麻醉评估 “捉”住疾病元凶

刘玉伶

虽然是周六下午四点，但医院门诊大厅依然人头攒动，麻醉科门诊的医生正有条不紊地为准备实施无痛检查的患者进行麻醉风险评估。这时，一名已完成就诊的男士返回诊室，给医生送来一杯咖啡表示感谢。因为刚才接诊的医生除了完成麻醉风险评估外，还帮他找到了多年患高血压、心脏病和失眠的原因。这是怎么回事呢？

医生接诊这名患者时，感觉他除了面色略显黑黄、嘴唇偏暗外，身高、体重、样貌等并无异常，心肺听诊、血压以及脉搏氧饱和度也正常。但心电图却显示这名患者为窦性心律、偶发室性早搏，左室高电压，提示可能有心肌损害。医生仔细询问病史，得知他患有高血压、心脏病和失眠等疾病已经多年，长期口服降压药、安眠药等。三个月前，这名患者曾于外院心内科就诊，然而并没有发现明显的心脏异常。他还自述虽然每晚早早睡下，躺下去几分钟就能打起呼噜，看上去睡得很香，但总是感觉没休息好，第二天的精神状态根本“不在线”，时常感到疲乏无力，还有几次因为开会时睡觉打呼噜被领导批评、同事笑话。

最后，结合检查结果、问诊以及厚厚的门诊病历本中的就诊记录，医生判断困扰这名患者的原因应该是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，就是睡眠打鼾这个病。并且，对于他即将要做的无痛胃肠镜检查来说，属于高危麻醉，需要给予额外的关注和处理。

睡觉打个呼噜而已，咋就成了无痛检查的高风险人群了？

打呼噜有个学名

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea-HypopneaSyndrome，简称OSAHS），俗称鼾症，是指睡眠过程中打鼾且有呼吸暂停和憋醒的情况发生。成年人每晚7 小时睡眠中，如果在努力通气情况下每小时发生5 次及以上的呼吸气流停止（或者较基线水平下降≥ 90%），每次持续时间≥ 10 秒，同时伴有经皮动脉血氧饱和度下降至少4%，即可初步判定为鼾症。但并不是所有的打鼾都被诊断为鼾症，还需要结合進一步检查结果方可确诊。据估计，我国的鼾症或者高度疑似鼾症的发生率至少达4%，其中61% ～ 90% 的患者存在肥胖问题。

鼾症的形成原理

成年人咽腔前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放状态。但在睡眠时，肌肉松弛同时舌后坠可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时气流迅速通过狭窄气道产生鼾声和低通气状态，甚至气道堵塞，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气但无气流通过、无声音的窒息状态。当窒息时间超过10 秒后，会引起低氧和高碳酸血症，触发用力通气和气道负压并导致睡眠浅和微觉醒。患者出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力恢复，咽腔部分开放伴有鼾声。待气道开放后缓解低氧和高碳酸血症状态，患者后期反复进入深睡眠状态。于是，患者的睡眠过程就形成了深睡眠- 气道狭窄闭塞- 浅睡眠、苏醒- 气道恢复通畅- 深睡眠的往复状态。

打呼噜有啥损害

有些人可能会疑惑，我打了一辈子呼噜了，不是好好的？其实不然。

鼾症主要表现为睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等。此类人群因睡眠结构紊乱可出现神经系统功能紊乱和损害，因有效深睡眠不足，出现晨起头疼、白天困倦嗜睡、记忆力减退，甚至出现认知和性格改变、抑郁等。睡眠时反复出现不同程度的低氧和高碳酸血症，可引起高血压、心绞痛、心律失常甚至夜间猝死。缺氧会刺激促红细胞生成素增高，产生继发性红细胞增多症，使血液黏稠度增加，促发或加重血栓形成。

为何做无痛检查风险高

无痛检查时常用的麻醉药物都会引起呼吸抑制，患者会出现呼吸停止的情况。常用的镇静催眠药不仅会使患者快速进入深睡眠状态，也会引起呼吸暂停。此时，患者再使用镇痛药的话，呼吸抑制作用则更加明显。鼾症患者的呼吸道本来就狭窄，再加之长期慢性缺氧使心、脑、肺等脏器功能受损，对麻醉药物的作用更敏感，对耐受缺氧的时间和能力更差。所以，这类患者是无痛检查的高危人群。

但是，如果在无痛检查前，麻醉医生识别出鼾症患者，在气道管理方面做好准备，并且调整好麻醉药物的种类和剂量，那么鼾症患者可以接受无痛检查，前提是麻醉科医生必须识别出此类患者并做好准备。这也是麻醉科开展麻醉门诊的目的之一。

如何避免患上鼾症

肥胖被视为鼾症的重要诱因之一，所以控制体重避免肥胖很重要。已经高度怀疑患有鼾症者在饮酒过多、醉酒和不当使用安眠药物时，有可能会发生严重气道堵塞、窒息甚至猝死。为避免已有的鼾症进一步损伤心脑等重要器官，患者可考虑在睡眠期间佩戴无创伤呼吸机。目前，市面上常见的呼吸机智能化程度非常高，可以自动感知患者呼吸暂停，及时启动呼吸支持功能。在五官科医生指导下佩戴口腔矫正器，也能缓解部分症状，但若患者身体状况允许，且有手术意愿，选择手术治疗鼾症，也不失为一条根治捷径。

回到开头的一幕。经过医生细心甄别和生动细致的讲解，患者不但顺利完成了麻醉评估，还意外“捉”到引起自己身体不适的元凶。这位患者说：“我以为我心脏不好是遗传了妈妈和外婆，还认为是自己压力大导致失眠症才总往睡眠门诊跑，而脸色难看是缺乏锻炼的结果。没想到这些都是睡觉惹的祸，更没想到小小的麻醉门诊也能看出大问题……”患者的这杯咖啡把医生瞬间暖到了。此刻患者由衷的信任和感谢以及医生的职业成就感使得这杯咖啡格外醇厚浓香、回味悠长！