肿瘤化疗患者隧道式与非隧道式置入PICC并发症发生情况的Meta分析

王艾红 陈静 魏晓旭 樊媛媛

(天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室,天津 300060)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)作为一种安全、方便的静脉输注通道,在我国已广泛应用于肿瘤化疗患者。传统的PICC置管为非隧道式,即在上臂中段穿刺深静脉,已经非常成熟[1],当存在上臂中段血管条件差或其他因素(如贵要静脉直径<4 mm、贵要静脉穿刺失败、穿刺区皮肤有疤痕等)情况时,会通常将穿刺部位上移至靠近腋窝位置[2]。但该位置不利于导管固定,容易导致导管脱出、移位,还会增加导管相关的血流感染的风险,进而最终延长患者住院时间,增加患者住院费用[3]。为解决上述问题,隧道式置入PICC技术应运而生,该技术可分为一针式隧道式和两针式隧道式:一针式隧道式的穿刺点选择在血管下方或侧方2～3 cm,不直接刺入血管,先皮下潜行2～3 cm后刺入血管,见回血示穿刺成功,然后将导管插入预定长度[4];两针式隧道式需在导管静脉入口和导管皮肤出口处分别进行穿刺,然后在两处之间建立皮下隧道[5]。隧道式PICC可弥补非隧道式PICC面临的血管条件差或其他因素无法置管的缺陷。同时,隧道式可能对导管并发症的发生产生一定的影响,国内外多位学者[6-7]研究显示,隧道式置入PICC可能会降低导管相关的血流感染的发生率。因此,本研究采用meta分析方法,客观评价隧道式置入PICC的效果,以期为临床的实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索中英文数据库,包括中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science和OVID Medline检索时限为建库至2022年3月1日。以主题词与自由词组合的策略进行文献检索,中文以(隧道OR非隧道)AND(PICC* OR 经外周置入中心静脉导管 OR 外周静脉穿刺中心静脉导管 OR 外周穿刺中心静脉置管 OR 外周静脉置入中心静脉导管 OR 外周中心静脉置管 OR 外周静脉至中心静脉置管 OR 外周静脉穿刺置入中心静脉导管 OR 外周静脉留置中心静脉导管 OR 导管插入术)为检索词;英文以(Tunnel*OR Nontunnel*)AND(PICC*OR peripherally inserted central catheter OR catheterization),同时手工检索纳入文献中符合要求的参考文献作为补充。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究设计,随机对照试验或类实验性研究。(2)语言限中文和英文。(3)研究对象为接受肿瘤化疗且≥18岁的成人患者。(4)试验组实施一针式或两针式隧道式PICC;对照组接受非隧道式置管即传统超声引导下塞丁格穿刺技术置入PICC术。(5)评价指标,主要包括:导管相关的血流感染(catheter-associated blood-stream infection,CABSI);静脉血栓;导管脱出、移位;穿刺出血、渗血和血肿;静脉炎;导管堵塞;神经损伤(PICC置管过程中)。排除标准:(1)数据不全和有误的文献。(2)只有摘要未获得全文的文献。(3)会议或学位论文、计划书和方案书。(4)重复发表和雷同文献。

1.3文献筛选和资料提取 由2名研究者分别独立的筛选文献、提取资料并进行交叉核对。首先通过阅读题目及摘要排除明显不相关的文献,然后阅读全文以确定是否纳入。如遇分歧,则通过讨论或与第3名研究者协商解决。文献资料提取内容包括作者、发表时间、国家或地区、样本量、干预方法(PICC置入的方法、型号和置入时间等)和评价指标等。

1.4文献质量评价 2名研究者采用Cochrane系统评价手册5.1.0版[8]推荐的质量评价方法对纳入文献进行质量评价,如意见不一致由第3名研究者判决。评价内容包括:随机序列的产生;随机方案的分配隐藏;对实施者和参与者实施盲法;对结果测评者实施盲法;结局数据的完整性;选择性报告研究结果;其他偏倚。研究者对每个条目作出“低风险”“不清楚”或“高风险”的判定。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的类实验性研究的质量评价标准(2008版)[9]对类实验性研究进行评价,包括9个条目,从研究变量的因果关系、基线、对照、结局指标的测量及资料分析等方面评价类实验性研究的总体质量,每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定。若全部满足上述标准,则评为A级;若部分满足上述标准,评为B级;若完全不满足上述标准,评为C级。

1.5统计学方法 采用Note Express软件对文献进行归纳、整理,然后采用Excel软件对数据进行提取,使用RevMan 5.3软件进行分析。计数资料采用比值比(RR)、计量资料采用标准化均数差(SMD)或均数差(MD)、各效应量以95%可信区间(95%CI)表示。采用χ2检验进行异质性检验。当异质性检验P≥0.05且I2<50%时,则采用固定效应模型进行meta分析;若P<0.05,I2≥50%时,则进一步分析异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型进行meta分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献筛选结果 共纳入12篇文献,包括中文文献8篇[7,12-18],英文文献4篇[5-6,10-11]。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征和方法学质量评价结果 本研究共纳入12篇文献,包括4篇类实验性研究[7,13-14,16]和8篇随机对照实验[5-6,10-12,15,17-18]。纳入文献的基本特征,见表1。分别采用Cochrane系统评价手册5.1.0版和JBI循证卫生保健中心的类实验性研究的质量评价标准(2008版)对文章进行质量评价,均为B级文献。具体评价结果,见表2和表3。

表1 纳入文献的基本特征(n=12)

表2 随机对照试验方法学质量评价结果(n=8)

表3 类实验研究方法学质量评价结果(n=4)

2.3meta分析

2.3.1隧道式置入PICC对导管相关的血流感染的影响 纳入研究中有9篇文献报道了2种PICC置管术对导管相关的血流感染的影响,共纳入隧道式置管术组1 403例,非隧道式置管术组1 492例。异质性检验显示(P=0.002,I2=69%),采用逐一剔除法进行敏感性分析,结果发现孟庆波等[13]研究中,2组置入PICC导管相关的血流感染发生率明显高于其他研究,将该项研究剔除后选用随机效应模型分析,可见其他各研究间统计学异质性减小(P=0.80,I2=0%),见图2。但其并未改变原有研究结果的方向和显著性,说明meta分析结果稳定性较好。即剔除前[RR=0.46,95%CI(0.21,1.00)],剔除后[RR=0.33,95%CI(0.19,0.55)]。与非隧道式置管术相比,隧道式置管术组导管相关的血流感染的发生率较低(P<0.001)。

图2 隧道式置管术组与非隧道式置管术组导管相关的血流感染形成比较分析

2.3.2隧道式置入PICC对静脉血栓的影响 纳入研究中有6篇文献报道了2种PICC置管术对静脉血栓的影响,共纳入隧道式置管术组928例,非隧道式置管术组709例。异质性检验显示各研究间具有较好的同质性(P=0.82,I2=0%),选用固定效应模型对meta分析效应尺度进行合并,结果显示,2组比较差异有统计学意义[RR=0.22,95%CI(0.08,0.59),P<0.01]。见图3(扫后文二维码获取)。与非隧道式置管术组相比,隧道式置管术组导管静脉血栓的发生率较低(P<0.01)。

2.3.3隧道式置入PICC对导管脱出、移位的影响 纳入研究中有11篇文献报道了2种PICC置管术对导管脱出、移位的影响,共纳入隧道式置管术组1 466例,非隧道置管术组1 551例。异质性检验显示(P=0.01,I2=56%),采用逐一剔除法进行敏感性分析,结果发现Kim IJ等[6]研究中异质性较大,将该项研究剔除后选用随机效应模型分析,可见其他各研究间统计学异质性减小(P=0.55,I2=0%),见图4(扫后文二维码获取)。但其并未改变原有研究结果的方向和显著性,说明meta分析结果稳定性较好。即剔除前[RR=0.37,95%CI(0.26,0.53)],剔除后[RR=0.24,95%CI(0.15,0.39)]。与非隧道置管术组相比,隧道式置管术组导管脱出、移位的发生率较低(P<0.001)。

2.3.4隧道式置入PICC对穿刺点出血、渗血和血肿的影响 纳入研究中有11篇文献报道了2种PICC置管术对穿刺点出血、渗血和血肿的影响,共纳入隧道式置管术组1 439例,非隧道置管术组1 407例。异质性检验显示(P<0.01,I2=60%),采用逐一剔除法进行敏感性分析,结果发现Kim IJ等[6]研究中异质性较大,将该项研究剔除后选用随机效应模型分析,可见其他各研究间统计学异质性减小(P=0.07,I2=44%)见图5,(扫后文二维码获取)。但其并未改变原有研究结果的方向和显著性,即剔除前[RR=0.40,95%CI(0.33,0.49)],剔除后[RR=0.39,95%CI(0.29,0.52)]。与非隧道式置管术组相比,隧道式置管术组穿刺点出血、渗血和血肿发生率较低(P<0.01)。

2.3.5其他观察指标 静脉炎、导管堵塞和神经损伤3个观察指标发生情况汇总后均显示:与非隧道置管术组相比,隧道式置管术组静脉炎、导管堵塞和神经损伤的发生率未见明显降低,2组差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 其他观察指标meta分析结果汇总表

2.3.6亚组分析 为探讨更多关于隧道式置管术组对患者并发症的影响,对异质性分析较大的3个结局指标(导管相关的血流感染、导管脱出/移位、穿刺出血、渗血和血肿),根据隧道式置管方式进行了亚组分析,见表5及图6～图8(扫二维码获取图3～图8。结果显示:与对照组相比,隧道式置管术组的导管相关的血流感染的发生率更低,但有效性来源于一针式隧道式置管术组,二针式隧道式置管术组对降低导管相关的血流感染的发生可能无效;与对照组相比,隧道式置管术组的穿刺点出血、渗血和血肿的发生率更低,但与隧道式置管方式无关;与对照组相比,隧道式置管术组的导管脱出、移位的发生率更低,但与隧道式置管方式无关。

表5 隧道式置管术组对患者并发症影响的亚组分析

2.4发表偏倚分析 本研究中共2项结局指标所涉及文献的超过10篇,因此使用Stata14.0软件对文献的发表偏倚进行Egger test检验,结果显示:穿刺点出血、渗血和血肿及导管脱出、移位的比较差异有统计学意义(P>0.05),且95%CI包括“0”,提示不存在发表偏倚。见表6。

表6 文献发表偏倚Egger's test结果汇总

3 讨论

3.1一针式隧道式置管术可能会降低导管相关的血流感染的发生 本研究采用2021年美国输液护理学会制定的《静脉治疗实践标准》中提及的CABSI作为结局指标来表示血管通路装置所引起的血流感染[19]。导管穿刺点作为血管与外界的开放性通道,细菌可能会经皮肤沿穿刺点进入血液,进而引起CABSI,严重时甚至可造成全身感染。传统超声引导下塞丁格穿刺技术置入PICC,置管处血管为满足条件,需将穿刺点上移靠近腋窝。同时皮肤穿刺点与血管穿刺点在同一点,随着手臂的屈伸与肌肉的收缩和舒张,穿刺点均极易引起细菌的定植[20]。本研究共纳入9篇文献,一针式隧道式CABSI的发生率为1.02%,低于非隧道式3.44%差异具有统计学意义。与传统非隧道置管术组相比,隧道式置管术CABSI的发生率更低,但有效性来源于一针式隧道式置管术,二针式隧道式置管术对降低CABSI的发生可能无效。可能的原因是:一针式隧道式置管术可使皮肤穿刺点与血管穿刺点错开2～3 cm,所建立的皮下隧道一方面可能会有效阻止细菌从皮肤移行至深静脉,另一方面可对导管进行一定程度的包裹,从而限制导管的滑动,进而最终降低CABSI的发生[11]。与非隧道式置管术和一针式隧道式置管术不同,两针式隧道式置管术虽然也建立了皮下隧道,但其穿刺点更多,此外为建立皮下隧道其切口往往较大,因此对降低CABSI的发生可能无效[6]。

3.2隧道式置管术可能会降低静脉血栓、导管脱出、移位以及穿刺点出血、渗血和血肿的发生 静脉血栓的形成与多种因素相关,其中最重要的影响因素之一是导管管径[21]。可能是因为导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态,造成不同程度的血流湍流和淤滞[22]。本研究共纳入6篇文献,隧道式置管术组静脉血栓的发生率为0.45%,低于非隧道式置管术12.71%,差异有统计学意义。有研究[23]表明:导管与静脉的比值为33%～45%,可减少静脉血栓的发生率。与非隧道式置管术相比,隧道式置管术在相同的皮肤穿刺部位下可获得更大的血管管腔直径,因此这可能是隧道式置管术静脉血栓发生率低的一个促成因素。

本研究共纳入11篇文献,隧道式置管术组导管脱出、移位的发生率为1.89%,低于非隧道式置管术7.97%,差异具有统计学意义。隧道式置管术时,由于皮下隧道的存在,其皮肤弹性回缩力会增加对导管的夹裹、增大导管与皮肤间的摩擦力,对导管的移动产生缓冲作用,从而在一定程度上减少导管的自由度[25]。但值得注意的是,Can D等[5]和杨建芳等[15]2篇文献的导管脱出、移位的置信区间较宽,可能与上述2篇文章中出现导管脱出、移位的例数相同,且纳入样本量较少有关。有研究显示:胸内或腹内压力增加、快速注射和手臂运动过多是引起导管脱出、移位的常见原因[24]。同时,导管末端的保护和附加装置的使用在一定程度上也会影响导管脱出和移位的发生。

本研究共纳入11篇文献,隧道式置管术组出血、渗血和血肿的发生率为8.44%,低于非隧道式置管术23.13%,差异具有统计学意义。非隧道式置管术的皮肤穿刺点与血管穿刺点位于同一位置,针尖除了会直接对血管造成切割性损伤。此外,肢体活动时导管会不断摩擦穿刺点从而引起出血,尤其是置管1月内的患者[26]。同时在置管过程中会使用套管针引导导管进入血管,套管针的直径大于导管的直径,当套管针被拔出时,血液会直接在套管针穿穿刺点周围渗出。隧道式置管术的导管从血管出来后先在皮下爬行一段距离再出皮肤,导管出口在皮下,病人活动时导管不会摩擦血管穿刺口,导致出血量减少[27]。此外,皮肤组织收缩时也可压迫血管穿刺点,从而使患者渗血状况得到控制,最终有效降低穿刺点出血、渗血和血肿的发生。

3.3隧道式置管术对静脉炎、导管堵塞和神经损伤的影响尚不明确 本研究显示隧道式置管术对静脉炎、导管堵塞和神经损伤的影响尚不明确,可能的原因是静脉炎和导管堵塞的发生往往与输注药物的性质和冲封管流程以及药液中沉淀物相关[28]。神经损伤的发生大多与特定的静脉穿刺位置以及置管者的熟练程度相关[29]。导管置入技术的不同可能对上述指标的影响不大。为预防静脉炎、导管堵塞和神经损伤的发生,其改进措施应聚焦于药液配置、冲封管技术、置管者评估患者血管条件及操作技术等方面[30]。

3.4本研究的局限性及展望 本研究显示:隧道式置管术在降低导管并发症的发生中具备一定的优势。当然,由于隧道式置管术在实际开展临床实验时很难做到随机化分组,因此本研究所纳入的文献中包括4篇非同期分组的类实验性研究。此外,文献质量评价均为B级文献,质量不高。所纳入的国家或地区较少,有10篇文献的样本量均为国内。后续我们应扩大样本量以纳入更多的研究,从而得出更符合临床事实的研究结论。