不同压力参数冲击波在肩周炎治疗中的应用

刘玉恒,张英杰

(1.吉林体育学院研究生院,长春 130022; 2.廊坊红十字万平中医康复医院康复科,河北 廊坊 065000)

0 引言

肩周炎(periarthritis of shoulder)又称肩关节周围炎,俗称冻结肩、五十肩等,指因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊及关节囊等软组织因损伤与退变引起的一种慢性无菌性炎症,可分为原发性和继发性[1]。肩周炎可造成患者疼痛、活动受限等,出现反复粘连、久治不愈的现象,给患者造成极大的痛苦。肩周炎的治疗可分为有创与无创,患者常采用中医传统治疗方法(如中药、拔罐、针刺、艾灸等),但治疗效果缓慢,患者承受较大痛苦。针刺、推拿等中医传统疗法的单一应用,止痛效果不佳[2],而综合型利用又增加了治疗费用[3]。西医治疗常采用非甾体类抗炎药物,效果有限,且会对患者胃肠道功能造成损伤[4-5]。有文献认为,皮质类固醇对于提高肩关节周围炎治疗效果具有良好的作用[6],但较多文献认为激素注射对于周围韧带具有不良作用,甚至有增加肌腱断裂的可能[7-8]。手术创伤较大,患者术后注意较多,仍需康复介入,花费较高,故患者常常选择保守疗法治疗。

近年来,冲击波成为一种新型治疗方式,具有简单、无创的特点,在单独使用与联合使用中都具有良好的治疗效果,患者接受程度较高。体外冲击波疗法(Extracorporal shock wave therapy,ESWT)是通过冲击波治疗仪发生器产生一定能量的冲击波,作用于人体表面,穿透深部组织,通过组织破坏促进修复,缓解疼痛,促进疾病恢复,具有无创性、非侵入、安全、有效的特点[9],被广泛应用于肌骨疾病治疗中,获得了较好的疗效。可用于足底筋膜炎[10]、跟腱炎[11]、腱鞘炎[12]、冈上肌肌腱炎[13]、棘上韧带炎[14]的治疗中。部分文献认为,冲击波治疗在即刻及短期效果较好[15-16],患者满意度较高。由于其具有治疗时间短、痛苦较小、无损伤、疗程短等优点,得到了广泛应用。目前,冲击波治疗肩周炎的文献较多,但对于使用压力参数暂无较为统一的治疗标准,多为不同频率[17]、不同冲击次数的疗效观察[18],对于不同压力参数的效果检验仍未在临床治疗中开展。由于参数调试不良,患者疼痛过强或太过保守使用低压力,导致单次效果不良,治疗进程中断,从而产生否定冲击波治疗作用的负面心理。本研究通过分析冲击波治疗肩周炎的相关文献,总结国内外实验及临床治疗中的冲击波压力参数,寻找最佳治疗参数,实现临床治疗应用与指导。

1 冲击波在肩周炎治疗中的应用

肩周炎治疗相关文献较多。以“肩周炎”作为关键词检索,知网报道10 585篇,万方报道18 735篇,维普报道11 475篇。以“冲击波+肩周炎”作为关键词检索,知网报道190篇,万方报道278篇,维普报道220篇。以“冻结肩”作为关键词检索,知网报道4632篇,万方报道2062篇,维普报道1605篇。以“冲击波+冻结肩”作为关键词检索,知网报道83篇,万方报道46篇,维普报道26篇。以“frozen shoulder”作为关键词检索,Pubmed报道8301篇,Web of Science报道2248篇。以“Shock wave therapy + frozen shoulder”作为关键词检索,Pubmed报道46篇,Web of Science报道15篇。

1.1 在改善疼痛方面的应用

肩周炎患者常常由于软组织粘连、无菌性炎症的产生而出现运动疼痛的现象,尤以夜间疼痛为主,影响睡眠质量,增加其心理负担[19]。肩周炎作为自限性疾病并无特异性治疗方法,冲击波是一项能量波技术,具有空化效应、机械应力效应、压电效应及热效应[20]。通过反复冲击破坏粘连组织,刺激局部痛点,实现局部镇痛作用[21]。研究认为,冲击波可损伤局部痛觉神经,改变伤害感受器对疼痛的接受频率,从而实现镇痛效果[22-23]。

临床实验及治疗过程中常以疼痛的降低或消失作为治疗成功的首要指标。患者疼痛感降低,可大大提升其生活质量,降低不适。赵建强[24]等以疼痛为主要指标进行观察,发现在常规治疗的基础上增加冲击波治疗可较大幅度减轻患者疼痛。

1.2 在改善关节活动度及运动功能方面的应用

疼痛可引起回避性反射[25],患者常由于生理性粘连限制或主观拒绝运动而导致关节活动范围下降、运动功能丧失,受限与疼痛相互影响,加重病情。患者常常主诉因疼痛导致日常生活能力降低,无法完成洗漱、梳头、穿衣等基础生活活动,进行较复杂活动时会产生严重的受限情况,导致工作能力下降,造成身心健康受到较大影响。冲击波具有较好的镇痛作用,嘱患者进行日常生活活动及肩关节活动度训练,可降低粘连发生的可能,实现关节活动度的增加[26]。近年来,文献在研究降低疼痛的同时,更加专注于对功能的改善,最大程度恢复患者日常生活活动及工作能力,提高生活质量,促进其早日回归社会生活。

目前,人们尚未掌握治疗肩周炎的最佳方法,冲击波是先进的治疗仪器,仍在临床中探索发展,需要更多的实验研究。

2 不同压力冲击波的应用

在冲击波治疗肩周炎的meta分析中,对于冲击波的治疗效果进行了较为细致的分析。在比较不同实验、不同年龄受试人群后,证实了冲击波在缓解肩周炎疼痛及恢复运动活动能力方面具有有效性[27-30]。但治疗中常常忽视了治疗方式的选择,无法明确选择高压力或低压力治疗。根据临床经验可知,肩周炎患者具有扛肩动作,少数有托臂动作,患者肌肉具有较为明显的压痛点,触之不能忍受。低压力冲击波对于患者刺激性小,可接受程度高,但作用不强,治疗无效,高压力冲击波令患者无法忍受痛苦,容易放弃治疗。故如何进行冲击波的击打、选择合适的压力、减轻患者的疼痛体验、发挥冲击波的疗效成为人们关注的重点。

采取文献分析法,选择2020年1月—2023年5月发表的关于冲击波、肩周炎、治疗压力记录方式,以“bar”为单位对照实验类文献,在中外资料库中寻找,记录相关数据(如表1所示)。外文文献中,较多以能量(mJ/mm2)为主要单位,部分以bar为单位的英文文献不纳入时间范围内,故不采纳。

表1 冲击波治疗的不同压力

通过表1可知,单纯使用冲击波的文献较少,多作为对照组进行联合实验的依据。单独使用冲击波时具有较好的效果,但联合应用效果更显著。冲击波治疗常采用大于1.5 bar的治疗压强,因为肩部肌肉丰厚,发达,肌腹粗大,较小压力渗透能力弱,不易到达病灶,达到治疗效果。通过频率分析得出图1。

图1 压力参数占比饼图

在45篇中文文献中发现,1.5～2.5 bar的临床应用较多,接受范围较普遍;3 bar以上的压力参数在冲击波治疗中较少应用。邢更彦[76]研究总结了体外冲击波治疗肩部软组织疾病压力范围,如表2所示。

表2 体外冲击波疗法中肩部软组织疾病压力参数

对比邢更彦的建议压力参数与临床文献实施压力参数,建议治疗参数更倾向于中、高压力参数。但更大压力的患者接受程度、对于周围组织的破坏损伤程度是否需要进行麻醉等都需要进一步的临床大样本对比试验研究。

3 结论

冲击波可以较好地降低疼痛情况,改善关节活动度、运动受限程度及运动功能,在肩周炎治疗中应用较多。以低中压力参数较为普遍,较高压力参数文献少见。临床试验压力参数大多普遍较高,患者接受程度仍需探讨,部分实验存在设计缺陷,应进一步改进并验证治疗效果。目前,治疗肩周炎尚无较为统一的标准,未明确较为高效的治疗压力。部分文献对炎症因子及患者心理方面监测较少,仍需大样本量实验研究,以明确相关指标的变化规律。本研究纳入文献为中文数据库,在外文数据库中未检索到相关文献,得出的结论可能存在一定的偏倚性,还需进一步改善补充。