改良Hanley术+拖线疗法对后马蹄形肛瘘的临床疗效观察

关 蕾 江 凯 陈维天 石春雷 桂 恒

（芜湖市中医医院肛肠科，安徽 芜湖，241000）

后马蹄形肛瘘是指肛管后方的瘘管沿肛门周围双侧向前播散形成类似“U”形的肛瘘，其治疗难度较大，而且治疗后复发率高，一般无自愈可能。肛门后深间隙脓肿或后马蹄形肛瘘是肛周复杂性病变，亦称为后位复杂性肛瘘[1]。复杂性肛瘘是肛肠科常见疾病，因其存在复发性、多发性、功能保护差等问题，亦属肛肠科难治疾病之一[2-3]。目前，手术是治疗复杂性肛瘘最有效、最彻底的方法。但是手术方式不尽相同，术后疗效也不一致，这也是导致目前肛瘘术后复发率高的主要原因。后马蹄高位复杂性肛瘘容易造成术中损伤，遗留肛门节制功能障碍问题，且可能由于处理不到位导致疾病复发[4]。较为经典的外科处理术式为瘘管切开和（或）挂线，但是在对扩约肌进行切割后可能会出现大便失禁等情况[5-6]。经括约肌间瘘管结扎术虽然可保持肛门的控便功能，术后疼痛轻，但切口易出现感染及裂开，增加了术后复发风险[7-8]。芜湖市中医医院在应用较传统改良Hanley 术基础上再次改良手术方式+拖线疗法，不施行橡皮筋挂线，避免为患者术后紧线造成的痛苦，同时缩短愈合时间，临床上复发率低。本研究通过该疗法与切开挂线疗法进行比较，探究改良疗法对马蹄形肛瘘的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年 12月—2023年1月芜湖市中医医院和芜湖海螺医院收治的60 例后马蹄形肛瘘患者作为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组30 例。观察组患者男21 例，女9 例；年龄25～68 岁，平均年龄（41.03±3.50）岁。对照组患者男23 例，女7 例；年龄21～69 岁，平均年龄（42.36±2.89）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究内容知情并签署知情同意书。本研究经芜湖市中医医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经直肠腔内超声或MRI 确诊为后位马蹄形肛瘘，肛瘘位置在肛缘后方，存在两个或两个以上外口，内口位于5、6、7 点位方向[9]；年龄20～70 岁。

排除标准：既往有肛瘘手术史者；合并炎症性肠病、肠道肿瘤、糖尿病、血液病、严重心脑血管疾病者；精神疾病者；严重过敏体质者；妊娠者。

1.3 方法

观察组采用改良Hanley 术+拖线疗法。常规椎管内麻醉，患者取截石位，碘伏消毒。应用钩形探针从肛门内反勾内口，内口位于5、6、7 点位的肛瘘均沿探针从6 点位后正中线方向切开，远端可达尾骨尖，深度可达肛尾韧带（高位复杂的后马蹄肛瘘深度可沿后正中线穿过耻骨直肠肌）。再应用探针从远端的外口探入，仔细引导探针可从6 点位后正中线处切口探出，充分扩创远端外口，刮匙搔刮探针下瘘管管壁组织，可以将质硬瘘管管壁部分切除，但注意尽量不要破坏肌肉。仔细探查瘘管是否达到肛管直肠环或超过肛管直肠环，若位置较高，可适当清理瘘管管壁，充分止血，将该处给予旷置。将远端外口和6 点位切口下应用3 根0 号慕丝线行拖线疗法，另一外口同方法处理。检查创面无活动性出血后，纱布填塞创面，完成手术。术后每天常规换药，高位旷置处给以纱条填塞，7 d 抽除一根丝线，术后10 d 抽除一根丝线，术后14 d 抽除最后一根丝线。

对照组采用切开挂线疗法。常规椎管内麻醉，患者取截石位，碘伏消毒。将探针从肛瘘外口探入，沿内口方向将探针引出，切开瘘管至内口间的皮肤，内口处括约肌应用橡皮筋挂线术中紧线处理。若存在两处外口，另一外口处充分扩创和上切口贯通，清除瘘管管壁组织，检查创面无活动性出血后，纱布填塞创面，完成手术。术后每天常规换药，待橡皮筋紧线张力不够后再次给以橡皮筋紧线处理，直至橡皮筋自动脱落为止。

1.4 观察指标

（1）手术指标。手术指标包括术后出血量（观察术后1 d外观纱布渗血情况，全部湿透为3 分、湿透部分为2 分、纱布无渗血为1 分）和切口愈合时间。

（2）治疗效果[10]。①创面疼痛程度。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估，即在10 cm 长的直线上标注0～10，0 端（0 分）为无疼痛，10 端（10 分）表示最剧烈疼痛，由患者根据自觉疼痛程度进行评价。②创面分泌物。0 分：无分泌物；1 分：渗液渗透1 块纱布；2 分：渗液渗透2 块纱布；3 分：渗液渗透3 块及以上纱布。③创缘水肿。0 分：无水肿；1 分：轻度隆起，皮纹存在；2 分：中度肿大，皮纹不显著；3 分：皮纹消失，皮肤发亮。④肉芽生长情况。0 分：无创面；1 分：肉芽组织颜色鲜活；2 分：创面局部平坦，颜色淡红；3 分：创面局部平坦、色白。⑤治疗有效率。治疗6 个月后评价治疗效果。有效为肛门恢复正常，无肿胀流脓；无效为肛门局部出现肿胀感，破溃流脓。治疗有效率= 有效例数/总例数×100%。其中①②③④项为术后3 d、7 d 各评价1 次。

（3）并发症。并发症包括肛门关闭不严引起的肛门漏气和肛周渗液等。并发症发生率=（肛门漏气+肛周渗液）例数/总例数×100%。

（4）生活质量。应用简明健康状况调查问卷（SF-36）[11]评价患者治疗后7 d 的生活质量，共有5 个维度，包括生理职能、精神健康、健康状况、生理功能、情感职能等，各维度最高分为100 分，评分越高则表示患者生活质量越好。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理与统计学分析，治疗效果及并发症发生率等计量资料用[n（%）]表示，行χ2检验；手术指标、生活质量等计量资料用（±s）表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者患者术后1 d 出血量少于对照组，切口愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术指标比较 （±s）

表1 两组患者手术指标比较 （±s）

2.2 两组患者治疗效果比较

术后3 d、7 d，观察组患者疼痛评分、创面分泌物评分、创面肿胀度评分及肉芽生长情况评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较 [（±s，分）/n（%）]

表2 两组患者治疗效果比较 [（±s，分）/n（%）]

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [n（%）]

2.4 两组患者生活质量比较

治疗前，两组患者SF-36 各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组生理职能、精神健康、健康状况、生理功能、情感职能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表4 两组患者生活质量比较 （±s，分）

表4 两组患者生活质量比较 （±s，分）

情感职能治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 30 60.37±1.22 86.9±2.66 62.03±1.10 90.07±0.98 63.43±1.50 89.43±1.59 59.70±1.73 88.60±1.43 66.23±2.19 90.13±1.50对照组 30 60.17±1.44 65.73±2.99 61.83±1.05 71.67±1.75 63.10±1.56 78.40±3.98 59.97±1.54 71.03±2.58 65.20±3.10 78.67±1.94 t 0.58129.0490.72050.2750.84314.1020.63132.6291.37929.276 P 0.564 0.0010.474 0.0010.403 0.0010.530 0.0010.179 0.001组别 例数生理职能精神健康健康状况生理功能

3 讨论

复杂性肛瘘的难点在于内口的寻找以及切除过程中切断括约肌或者橡皮筋挂线在紧线过程中因切割造成括约肌的损伤，挂线疗法的弊端是引起术后肛门疼痛久、渗液多、坠胀感强烈等，明显降低患者的生活质量[12]。因马蹄形肛瘘的内口多在截石位的6 点位，在临床上，手术的入路在6 点位后正中线尤为重要[13-14]。早在50 多年前，曾任美国结直肠外科医师学会主席和名誉主席的Dr.Patrick H.Hanley，就基于其对肛管后深间隙和马蹄形脓肿/肛瘘发病机制的认识，提出了一种旨在保护肛结构和功能的同时清除病灶的微创手术方法[15]。近年来该手术方法一再改良，做到尽量保护周围的组织和肌肉，减少损伤。

芜湖市中医医院在对马蹄形肛瘘行手术治疗时，并未应用经典的改良Hanley 术式，而是在此基础上，选择再次改良Hanley 手术方式，使损伤更小。内口位于5 点位和7 点位的肛瘘，将5 点位或7 点位的感染源破坏后也沿着6 点位后正中线方向引流，必要时也可将5 点位和6 点位或6 点位和7点位间的黏膜桥悬吊结扎，从而更好地封闭内口并保证引流彻底。仅仅将切口深度切至肛尾韧带以上，且未行橡皮筋挂线，仅切断6 点位外括约肌皮下部和齿线以下部位内括约肌，未损伤肛管直肠环，所以肛门功能不受损伤。如瘘管走向形成高位括约肌型或括约肌上型，通过MRI 明确瘘管走向，术中则刮匙搔刮管壁，较厚的管壁组织可适当修剪切除；瘘管顶部扩创，给予其旷置，经术后每日常规换药、创面冲洗及旷置腔内填塞后，也能达到一次性治愈。

拖线疗法是中医外科传统特色疗法，其原理是通过药线将拖腐生肌药物带入脓腔内，刺激局部拖腐生肌，可以减轻患者术后疼痛和减少术后创面渗出物[16]。行手术治疗时院内无拖腐生肌药，仅用丝线引流，应用3 根0 号线（过多会导致患者出现坠胀感），每次换药时转动丝线将瘘管支管内腐败组织引流。待术后14 d 时肉芽生长均匀颜色鲜活，对口引流下瘘管分支管腔基本闭合，直接抽除最后一根丝线，可避免应用垫棉法再次加压固定[17]。

芜湖市中医医院在传统的改良Hanley 术的基础上再次改良，切除范围缩小，切除深度减少，损伤更小。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率、生活质量评分、治疗效果、手术指标均优于对照组，而两组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这些结果说明应用改良方法治疗马蹄形肛瘘和切开挂线法均有效，但该治疗方法可以减轻患者术后因橡皮筋紧线造成的肛门疼痛及坠胀感，可以减轻因切口较大而造成的切口周围皮肤疼痛感，减少创面较大造成的渗血渗液，从而提高患者术后生活质量。同时因拖线疗法的使用，肛周皮肤桥保留较多，可减少创面局部的水肿，促进切口内肉芽组织生长，所以切口愈合时间可极大缩短。同理，在临床上对于内口位于12 点位、11 点位、1 点位方向的前马蹄形肛瘘，也按此手术方式在12 点位行前正中线切口，同样取得满意的治疗效果。

综上所述，应用新的改良Hanley 术式+拖线疗法治疗马蹄形肛瘘，具有术后疼痛轻、切口愈合时间快、切口外观平整、并发症少等优点，可以提高患者的术后以及远期生活质量，值得临床应用。