风湿免疫医药联合门诊服务模式的建立与实践*

程 攀，黄继勋，薛 婷，刘 银，赵广玉**

靖江市人民医院 1药事管理科；2院部，泰州 214500

近年来，风湿免疫疾病的患病率呈上升趋势[1]，其中类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）较为常见，其致残及功能受限发生率高，且随着病程延长逐步升高[2]。研究显示[3，4]，风湿免疫疾病患者依从性差、复发率高等相关问题突出，需要为该类患者建立药物治疗管理服务模式，并探讨如何保障合理用药，以延缓疾病进展，减少患者负担。医药联合门诊通过专科医师和药学部资深临床药师联合坐诊的形式，为患者提供“医药一体化”的一站式门诊服务。本院开设基于医药联合协作模式的风湿免疫医药联合门诊（以下简称医药联合门诊），在药学服务内容方面，由用药教育、用药咨询向药物治疗评估侧重。本文以RA 为例探讨临床药师在疾病控制、用药相关问题等方面的实践情况，现报道如下。

1 风湿免疫医药联合门诊的建立

1.1 资源与配置

1.1.1 软硬件设施 医药联合门诊设置独立诊间，诊间内配置电脑、电话、打印机、指脉氧仪、血压计、药学服务工具书、常用药物装置教学模具、诊疗相关软件等，制作科普宣传资料、用药科普影像视频，帮助患者正确使用药物。此外本院药学实验室还配备了血药浓度检测仪器，以供甲氨蝶呤血药浓度监测。

1.1.2 规章制度 将医药联合门诊纳入门诊统一管理，25 元/例次，收入由医院统一分配。同时建立《风湿免疫医药联合门诊服务标准》《风湿免疫医药联合门诊工作制度》《风湿免疫医药联合门诊服务规范》《临床药师管理制度》等规章制度。

1.1.3 人员资质 药学部门对从事医药联合门诊服务的药师进行资格审核，由本机构医疗管理部门进行备案管理。出诊药师应满足以下条件之一：①具有主管药师及以上任职资格，取得临床药师岗位培训证书，并从事临床药学工作3 年及以上；②具有副主任药师及以上任职资格，从事临床药学工作2 年及以上。本院定期组织出诊药师参加继续教育培训，考核合格后方可出诊。

1.2 服务模式及流程

由医师和符合上述人员资质的临床药师共同出诊。医师对患者进行临床诊疗，临床药师着重了解患者的用药信息，为其提供个体化药学服务。具体流程见图1。

图1 风湿免疫医药联合门诊工作流程

1.2.1 患者信息收集 为每例患者建立专门的管理信息表，内容涵盖个人基本信息、疾病信息、检查检验结果、既往用药方案、用药方案调整记录。此外，患者每次就诊时需在临床药师协助下完成评估量表评分，包括用药依从性Morisky 量表[5]、中国类风湿关节炎患者报告的疾病活动指数量表（Chinese patient-reported activity index with rheumatoid arthritis，CPRI-RA）[6]、药物治疗相关问题（medication related problems，MRPs）[7]等，以保证能对患者疾病控制情况及用药情况进行客观评估。

1.2.2 药物治疗评估 将药物治疗问题按照五大类别进行分类[8]：适应证、有效性、安全性、依从性、经济性。结合患者病史、用药史、实验室检查结果及各评估量表评分，临床药师按类别汇总患者的药物治疗相关问题，并针对药物相关问题的类型及发生原因，制订干预措施计划。

1.2.3 用药建议 临床药师提出建议，包括生活方式管理、更改治疗方案（如增减药物、更换药物、改变药物用法等）、安全与疗效指标监测（如甲氨蝶呤血药浓度监测）、转诊等；并将用药建议与医生沟通讨论，最终确定患者的个体化给药方案。

1.2.4 用药教育 向患者提供个人用药指导单，详细标明药物治疗方案、药品用法用量及注意事项等。临床药师对患者所用药物的适应证、用法用量、用药时间、用药疗程、注意事项、常见不良反应及生活方式调整等进行指导。药师可通过询问或请其复述等方式，确认患者或其监护人已理解相关内容，并接受所提建议。

1.2.5 随访记录与在线答疑 为患者制定随访计划，随访内容包括但不限于药物治疗效果评价、是否出现新的药物治疗问题、用法用量是否正确、是否发生药物不良反应、用药依从性是否良好、跟踪检查结果、预约复诊等。药师可通过电话或微信公众号在线答疑，及时进行用药指导。

2 门诊数据分析

2.1 数据来源与提取

对2021 年1 月～6 月到本院医药联合门诊就诊的RA 患者的一般资料进行回顾性分析。

纳入标准：确诊为RA；无认知障碍，可与接诊药师切题交流；了解本研究内容，自愿接受随访，本人或家属签署知情同意书。

排除标准：未接受定期随访，合并精神疾病等及资料不全的患者。

2.2 方法

风湿免疫医药联合门诊坐诊医师、临床药师参照“1.2”项下建立的服务模式及流程为纳入患者提供服务。所有患者均随访1 个月。

2.3 观察指标

对患者的年龄、性别、病程及RA 患者用药品种分布情况进行分析。以患者首次就诊于医药联合门诊时的用药依从性、疾病活动度指数评分、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）指标值设为基线，随访1 个月后再次评估患者的相关指标，观察指标变化情况。药物治疗相关问题主要分析RA 患者的MRPs 现状、药师干预措施以及MRPs 的解决情况。

2.4 统计分析

利用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，多组之间两两相比采用LSD-t 检验。患者甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度指数的相关性采用线性回归分析，根据相关系数（r）值判断相关性，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 门诊接诊概况

2021 年1 月～2021 年6 月，本院医药联合门诊共接诊1260 例患者，计3141 例次，由于每周二、四开诊，故就诊日平均接诊数为61.59 例次。其中诊断为RA 的患者计344 例，最终纳入本研究患者共115例，年龄23～85 岁，平均（57.84±12.04）岁；平均病程（8.20±7.88）年，其他情况见表1。

表1 患者基本信息

3.2 类风湿性关节炎患者用药品种分布

115 例患者合并使用传统合成改善病情抗风湿药（conventional synthetic diease-modifying anti rheumatic drugs，csDMARDS），用药前四位依次是艾拉莫德（79 例，68.70%）、硫酸羟氯喹（76 例，66.09%）、甲氨蝶呤（72 例，62.61%）、口服激素（38例，33.04%）。

3.3 药物治疗相关问题及处理情况

临床药师在与患者沟通过程中梳理患者的MRPs，并填写MRPs 表格。在115 例患者中共发现识别205 例次药物治疗相关问题，适应证、有效性、安全性、依从性、经济性5 个方面的MRPs 分别占5.94%、41.09%、39.60%、13.37%、1.49%。针对MRPs的类型及问题点，临床药师制订205 条改善措施和建议，共190 条被采纳（总体接受率为92.68%），其中涉及医师层面171 条（接受率为92.98%）、患者层面104 条（接受率为97.12%）。见表2。

表2 药物治疗相关问题和处理情况

3.4 患者用药依从性及疾病相关指标变化情况

医师与临床药师在医药联合门诊中共同为患者提供诊疗服务，随访1 个月后再次评估患者用药依从性和疾病相关指标。结果表明与基线值相比，随访1 个月后患者的用药依从性、疾病活动度指数评分、血沉和C-反应蛋白指标变化均存在统计学意义（P ＜0.01），见表3。

表3 患者用药依从性及疾病相关指标变化情况（±s）（n=115）

表3 患者用药依从性及疾病相关指标变化情况（±s）（n=115）

3.5 患者甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度的相关性

临床药师对本研究中44 例次患者的甲氨蝶呤血药浓度进行回顾性分析，其中14 例样本因浓度低于仪器的最低检测限，未能检测出精确结果，共30例患者检测出甲氨蝶呤血药浓度值，与疾病活动度指数进行线性回归，结果呈负相关（r=-0.585，P ＜0.001）。见图2。

图2 甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度的相关性

4 讨论

我院在借鉴国内外药师参与药学门诊进行药学服务经验的基础上，结合医院特色开设风湿免疫医药联合门诊。临床药师在参与联合门诊过程中，拓宽药学服务内容，不仅包括收集患者信息、提供用药咨询、开展用药教育，还进行更深层次的治疗药物监测、药物治疗方案评估和用药调整建议。医师将药师提出的建议作为临床用药的有益参考，结合疾病诊断确定最终药物治疗方案。本研究结果表明，干预后RA 患者的用药依从性、疾病活动度指数及ESR 和CRP 指标等均有明显改善。

甲氨蝶呤是治疗RA 的基石药物，但会有恶心呕吐、口腔溃疡和肝功能损伤等不良反应[12]。临床药师针对擅自停药、加量或疑似出现不良反应的RA患者，建议进行甲氨蝶呤血药浓度监测，并根据检测结果提出改善措施。本研究中，30 例样本血药浓度结果与疾病活动度指数呈负相关性。后续将设计大样本量及多中心的研究，以期获得甲氨蝶呤的有效血药浓度范围，用于指导临床。

医药联合门诊开展过程中，有几方面仍有待改善：①加强药物不良反应监测，减少药物治疗相关问题。本研究中对115 例RA 患者进行总结分析，发现平均每位患者存在1.78 个药物治疗相关问题，其中最突出的问题是药物不良反应（71/205，34.63%），可能与长期治疗中多使用糖皮质激素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，从而致不良反应发生率较高有关[13]。②提高就诊人次和复诊率。在临床药师对患者随访过程中发现，部分患者就诊于普通内科门诊而非医药联合门诊。风湿免疫疾病药物治疗通常需要定期监测血常规、影像学检查、肝肾功能等，并根据结果及时调整治疗方案。患者通常对自身疾病和治疗认识不足，需要临床药师加强督促复诊随访手段，鼓励患者主动联系风湿免疫科医生或临床药师并保持治疗的连贯性。③加强信息化建设，提高临床药师工作效率。门诊时间有限，临床药师在较短的服务时长内难以为每一位患者提供系统全面的药学服务，可根据门诊药师的实际工作需求，引入合理的用药分析引擎，帮助药师一键读取药品是否合理的分析结果，引进患者监护系统，提高用药教育及监督跟踪的便捷性、实时性和普适性[14]。

综上所述，通过开展风湿免疫医药联合门诊，可提高药学服务质量，促进合理用药，对今后建立其他专病的医药联合门诊有一定借鉴意义。