医院财务会计内部控制的分析及完善策略

张婧

（洞口县中医医院，湖南 邵阳 422300）

医疗行业的特点是高技术含量、高风险，内部会计控制在医院运营和发展中发挥着关键作用。医院与患者间、患者与医护人员之间信息的严重不对称，将患者置于医患关系当中的弱势地位，如何通过强化医院内部会计控制，促进医疗服务朝着规范化、透明化和标准化发展，确保广大群众的合法权益是一个社会热点话题。

公益性的社会福利事业单位是公立医院的本质，由于历史发展原因，公立医院长期沿用计划经济体制之下的管理模式，由政府垄断经营，由财政拨款支持医院开展各项活动，医院的发展主要依靠财政支持[1]。

但是在这种管理模式之下，医院不必担忧市场生存和竞争的压力，在一定程度上导致其发展缺乏动力，相关领导者缺乏市场竞争意识，对经济效益并不十分看重，造成重技术、重医疗、轻管理的局面，由此带来的是医疗行业整体管理水平偏低，尤其是在财务管理方面凸显出一众问题，造成了严重的资源浪费。

随着我国社会主义市场经济体制的建立与完善，在医疗体制改革不断深入背景之下，医院面临的是一个翻天覆地的外部环境改变，市场经济在医院管理与发展中的作用愈发突出。

对外，国家正逐步将部分由政府承担的医疗卫生职能向社会推进，公立医院财政拨款占据医疗服务支出比例逐渐下降，医院需要更多地依赖自身业务收入以满足其发展的需求；加上医疗体制改革，更多社会力量投资举办医疗，多种形式的医疗机构迅速涌入市场，给医院的发展带来巨大的冲击。

对内，医院原有的体制和新形势办医需求形成了矛盾，使得医院管理中的问题逐渐暴露。受社会大环境影响及经济利益的驱使，部分医务人员以职务之便谋取私利的现象较为普遍，就医难、就医贵的问题依然广受社会关注，其中虽然和体制弊端大有关系，但也和医院内部管理制度的滞后，尤其是内部会计控制的薄弱性相关。

在新的医疗市场环境之下，医院如何适应市场经济变化，加强内部控制，对医疗经营风险进行防范和规避，从而促进医院走上自我可持续发展的良性道路成为目前管理工作要面临的重大挑战[2]。文章从公立医院视角切入，分析了医院内部会计控制存在的问题，并提出相应解决措施，以期为相关管理者提供参考，现综述如下。

一、内部会计控制的概念和特征

（一）内部会计控制概念

内部会计控制是指单位以提升会计信息质量为目的，所制定和实施的包括保护资产完整性、确保相关法律法规贯彻执行力度等在内的一系列控制办法和程序。内部会计控制制度不仅仅是保护单位会计质量、保证资产安全完整的手段，同时单位还要充分利用会计内部控制制度降低自身运营过程中可能出现的相应风险。

具体来说，会计内部控制制度应当包含两个方面的意义：其一是对会计工作质量的控制，通过会计内部控制制度，确保财务会计信息的真实性和完整性，不同的利害关系人都可能是会计内部控制的主体，从医院内部来看，主要是管理者与会计人员。这一层含义的控制主要通过相关的会计制度、法律法规、会计原则和准则来开展[3]。

其二是利用会计信息，通过会计工作来对单位经营、运营的风险进行评估，并以评估结果为依据，对其运营活动开展的相应控制，主要目的在于提高单位的经营活动效率，为单位运营目标的实现保驾护航，这一层含义的控制主要用于服务单位内部管理，使其得到优化[4]。在会计内部控制的这两方面意义上，前者作为后者的基础和根本，若对会计工作与质量的控制失效，则产生的会计信息也是失真的，就会导致内部会计控制失效，流于形式，导致无法实现控制目标。

（二）内部会计控制的特征

内部会计控制的特征可以用全面性、潜在性、关联性与经常性四词进行概括。

一是全面性：内部会计控制是对医院所有业务活动的全面性控制，不单单局限于某一个方面或某一项业务。内部会计控制要在完成财务、会计、资产等政策执行状况控制的基础上，对各个工作环节进行分析，提出相应的改进方法。

二是潜在性：主要指内部会计控制制度和医院的日常业务管理工作具有紧密的联系，二者不可分裂开，无论单位要开展何项业务，启用哪种管理办法，都要有潜在的控制意识与行为。

三是关联性：是指医院内部的任何环节的内部控制，都彼此相关，一种控制行为将会对另一种控制行为产生相应的影响，建立起一种新的控制行为，可能导致另一种控制行为力度的强化或弱化。

四是经常性：主要指内部会计控制制度是持续性的控制，不是针对某个时间阶段开展的突击性控制，而涉及日常全部业务的检查和考核。

一个周密的内部会计控制系统对于医院业务的顺利开展和保持日常正常运营均发挥着关键作用。建立健全内部会计控制系统，对于实现医院内部管理的监督与控制至关重要，可以及时发现内部管理存在的各种问题，从而及时采取相应措施进行纠正，确保相关政策、方针的有效贯彻落实，防止各种舞弊、挪用等违法行为发生，保证公立医院财产安全。

（三）内部会计控制的主要内容

医院的内部会计控制主要包括两方面内容，一是会计工作本身，二是医院的经济活动。对会计工作自身进行控制的目的在于产生真实可靠的会计信息，从而确保企业资产安全性与完整性。对经济活动进行控制的目的在于通过会计工作，监督和控制医院经济活动的合法性与有效性。

二、医院内部会计控制存在的问题

（一）内部会计控制环境薄弱

受到经济体制等历史因素影响，公立医院的内部管理具有特殊性。公立医院的负责人主要由卫生行政机关任命，医院的资产均为国有资产。

在管理上，存在权责不清的问题，无论经营效益如何，都照常运行，导致管理者在会计内部控制方面缺乏重视，管理者内控意识薄弱，甚至部分医院发生管理层相互串通的现象[4]。

此外，公立医院有其自身特殊性，医疗业务始终是医院管理核心，很多医院行政管理者是从临床医学专家调岗而来，其对业务熟悉程度高，因此方便执行日常管理工作，但并非所有的医学专家的管理能力都高，他们往往将医疗业务的发展放在中心位置，但却忽略了其他管理方面的问题。

在内控环境当中存在权责不清的现象十分普遍，科室之间权责不清，各个岗位人员责任不清，缺乏一个严格的管理系统，管理方法欠缺，导致内部会计控制基础薄弱，在实际工作当中无论遭遇何种具体问题，很多人员不按规定办事而一味强调灵活运用，导致内部会计制度严肃性被破坏。

（二）内部审计机构职能缺位

内部审计制度的独立性对于确保医院内部会计控制落实有重要的意义。在实际中，一些医院没有合理设置内部审计监督机构，直接由财务管理部门安排人员开展审计，显著弱化了内部审计部门的监督职能，或没有直接设置专门的审计机构[5]。

即使设立了单独的内审机构，但目前很多医院内部审计工作主要集中在对财务账目的合规性和合法性的审计上，甚少涉及医院的资金筹措、投资等活动，一众重大项目的决策也看不见内审身影，在内部分配制度建立及评价、内部控制制度的制定与监督等方面，内审机构也都没有发挥其应有的职能，从而导致对工作缺乏有效的监督与评价。

（三）人员素质参差不齐

会计人员的素质是会计工作质量的基础，很多医院为了减少科室人员编制，将人均奖金额度提升，直接由护士担任科室的会计记账员，这样做的后果是记账随意性大、会计档案严重散失、手续不清、差错频出[6]。

信息化技术快速发展背景下，公立医院目前基本已经完成信息系统的初步建设，但在信息系统维护人才的配备上却处于滞后现象，由于医院业务量大，收入高，前台数据和后台数据不一致的现象是比较常见的，若这种现象未能被及时捕捉和遏制，可能为犯罪分子提供谋取不法利益的漏洞，进而造成医院的经济损失。

此外，内部审计人员素质对会计内控有效性也产生影响，部分医院内审人员综合素质较为低下，内审人员专业性不强，甚至缺乏会计专业职称，对于基础的会计理论知识都较少涉猎，同时由于院方很少举办内审相关的学习培训活动，人员业务不精通，导致工作上缺乏进取心、主动性，影响内审机构职能的发挥。

（四）内部会计控制制度执行力不高

医疗单位内部控制的建立健全对强化医院管理，规范医疗行为、保障医疗安全，提升医疗质量有关键意义。

目前，众多医院已经逐渐意识到内部会计控制制度的必要性和重要性，开始逐渐加强财务管理，建立健全内部会计控制制度。但在这一过程当中，不乏一些医院为了应付上级检查，草草地制定了内部会计控制制度，或是虽然建立了内部会计控制制度，但执行力度不高或是制度缺乏实际操作性，难以贯彻落实，或执行效果不佳。

由于内部会计制度不健全，给了某些不法分子“钻空子”的机会，在财务工作上造假，骗取公款，影响医院资产的安全性。部分医院对涉及会计和相关工作的授权批准范围、程序没有进行明确规定，此外对单位内部不同层级必须在授权范围内履行职权与承担责任的规定也很模糊，缺乏有效的制约机制，出现巨大的管理漏洞[7]。

此外，内部会计监督制度缺乏，没有对原始凭证进行严格的审核和监督，缺乏健全的发票审核程序，导致一些不法分子利用假发票进行报账；在业务招待方面，招待费用报销缺乏健全的内部控制程序，没有做到事前报告和事后审核，导致财务报销程序的监督缺位。

三、完善医院内部会计控制体系的措施

通过上述分析，可见目前公立医院内部会计控制制度还存在诸多问题和不足。建立健全内部会计控制体系，要覆盖医院财务管理的各个方面，并适应当下的卫生体制改革需求，主要从以下方面入手。

（一）改善内部会计控制的环境

一个良好的内部会计控制环境，对内部控制制度的建立、建设和健全起到基础性和决定性的作用，内控环境对医院工作风气起到引导和决定的作用，对全院职工自觉参与内控的意识产生重要影响。

首先，要提高医院管理者对内部会计控制的重视程度，强化管理者的责任意识。例如针对医院的中高层管理人员，定期邀请专家开展专题讲座，保证其管理理念和方法的先进性。

其次，还可通过学习教育会的方式，针对医院管理层、会计人员或相关职工，讲解内部会计失控而出现严重后果的案例，起到警醒作用，增强其内控意识，从而主动参与到内部会计控制工作当中。通过转变管理者的管理理念和领导方式，增强全体职工内部会计控制的意识，有利于医院管理风气的形成，确保管理制度的先进性，有利于维护良好的管理氛围，为医院内部会计控制制度的落实提供有利条件[8]。

（二）健全内部会计控制组织体系

内部会计控制体系要发挥作用，必须以科学严谨的组织机构为基础。内部会计控制不光要领导层重视，也不仅仅是财务部门参与，而涉及全院上下，需要各部门、各科室和各个岗位的全员积极参与[9]。必须对内部控制工作有一个明确的职责划分，明确岗位职责，责任落实到具体的部门、岗位与个人，权责划清，使得各个部门和员工各司其职，做到相互配合又相互监督制约。从纵向角度来说，要尽量减少管理层次，对办事程序进行精简化，有利于工作目标的落实，避免层层加码。横向上，各个部门之间应当在合理分工基础上，做到相对独立同时又相互牵制，从而做到权力制衡。

（三）建立其相对独立的内部审计部门

由于缺乏相对独立的审计部门，导致内审职能失效，造成了内部会计控制制度执行不到位。因此，要完善内部会计控制制度，必须正确认识内部审计职能，建立起一个相对独立的内部审计机构，并促进其监督权的有效落实。

内审部门的主要职责在于对内部会计控制执行情况开展监督，要将其监督权真正地落到实处，就要做到：首先，对内部审计职能有正确的认知[10]。在医院现代化发展过程中，医院管理水平不断提升，内部审计职能从既往单纯检查监督转变成为集监督、分析和评价于一体的模式，要对内部会计控制制度落实情况进行评价，即实现对内控的再次控制。

其次，内审机构的设立要符合科学性，为内审机构工作赋予权威性，并使其保持相对独立的地位。在当前的形势之下，比较理想的内审模式是建立起医院最高领导层直接负责的独立内审机构，将内审机构放在医院管理最高决定权的机构之下，能充分保证其工作独立性不受其他部门干扰。

最后，是要对内审人员开展培训，提升其知识水平和业务专业性。由于很多内审人员主要来源于财务会计队伍，在专业性上很单一，审计的方式方法比较滞后，无法适应目前阶段医疗卫生系统发展需求，因此要注重内审队伍的培养，吸纳专业的审计人才，对已有的人才加强培训，提高其素养，从而更好地完成内部控制制度[11]。

近年来为了改善就医环境，提升医疗质量，众多大型综合医院对基础设施进行扩展，此类型工程项目开展时，应当强化内部会计控制，确保公有财产安全。

医院在控制工程项目上要做到：第一，决策上的控制，会计人员必须参与到工程项目建议书编写与决策等过程。

第二，预算上的控制，进行预算编制时，必须由财会部门和内审部门共同参与，确保预算的时效性、规范性与合法性。

第三，加强合同上控制，会计人员与内审人员均应当参与到项目的合同订立中，对合同条款是否合法合规、政府采购程序是否完善进行审核，内审人员负责监督，书面合同备份保存。

第四，付款上的控制，会计部门要对备料款开展控制监督，内审部门参与其中，监督进度，严格按照合同规定进行支付，针对专项资金要做到专款专用，确保基础项目工程完工与投入使用。

（四）加强信息技术的内部控制

医院信息系统已经得到广泛应用，这是医院内部管理现代化、信息化的主要标志。信息系统的应用极大程度提升了数据处理效率以及会计核算的准确性[12]。然而信息系统的应用将会计核算置于更加复杂化的环境当中，若利用信息系统进行舞弊和犯罪，所造成的损失是手工会计系统无法比拟的，因此信息化背景下对会计的内部控制提出了更为严苛的要求。鉴于此，医院信息技术的内部控制必须强化对财务软件各部门管理权限控制、财务软件日常运行过程控制。

首先，保证系统的开发以及控制由最高领导层授权；其次，财务软件必须符合相关标准和规范，确保其可靠性和完善性，为后续对系统维护、更新打下良好基础。在软件的开发阶段，对于所有使用软件的相关人员均开展统一的培训，提升相关人员对软件系统的认知程度和熟练度，将系统运行错误的可能性降到最低；再次，医院应当建立起财务电子信息化内部会计控制制度，减少人为误差因素，保证医院信息的安全，为内控会计制度实施提供基础；最后，要强化对财务会计电子信息系统数据管理、开发维护、网络安全、文件储存等方面的控制。

（五）重视“三重一大”集体决策制度，规范内控程序

“三重一大”概念首见于第十四届中纪委第六次全会公报，所谓“三重一大”，是指重大问题决策、重要干部任免、重要项目安排决策、大额资金使用必须经过集体决策。“三重一大”制度规范了对单位主要工作程序进行的规定，单位内控制度的建立则是对该制度的具体化。

在医院“三重一大”内部控制制度的落实过程中，要做到：第一，要完善监督纠错机制，医院可利用跟踪调查、全面检查等方式，对“三重一大”内控制度的实施状况进行跟进，及时发现内控缺陷，降低管理失效的概率。

第二，健全责任追求制度，为了提升内控制度科学与有效性，必须完善责任追究制度，对决策过程中出现的责任人进行追责，以确保“三重一大”制度的执行到位，保证制度权威性和严肃性。

第三，完善意见征求制度，凡涉及“三重一大”内控制度的事物，除保密事件外，均应当对外公开，确保大众对决策的知情权，必要时可开展专家论证，对决策资金、内容和权限等事项进行明确，避免重大决策的个人专断情形，防止违规，以确保“三重一大”内控制度得以有效落实。