血液灌注联合血液透析对糖尿病肾病晚期患者临床效果及安全性分析

武燕，师璟，武晓圆

1.山西医科大学汾阳学院（山西省汾阳医院）肾内科，山西汾阳 032200；2.山西省汾阳医院血液净化中心，山西汾阳 032200

糖尿病肾病作为糖尿病常见并发症，是由于患者长期处于高血糖状态导致肾脏处的微血管发生病变，损伤多种肾脏细胞功能，导致肾脏功能下降[1]。患者常出现高血压、下肢水肿及大量蛋白尿等临床症状，部分患者可出现电解质紊乱、脱水等症状；而随着病情持续发展，可诱发肾脏功能的严重障碍，危害患者的正常生活及生命安全[2-3]。目前临床多采用肾脏替代方案作为糖尿病肾病的治疗，其中血液透析作为目前重要的治疗方式之一，能够通过特殊的设备在较短治疗时间内清除血液中的肌酐和尿素等废物和游离水，但传统的血透治疗存在着一些风险[4]。血液灌流作为近年来的一种新型血液净化系统，主要通过吸附血液中的酶、活细胞等成分，然后进行加工，以将血液中的毒素迅速去除掉，能够在一定程度上弥补血液透析治疗的不足[5]。本研究为了向临床提供更有效的治疗方式，现选取山西省汾阳医院在2020 年1 月—2022 年1 月期间收治的52 例糖尿病肾病晚期患者为研究对象，并对该方式的应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的52 例糖尿病肾病晚期患者为研究对象，依照治疗方式的不同将患者分为联合组（n=26）和常规组（n=26）。其中联合组男17 例，女9例；年龄41~70 岁，平均（59.25±3.51）岁；糖尿病病程5~20 年，平均（9.68±2.15）年；透析病程1~7 年，平均（3.21±0.42）年。常规组男15 例，女11 例；年龄40~69 岁，平均（58.56±3.37）岁；糖尿病病程6~19年，平均（9.15±2.32）年；透析病程1~6 年，平均（3.37±0.55）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究明经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者的临床诊断符合2014 版《糖尿病肾病防治专家共识》中相关标准[6]；②患者研究前1 年内未发生过急性心血管病史；③患者在对研究知情的前提下加入研究并签署知情同意书。

排除标准：①患者合并肾小球疾病、肾小管疾病、血管性疾病等其他肾脏疾病；②患者存在其中重要器官的功能不全，恶性肿瘤等疾病；③患者在研究前3 个月内接受过细胞毒性药物或激素类药物治疗；④患者存在严重认知功能障碍或精神疾病。

1.3 方法

在入院后，对两组患者分别进行常规的降血糖、调脂降压、饮食控制和改善循环等治疗。常规组给予常规血液透析治疗：将双泵血液透析机4008S作为研究中血液透析治疗的主要设备，调整血流量为200~250 mL/min，同时以100 U/kg的剂量通过静脉滴注的方式给予低分子肝素（规格：0.5 mL:5 000 单位)作抗凝处理。每周透析2 次、设置透析时间为4 h/次、血浆置换液调整为20 L。

联合组采用血液灌注联合血液透析的治疗，其中血液透析治疗流程与常规组一致。血液灌注流程：将HA130 型树脂血液灌流器作为研究中血液灌注治疗的主要设备。①灌流前准备：预先配置500 mL 5%葡萄糖注射液，2 500 mL 含1 250~1 875 U/500 mL 肝素的氯化钠溶液、500 mL 含12 500 U 肝素的氯化钠溶液以及500 mL 单纯氯化钠溶液。②预冲：将灌注器头上的盖子拧下，将灌注器头上的液体抽干，再将灌注器头上的血管填满，再将灌注器头与灌注器头相连。与对应的管路相连接，并加以紧固。然后通过管路依次将预先配置的500 mL 单纯氯化钠溶液、2 500 mL 含1 250~1 875 U/500 mL 肝素的氯化钠溶液按照100 mL/min的速度、由上到下的方式预冲灌流器个管路，以将管路中的气体排出。然后再使用500 mL 含12 500 U肝素的氯化钠溶液，以低于50 mL/min 的速度冲洗管路，使灌注器充分地进行肝素化。最后再将500 mL 单纯氯化钠溶液冲洗，排出肝素。③灌流：选用两个（或3 个）腔道的静脉导管，进行深静脉穿刺，建立血液循环通道。应用全身性肝素法进行抗凝，术后30 min 内停用肝素，血流速度由100~150 mL/min 逐步提高至200~250 mL/min。在每周两次血液透析后血液灌流一次、灌流时间为2~2.5 h。

1.4 观察指标

微炎症情况：于治疗前后使用红色真空管采集5 mL 患者的空腹静脉血，首先将血液样本经低温高速离心机（型号：TG16B）以3 000 r/min 的离心速度作离心处理，分离出澄清的上清液后，再经全自动免疫分析仪（型号：BKI1100）采用酶联免疫吸附法对其中白介素-6（interleuki, IL-6）、C 反应蛋白（Creactive protein, CRP）以及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）的水平进行检测。

胰岛素抵抗情况：于治疗前后通过嘱咐患者保持禁食8~12h 后进行再采血，检测空腹胰岛素（fasting insulin, FINS）及空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）水平，再计算胰岛素抵抗指数（insulin resistance index, HOMA-IR）。

营养状况：于治疗前后抽取患者的空腹静脉血，分离出血清后采用凯氏定氮法对其中的转铁蛋白（transferrin, TRF）、血浆白蛋白（plasma albumin,ALB）以及总蛋白（total protein, TP）水平进行检测。

不良反应发生情况：治疗后统计整合患者在治疗期间的不良反应发生情况，包括：头晕、胃肠道反应、皮肤瘙痒、心律不齐。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者微炎症情况对比

治疗前，两组患者的各项血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组患者IL-6、TNF-α 及CRP 水平均有所下降，且联合组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者微炎症情况对比［(±s)，ng/L］

表1 两组患者微炎症情况对比［(±s)，ng/L］

注：与组内治疗前比较，*P<0.05。

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2.2 两组患者胰岛素抵抗情况对比

治疗前，两组患者的FINS、FPG 及HOMA-IR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的FINS、FPG 及HOMA-IR 水平均有所改善，且联合组的FINS、FPG 及HOMA-IR 低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者胰岛素抵抗情况对比(±s)

表2 两组患者胰岛素抵抗情况对比(±s)

注：与组内治疗前比较，#P<0.05。

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2.3 两组患者营养状况指标对比

治疗前，两组患者的各项营养状况指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的TRF、ALB 及TP 水平均有所改善，且联合组优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者营养状况指标对比(±s)

表3 两组患者营养状况指标对比(±s)

注：与组内治疗前比较，aP<0.05。

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2.4 两组患者不良反应发生率对比

治疗后，联合组的不良反应发生率（7.69%）低于常规组（30.77%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比

3 讨论

随着我国人口老龄化和生活水平的不断提高，糖尿病发病率也呈逐年增长的趋势，随着病情发展到中后期，患者可出现肾功能损伤等并发症，严重危害患者的生命安全[7]。而糖尿病肾病患者到了后期会有严重的并发症，如高血压、心力衰竭等，如果不采取肾脏替代疗法，就会危及患者的生命[8]。

血液透析作为治疗急性肾功能衰竭和尿毒症的重要方式之一，能够将血液引出体外利用透析、过滤、吸附、膜分离等原理排除体内过剩的含氮化合物，新陈代谢产物或逾量药物等,调节电解质平衡然后再将净化的血液引回体内[9-10]。但长期临床实践表明，血液透析不能很好地去除血液中的大分子毒素，而后者是诱发肾性骨病并发症的关键因素。血液灌流作为一种治疗多种慢性肾功能不全的重要方法，是一种新兴的血液净化方法，可以通过特定的配基或者吸附器件来有效去除患者血液中的内源性和外源性致病性物质[11-12]。有学者研究中提出：血液透析联合血液灌流可以有效地减轻患者的氧化应激状态，从而改善治疗的效果，还可以降低不良反应，增强治疗的安全性[13]。研究结果中可见：治疗前，两组患者的白介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖（FPG）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、转铁蛋白（TRF）、血浆白蛋白（ALB）以及总蛋白（TP）水平相近（P>0.05），治疗后联合组的FINS、IL-6、TNF-α、CRP、FPG 及HOMA-IR 低于常规组（P<0.05），而联合组的TRF、ALB 及TP 水平高于常规组（P<0.05）。分析其原因可能为：血液透析只能将体内的小分子毒素和中分子毒素进行清除，而血液灌流则可以清除血液中的大分子毒素和炎性因子和其他有害物质，两种方式的联合应用能够显著提高对血液中毒素的清除，进而达到显著降低患者的炎症状况，降低胰岛素受体的兴奋性，减轻患者的胰岛素抵抗[14-15]。

综上所述，对糖尿病肾病晚期患者实施血液灌注联合血液透析的治疗，能够有效降低患者机体的炎症水平，积极改善患者胰岛素抵抗情况及营养状况，且降低并发症的发生率，值得临床推广使用。