尿病患者的影响巨大，主要表现不仅有肌少症，还包括机体功能缺陷、跌倒、认知障碍、抑郁、营养不良等，应进行合理的营养、饮食、运动、防跌倒以及心理健康教育。

饮食控制

老年糖尿病患者肌肉含量较低，只有足够的能量摄入才可以避免肌肉蛋白分解，稳定血糖，故应适度增加蛋白质的摄入（每日每千克体重1.0～1.5克）。以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主，比如牛羊肉、家禽、海鲜、蛋类、奶类、豆类，少吃肥肉，限制加工肉类。

碳水化合物是主要的能量来源，可以快速分解为机体供能，也可以降低药物治疗过程中发生低血糖的风险。老年糖尿病患者应该将碳水化合物作为主要的能量来源，占总热量摄入的60%左右，但要注意选择血糖指数与血糖负荷较低的主食，如全谷物、杂豆类，占主食总摄入量的1/3。

进食碳水化合物的同时摄入富含膳食纤维的食物，可以增加饱腹感，延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平。所以老年糖尿病患者要适量摄入新鲜的蔬菜与低血糖指数和血糖负荷的水果，但胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者要避免过量摄入。

不仅如此，老年糖尿病患者还应关注进食顺序，后进食碳水化合物可降低餐后血糖增幅。此外，老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱，因此，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养。长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者，需注意补充维生素和矿物质。

运动干预

长期规律运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，可以改善患者的胰岛素抵抗。

老年糖尿病患者首选中等强度的有氧运动，运动能力较差者可选择低强度有氧运动。具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动、慢跑等。每周运动5～7天，1～2次/日。运动强度可通过主观疲劳感来评价，以感到心跳加快、微微出汗、轻微疲劳感为宜。

需要注意，运动期间应该注意药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件的发生。最好是餐后1小时再运动，若在餐前运动应根据血糖水平适当摄入碳水化合物。低血糖可发生在运动过程中，也可在运动后出现（延迟性低血糖），故需加强运动前、后和运动中的血糖监测，运动过程中、运动后或增加运动量时需要注意观察有无头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状，一旦发生要立即停止运动并及时处理。若老年糖尿病患者合并心脏疾病，则应按照心脏疾病的运动指导方案进行运动。

老年糖尿病患者还常伴有平衡能力下降等问题，加强柔韧性与平衡能力训练可以增强平衡能力，比如，交替性单脚站立、走直线是增强平衡能力的有效方法，瑜伽、太极拳、五禽戏和八段锦练习可以提高协调性及平衡能力。

药物治疗

药物治疗需要在评估的基础上由医生指导进行。评估内容包括躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，评分分为良好（Group 1）、中等（Group2）、差（Group3）3个等级，需据此制定个体化的目标血糖、用药方案及康复策略。对健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者，可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。

对于良好（Group 1）、中等（Group 2）的老年糖尿病患者，二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的首选一线降糖药物之一。DPP-4抑制剂（西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等）能够促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，且不易诱发低血糖和增加体重，胃肠道反应少，较适用于老年患者；但若怀疑出现胰腺炎，则应停止使用本类药物。SGLT2为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净、恩格列净和卡格列净等），其通过增加尿葡萄糖排泄达到降糖作用，由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此极少发生低血糖。SGLT2抑制剂还有减重特别是减少内脏脂肪的作用，也可用于老年患者。

GLP-1RA为胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等），以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具降低体重、血压和血脂的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。GLP-1受体激动剂主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。以上药物可以联合使用，对于老年糖尿病患者来说是多种指南推荐的安全模式。

当然，目前广泛使用的格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等磺脲类药物和罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物以及阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等α-糖苷酶抑制剂，也可以应用或者联合应用来控制老年患者的血糖，但由于其存在过多的不良反应，不作为老年糖尿病患者的优先选择。

血糖监测

老年糖尿病患者病情复杂，低血糖耐受性差，慢性并发症常见，加强自我血糖监测有助于评估糖代谢紊乱程度，指导饮食，调整降糖方案。所以，老年糖尿病患者要学会自测血糖并进行记录。