DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例*

柳嘉玮，徐思露，张 倩，白兆石，季 花**，魏继福**

江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院 1药学部;2财务处，南京 210009

我国恶性肿瘤发病率逐年升高，患者与医保系统的医疗负担日益加重，如何建立高效的医保支付机制一直是医保改革的重点[1]。2022 年1 月，响应中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，南京市医疗保障局发布了《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费暂行办法》，并根据病例住院费用与全市疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）平均费用水平的倍率关系定义了高倍率病例、低倍率病例和正常倍率，其中低倍率病例系指住院总费用低于平均费用0.4 倍的病例[2]。低倍率病例比例指标旨在防范可能出现的医疗服务不足，是进一步实现医保精细化管理、推进DRG 付费改革进程的重要环节。随着抗肿瘤治疗技术和多种治疗手段的快速发展，靶向、免疫药物治疗已成为癌症治疗的新模式，使众多患者获益。DRG-RG13 分组为“恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，伴并发症或合并症”，是肿瘤靶向或免疫治疗最常见的DRG 分组之一。目前诸多研究均以高倍率病例为研究重点，抽样数据从3～6 个月不等[3，4]。本研究对本院DRG-RG13 分组病例进行分析，以低倍率病例为重点研究对象，比较其与正常倍率病例的特征，分析低倍率病例产生原因，提出相关优化建议，为推动DRG 付费工作高效健康发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

依据《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费暂行办法》，本研究以本院进行肿瘤靶向或免疫治疗并产生住院医疗费用的南京市基本医疗保险参保患者为研究对象，收集出院日期为2022 年5 月1 日～7 月31 日且分组为DRG-RG13 患者的病案信息、病历记录、医嘱记录、医保结算信息和药品费用等医疗资料。

1.2 研究方法

利用Excel 2020 对数据进行整理；利用SPSS 25.0 软件，按不同倍率分组统计患者的病种、住院天数、平均费用、各类医疗费用等，进行描述性分析、t检验、卡方检验和单因素方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

三名研究者分别独立对低倍率病例进行回顾性分析，逐份查阅病历医嘱，并梳理归纳低倍率产生原因，经汇总讨论，最终得到低倍率病例产生原因。

2 结果

2.1 RG13 分组患者基本特征

2022 年5～7 月，本院DRG 分组纳入患者6875 人次，低倍率病例600 例，占比8.73%；RG13分组纳入患者1622 人次，占比23.6%，其中正常倍率病例1350 例，低倍率病例271 例，高倍率患者1例，经分析该高倍率病例的产生与药品相关程度低。RG13 分组中低倍率病例的占比为16.71%，约为全院水平的2 倍。

RG13 分组中最常见的癌症病种为肺癌、结直肠癌和乳腺癌，约占62.14%，绝大多数患者来自内科。医药费用结构方面，药品费用占比最高（约55%），其次为检查化验费用，耗材费用的占比最少。各月份之间患者的基本特征意义无统计学差异，见表1。

表1 RG13 分组病例基本特征[n（%）]

2.2 影响低倍率病例的因素

低倍率病例与正常倍率病例相比，住院时间更短、住院费用更少、入组时的住院次数相对更多，见表2。放疗科较其它科室更易出现低倍率病例，异质性较高的头颈部恶性肿瘤在治疗中出现低倍率病例的概率较高，见表3。

表2 正常倍率病例与低倍率病例基本特征比较[n（%）]

表3 科室与癌肿分组的调整后标化残差

如表2 所示，正常倍率病例与低倍率病例患者在医疗费用结构上有较大差异，其中药品费用差异最大。低倍率病例的药品费用约为正常病例的1/4，其中西药费和中成药费用差异显著，中草药费用无显著差异，低倍率病例的抗肿瘤药物治疗费用显著低于正常病例。正常倍率病例的药占比约60%，低倍率组则约40%且检查化验的比重更高。

2.3 低倍率病例产生的原因分析

回顾性分析2022 年5～7 月RG13 分组的271例低倍率病例患者的医嘱信息与病历记录，结果表明，住院期间使用自备药品的患者占比最多，为190人次（70.1%）；日间病区就诊（90 人次）和可转为日间病房/门诊就医（指入院后仅注射使用1 种抗肿瘤药物，且该药物有超过1 年的临床应用经验）的患者（80 人次），共占低倍率病例的62.3%；另有54 例患者参与临床试验，占低倍率病例的19.9%，各月份间无显著的差异变化，见图1。

图1 RG13 低倍率病例原因分析

3 典型低倍率病例实证分析

3.1 患者自备药品使用

案例一：患者，女，50 岁，入院诊断为乳腺癌伴肝、脑、肺部转移，并伴有中度贫血，免疫组化显示ER-，HR-，HER2（1+），既往三线治疗后进展，医师建议采用维迪西妥单抗联合安罗替尼治疗，患者自费购买后住院使用。

该患者的主要诊断编码为 “Z51.801 恶性肿瘤靶向治疗”，主要操作编码为“99.2800×006 分子靶向治疗”，并存在中度贫血，因此DRG 分组RG13 合理。该患者的治疗方案为超说明书用药，医保不予报销。维迪西妥单抗是我国自主研发的抗体偶联药物，已被国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准用于HER2 过表达的局部晚期或转移性胃癌患者[5]，并未批准用于患者。但已有临床研究显示维迪西妥单抗在HER2 低表达乳腺癌中也有较好的疗效与安全性，可使患者获益[6]。安罗替尼目前同样未被批准用于乳腺癌患者，一项研究显示安罗替尼对既往治疗进展的转移性HER2 阴性乳腺癌具有一定疗效[7]。综上，该患者为后线治疗，抗肿瘤治疗方案基本合理，患者自备药品费用不计入住院费用，是导致该患者医疗费用低于平均费用的主要原因。

3.2 抗肿瘤治疗方案简单，住院时间短

案例二：患者，女，35 岁，入院诊断为HER2 阳性乳腺癌（pTMN：T2N1M0）伴糖尿病和1 级骨髓抑制，新辅助化疗后术后评估达到病理完全缓解，本次入院拟行辅助治疗。患者入院后予以HP 方案（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）治疗，未予实验室检查或影像学检查，于当日中午出院。

该患者的主要诊断编码为 “Z51.807 恶性肿瘤术后靶向治疗”，主要操作编码为“99.2800×006 分子靶向治疗”，伴骨髓抑制，DRG 分组RG13 合理。该患者根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022 年版）》，新辅助治疗后达到病理完全缓解的HER2 阳性患者可选择HP 方案进行辅助治疗，使用期间应当每3 个月检测心功能来预防心脏不良反应性事件的发生[8]。该患者在本次入院前3 天已完成心功能检测、血液学检查和影像学检查并予以升白治疗，本次入院后无需重复检查，治疗过程规范合理。与正常病例相比，该患者住院期间无检查项目，且住院时间短，导致了低倍率病例的产生。

3.3 患者参与药物临床试验

案例三：患者，男，44 岁，入院诊断为直肠癌伴骨转移。2022 年3 月入组一项“比较A140 和爱必妥联合mFOLFOX6 一线治疗RAS 野生型转移性结直肠癌”的Ⅲ期临床研究，研究过程中出现头面部皮疹1 级不良反应、血小板降低1 级不良反应和丙氨酸氨基转移酶升高1 级不良反应，本次入院拟继续进行临床试验的用药与各项检查。

该患者的主要诊断编码为 “Z51.801 恶性肿瘤靶向治疗”，主要操作编码为“99.2800×006 分子靶向治疗”，存在多种并发症，DRG 分组RG13 合理。该患者参与药物临床试验，而患者依规无需支付试验用药物费用和相关的检查化验费用[9，10]。与正常病例相比，参与临床试验的患者只需承担部分辅助用药、耗材和医疗服务费用，远低于该病组的平均费用，从而产生低倍率病例。

4 讨论与建议

2019 年10 月，为建立国家统一的分组操作指南，逐步形成有中国特色的DRG 付费体系，国家医疗保障局发布了 《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》（下称 《技术规范》）和 《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》并于2021 年6 月修订了《CHS-DRG 细分组方案（1.1 版）》，对部分核心分组予以修改，同时重新测算并发症合并症表，以更好适应临床实际应用情况。《技术规范》 指出DRG付费体系适用于诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的急性住院病例，不适用于门诊病例、康复病例、长期住院病例和资源消耗及治疗结果变异巨大（如精神类疾病）的病例。2022 年1 月，依据《CHS-DRG 细分组方案（1.1 版）》，南京市正式实施DRG 付费方式改革，DRG 结算应用于参保人在DRG 付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，并结合DRG 分组及付费运行管理情况，建立DRG 分组动态调整机制。本院在执行南京市DRG 付费政策的过程中，严格遵守相关规范文件，产生住院医疗费用的南京市基本医疗保险参保患者均需入组DRG，患者自备药、日间病房住院治疗和参与临床研究可能导致该院DRG-RG13 分组低倍率病例产生。本研究基于对DRG-RG13 分组低倍率病例分析结果，为DRG 在肿瘤专科医院的合理、高效实施提出如下建议。

4.1 优化院内药品目录，严格管理自备药品使用

该院2022 年5～7 月DRG-RG13 分组的低倍率病例中约70%的患者住院期间使用的抗肿瘤药物为自备药品，提示患者自备药品使用为RG13 分组低倍率病例产生的主要原因。自备药品是指住院患者从外院或者药店购买后带入医院，并在住院期间需要使用的药品[11]。目前抗肿瘤药物市场竞争激烈，众多新药上市，经典药物的仿制药品种较多，院内药品目录存在一定滞后性。但对于临床急需、外购频繁的部分药物，医院可基于药品临床综合评价结果，适当丰富院内药品目录，保证抗肿瘤药物的可及性，合理减少患者院外购药。医疗机构需严格管理自备药品使用，取得患者或家属书面同意，使用情况记入病历，在院抗肿瘤药品原则上不予院外购药。

4.2 积极推行日间化疗，合理配置医疗资源

低倍率病例医疗行为分析结果表明，部分患者治疗方案简单，病情稳定，可采用维持治疗，住院期间无辅助检查，仅行药物治疗，易形成低倍率病例。医院须积极推进日间化疗的开展，在对后续拟入院行化疗、靶向或免疫治疗的患者综合评估后，将抗肿瘤治疗方案简单病人的住院收治转化为日间病房治疗，通过口服途径进行药物治疗的患者可转化为门诊治疗，将医院床位多用于首次入院的新发肿瘤患者、外科手术患者及疑难肿瘤患者，减少低倍率病例的产生，满足更多患者的就医需求，促进医院整体病例组合指数CMI 的提升[12]。

另一方面，DRG 付费需合理制定日间化疗医保支付标准，使该支付标准可反映日间化疗的平均费用，或将日间化疗独立进行分组，依据时间和费用指数及权重，科学制定医保支付标准，保障日间化疗效率和服务质量。

4.3 优化DRG 基准点数计算，细化DRG 分组方案

该院DRG-RG13 分组低倍率病例的平均住院天数明显短于正常倍率病例，且入院次数相对更多，平均住院费用通常低于平均水平。部分城市综合考虑了住院天数对DRG 付费的影响，如《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》指出，在计算平均床日限额时，应充分考虑年度累计住院时间，并将平均床日限额和住院天数纳入基准点数的计算[13]，提示在后续的DRG 评价中，可综合考虑住院天数对基准点数的影响。

另一方面，该院部分DRG-RG13 分组低倍率病例涉及抗肿瘤药物临床试验，通常需要患者住院接受治疗且无需付费或仅需缴纳较少的费用，目前DRG分组中尚无临床试验相关分组，建议进一步完善DRG分组器，为临床试验患者增加合适的DRG 组别，确保该类病例获得足够的偿付，改善整体预后。