脊柱矫形术后感染继发主动脉假性动脉瘤1 例报告

罗恺，李翡翠，刘尚玉，梁积铭，箫鑫，陈通，2，李伟，2，刘云，陈霖，2*

（1.广西医科大学第一附属医院脊柱骨科，广西南宁 530021；2.柳州市柳铁中心医院脊柱骨科，广西柳州 545007）

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是指青少年时期排除其他器质性疾病的脊柱三维结构性畸形，发病率为1%～3%［1］。对于AIS 患者，目前优先行支具固定等保守治疗，但仍有42%的患者因为治疗效果较差，后期需行脊柱侧弯矫形术矫正［2］。为了维持脊柱的稳定性，在术中常需置入内固定螺钉、椎间融合器等生物材料，而生物材料的存在则会显著增加对感染的风险，出现术后脊柱置入物感染［3］。据报道，脊柱内固定术后感染的发生率为0.5%～10%［4～6］。术后脊柱置入物感染通常分为早期（置入后1 个月内）和晚期（置入后1 个月以上）［7］。而目前关于晚期感染合并假性动脉瘤的研究鲜有文献报道，治疗手段尚无明确指南，因此本文回顾性分析脊柱矫形术后晚期感染继发降主动脉假性动脉瘤1 例，旨在分析患者的临床治疗策略及假性动脉瘤的治疗方案，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，37 岁，因“脊柱侧弯矫形术后13年，术口破溃流脓6 个月”入院。患者于13 年前因AIS 行脊柱侧弯矫形术，术后切口愈合情况良好，侧弯得到部分矫正，双下肢感觉活动正常，肌力V 级。6 个月前术口处出现一处破溃，局部红肿，至当地医院行清创术后破溃逐渐愈合，2 个月前术口部位再次出现2 处破溃，无发热等不适。入院查体：背部皮肤可见长约40 cm 手术瘢痕，上段有2 处破溃，伴脓性液流出，破溃旁红肿及压痛明显（图1a）。胸腰椎活动受限，四肢肌张力、感觉功能正常，肌力Ⅴ级。胸椎CT 及主动脉CTA 示：脊柱侧弯畸形，T6～L4椎体内固定术后改变（图1b,1c），T6右侧螺钉位于椎管内，T6左侧螺钉位于椎管左侧，与降主动脉关系密切（图1d）；T5～10椎体水平后背部感染性病变，T6/7椎体左侧感染性病变并椎体骨质吸收，累及降主动脉并假性动脉瘤形成（图1e）。增强CT 示：T6/7椎体病灶见边缘环形强化及分隔强化，病灶内见囊袋状对比剂充盈，通过一小破口与主动脉相连，大小约为1.3 cm×1.0 cm，破口宽度约0.6 cm（图1f）。考虑T6左侧螺钉与降主动脉关系紧密，已形成假性动脉瘤，经会诊后转至心胸外科，于2022 年8 月26 日行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）（图1g）。术后病情平稳，转回本科继续使用哌拉西林抗感染治疗。并于2022 年8 月30 日在全身麻醉下行脊柱内固定取出术。

图1 患者，男，37 岁，脊柱矫形术后继发晚期感染合并假性动脉瘤，行TEVAR 术及脊柱内固定取出术。1a: 切口皮肤表面可见2 处破溃；1b,1c: 脊柱正侧位X 线片示T6～L4 椎体内固定术后改变；1d: 胸椎CT 示T6 右侧螺钉位于椎管内，T6 左侧螺钉位于椎管左侧，与降主动脉关系密切；1e,1f: 降主动脉假性动脉瘤，大小约为1.3 cm×1.0 cm（红色箭头标注）；1g: 胸主动脉CT 示TEVAR 术改变，网格状高密度支架显影，管腔通畅；1h: 手术1 个月后切口情况。

患者取俯卧位，手术区域常规消毒铺巾后，沿原切口作长约20 cm 纵行切口，沿皮肤、皮下筋膜、肌肉钝性分离至两侧的钉棒，术中可见螺钉位置松动，脓性分泌物沿钉棒流至L2/3椎体。清除创面所有坏死和感染组织，并用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，待脓性分泌物基本干净后取出钉棒，再次反复冲洗创面，留置半管引流1 根，逐层封闭切口。手术时间为140 min，术中出血量约为50 ml，取术中脓液细菌学培养阴性。

术后第2 d 引流量少于50 ml，切口处无明显渗出液，遂拔除引流管，术后第3 d 转至康复科进行康复功能锻炼。术后1 个月随访，切口已愈合（图1h），无麻木等其他不适主诉，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。

2 讨 论

脊柱侧弯矫形术术后常见的并发症包括感染、椎体结构改变、置钉损伤等。据文献报道，脊柱感染以胸椎多见，约占3.7%，而感染的微生物约37.9%为金黄色葡萄球菌［8］。感染不仅影响切口愈合情况，同样也影响置入物稳定性。

本例患者在行脊柱侧弯矫形融合术后无不适主诉，直至6 个月前才出现切口破溃、流脓。术中可见脓性分泌物沿钉棒流至L2/3椎体，但术中抽取脓液细菌学培养为阴性，考虑为晚期低毒微生物感染。低毒微生物感染是置入物的生物膜中生长的低毒微生物引起的。患者常出现反复疼痛、感染，但一般实验室检查较难检测出病原微生物，需要长时间的培养和反生物膜技术才能对病原体进行鉴定［9，10］。此外，病原微生物容易形成的生物膜易附着于生物材料上，即使少量细菌附着，也会出现晚期感染，久而久之螺钉便容易松动，形成假关节。而假性动脉瘤形成的常见诱因有感染、外伤等，本例患者假性动脉瘤考虑可能T6左侧螺钉处出现晚期感染，导致螺钉松动，而螺钉靠近降主动脉，降主动脉壁随着心脏搏动时与螺钉不断摩擦，在异物刺激及炎症等多因素影响下出现了假性动脉瘤。

本例患者治疗的难点在于术后感染合并假性动脉瘤在治疗策略上的选择，主要感染为椎弓根螺钉周围感染，患者入院后有三种方案可以选择，（1）单纯使用抗生素保守治疗，加强换药，控制感染后，二期行血管支架置入术及内固定翻修术；（2）保守治疗的同时行脊柱内固定取出术，二期行血管支架置入术；（3）保守治疗的同时行血管支架置入术，二期行脊柱内固定取出术。如采取第1 种策略，患者血管支架感染概率将会大大降低，内固定强度也可大幅增高。但患者经过外院抗感染治疗后，破溃、感染仍无明显好转，且患者假性动脉瘤已经形成，若发生破裂，后果不堪设想。如采取第2 种策略，患者血管支架感染概率也会明显降低，但是术中可能导致假性动脉瘤破裂大出血。因此经过胸心外科会诊评估，作者采取了第3 种方案，在哌拉西林抗感染治疗的同时行TEVAR术，在血管支架和抗生素的双重保护下，为行脊柱内固定取出术创造了有利条件。

迄今为止尚无文献完全阐明脊柱矫形术内固定装置失效的潜在原因，根据本例报道，作者认为通过以下几点可以降低内固定感染风险：（1）适当缩短手术及固定接触空气的时间；（2）在内固定上应用抗菌涂层；（3）在置入内固定后局部使用抗生素。此外，病例数少、随访时间较短仍是本报道的局限性。