B超引导下股静脉穿刺技术在心脏电生理手术中的应用价值

吕游,蒋瑞辉,种甲,施海峰,相仕涛

1.北京医院心内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730;2.中央军委联合参谋部警卫局保健处

在心脏电生理手术中,股静脉是最常用的导管入路,股静脉穿刺为电生理手术的常规必要操作。血管穿刺并发症也是手术并发症中不可忽视的一部分。虽然通常情况下并不致命,但是增加了患者的痛苦,延长了住院时间也同时增加了医疗费用。传统心电生理手术中多采用体表解剖定位方法进行股静脉穿刺置管,但是由于个体的解剖变异,腹股沟区股动脉与股静脉间存在各种不同的走行关系[1-3],采用体表解剖定位法进行股静脉穿刺,不可避免地会误穿动脉,从而导致皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症的发生。

超声引导下中心静脉穿刺置管近年来在重症医学科领域已经得到了广泛的应用,超声引导下血管穿刺可以减少穿刺相关的并发症。近年来国外也逐渐将超声引导下股静脉穿刺置管引入至心电生理手术中,初步研究[4-7]表明其可有效减少血管并发症的发生。本研究拟探讨实时超声引导下股静脉穿刺置管在心电生理手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析了北京医院心内科2018年8月至2020年8月期间行心房颤动射频消融手术患者194例。其中94例应用实时超声引导下股静脉穿刺方法,定义为超声组;100例应用解剖定位股静脉穿刺法,定义为对照组。本中心股静脉穿刺主要由两位有经验的术者进行操作,为了消除不同术者之间的偏差,超声组和对照组在两位操作者中进行1：1随机分配。

1.2 操作方法 超声组:患者采取仰卧位,术肢外展外旋,局部皮肤以1%利多卡因溶液浸润麻醉,将超声探头涂上超声耦合剂,然后用无菌塑料套包裹,外层应用聚维酮碘溶液做耦合剂。将超声探头沿血管短轴方向放置于腹股沟韧带下方约2 cm处,在腹股沟韧带下方探测到股动静脉超声影像,股静脉超声探头压迫会发生变形、被压扁,而股动脉压迫不会发生变形,通过调整超声探头位置获得理想股静脉横切面图像,实时超声引导下穿刺针与皮肤呈30°～45°进针,回抽到通畅静脉血后固定穿刺针,置入导丝,扩皮后通过导丝置入鞘管,拔出导丝,应用肝素盐水冲管。对照组:取腹股沟韧带中点(髂前上棘与耻骨联合间中点)下方1～2 cm股动脉搏动处内侧0.5～1 cm作为穿刺点,局部皮肤浸润麻醉,穿刺针与皮肤呈30°～45°进针,回抽到通畅静脉血后固定穿刺针,置入导丝,扩皮后通过导丝置入鞘管,拔出导丝,应用肝素盐水冲管。心房颤动导管消融患者术前当天停用抗凝药物,术中肝素抗凝,监测活化凝血时间(ACT)维持250～350 s,术后第一天加用抗凝药物,术后常规加压包扎6 h,卧床制动12 h。

1.3 观察指标 比较2组患者平均每次穿刺时间、误穿刺动脉总次数、穿刺成功率及血管并发症的发生率。血管并发症定义为:假性动脉瘤、动静脉瘘、组织血肿(需要输血治疗或延长住院时间)。平均每次穿刺时间定义为每次消毒完皮肤至顺利置入导管的时间。

2 结果

2.1 基线资料 比较2组患者的性别、年龄、体重指数、心率、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT),差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料

2.2 股静脉穿刺情况比较 超声组较对照组的每次穿刺[(8.1±2.6)min比(4.6±1.4)min]更长,差异有统计学意义(P<0.05)。超声组误穿动脉总次数3次,对照组误穿动脉总次数11次,2组差异有统计学意义(P<0.05)。2种方法的穿刺成功率(97.9%比91.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者股静脉穿刺情况比较

2.3 血管并发症情况 超声组出现组织血肿的情况比对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。超声组无假性动脉瘤及动静脉瘘发生,对照组发生假性动脉瘤和动静脉瘘各1例,但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在心脏电生理手术中,股静脉穿刺置管是最常用的基础操作,目前主要应用解剖定位法进行股静脉穿刺置管,由于腹股沟区股动脉与股静脉存在不同程度重叠,应用解剖定位法进行股静脉置管时,容易误穿动脉,导致组织血肿、动静脉瘘或假性动脉瘤的发生[3]。Baum等[4]通过计算机断层扫描研究腹股沟区股静脉与股动脉解剖关系,结果表明65%的人群腹股沟区股静脉与股动脉存在不同程度的前后重叠,3%的人群股静脉与股动脉重叠率50%。

在我们以往的手术操作中,发现了1例股静脉在腹股沟水平走行在股动脉外侧的患者,通过常规的穿刺方法无法进入股静脉,多次误入股动脉。经床旁超声血管定位,发现了股静脉走行于股动脉外侧,通过超声引导下成功穿刺股静脉。

由于超声具备便捷迅速、无辐射、无创伤、无耗材、可反复检查的优势,现在已经成为多个学科的一种重要的辅助检查手段,超声可以清楚地显示穿刺部位动脉、静脉及血管周围组织的解剖关系,对有解剖变异的患者尤为重要,可用于临床血管内穿刺,提高穿刺成功率,减少穿刺并发症[8-12]。

近些年来超声引导下血管穿刺技术在国外心电生理中心应用越来越广泛。研究表明,在心电生理手术中应用超声引导下股静脉穿刺置管方法可以降低血管并发症发生率[5-8]。在小儿先天性心脏病介入封堵术手术中应用超声引导下股静脉穿刺置管方法可以提高穿刺成功率、减少穿刺时间及误穿动脉发生率[13-14]。但国内关于超声引导下股静脉穿刺置管在心电生理手术中的研究报道较少。

本研究中,超声组的穿刺时间较传统的解剖定位法穿刺用时更长,考虑为本中心刚开始学习超声引导下静脉穿刺,术者操作超声的经验尚不娴熟。ULTRA-FAST研究中行心房颤动导管消融术的患者中应用解剖定位法行股静脉穿刺置管的血管并发症发生率为1.9%,而超声引导下股静脉穿刺组血管并发症发生率为0.6%。本研究由于样本量偏小,并未发现2种方法在血管并发症方面的显著性差异。

本研究仍存在很多不足之处,它是一项回顾性、单中心、非随机性研究,且样本量偏小,在血管并发症上并未得出统计学差异结果,结果可能存在偏差。未来需开展更多的大型、随机、对照研究来证实超声引导下血管穿刺置管技术在心电生理手术中应用的优势,在国内逐步推广此项技术应用,以减少心电生理手术相关血管并发症的发生。