健康生态学视角下慢性心力衰竭患者健康管理模式的构建

周冰莹 徐翠荣 郝天天 陈泳 汤卫红 徐筱璐

(1.常州市第二人民医院,江苏 常州 213000;2.东南大学附属中大医院,江苏 南京 210009)

《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[1]提出要有效控制慢性病危险因素,通过健康管理降低慢性病死亡率及控制疾病负担。我国的慢性心力衰竭(简称“心衰”)患病率呈持续升高态势[2],比以往增加2%～3%。对慢性心衰患者进行科学的健康管理对减少再入院率、提高生活质量至关重要。然而目前国内的健康管理多侧重于患者的饮食[3]、运动、用药等方面,干预方式单一且繁杂,缺乏基于理论支持的科学、系统的健康管理方案。健康生态学将生态学的理论运用于健康,指出影响健康的多层次因素问题[4],包括个体、医疗卫生服务及社会环境等。其中三甲医院-社区卫生服务中心联动涉及的是医疗卫生服务层面;患者认知及管理属于个体层面,社区和家庭支持属于社会环境层面。研究[5]表明,医院、社区、家庭一体化管理提高了慢性心衰患者的生活质量等。因此本研究以健康生态学为理论框架,结合我国国情,构建慢性心衰患者新型健康管理模式,为开展长效健康管理奠定基础。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 由7人组成,包括4名心血管医护专家、2名慢病管理专家、1名在读研究生;职称为正高2名、副高3名,中级、初级各1名。

1.2形成专家函询问卷 首先以“慢性心力衰竭、健康生态学、健康管理、自我管理、模式构建”等为检索词进行文献检索[6-7],收集文献资料的数据库有PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网、万方以及维普;网站包括国家和江苏省卫生机构网站以及书籍等,并结合前期研究[8-9]及质性访谈结果,初步形成框架,经研究小组讨论后形成第1轮函询问卷,包括3个一级条目、16个二级条目、99个三级条目。函询问卷共有4部分,分别为前言、专家基本情况调查、问卷正文以及专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据,条目的重要程度采用Likert 5级评分法,分为很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不重要(2分)和很不重要(1分)。

1.3确定函询专家 选择具有代表性和权威性的函询专家是Delphi法的关键。考虑研究目的和专业领域等因素,选取心血管医疗专家14名,心血管护理专家18名,慢病管理专家11名以及公共卫生专家2名,共45名专家进行函询。专家纳入标准:具有10年及以上工作经验;中级及以上职称;本科及以上学历;自愿并积极参与本研究。最终共有43名专家完成2轮函询。

1.4进行专家函询 通过邮件发放问卷,并请专家在1周内返回。第1轮问卷回收后,及时整理专家意见,统计结果并组织研究小组讨论,遵循条目重要性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.25[10]原则进行增减和修改,形成第2轮问卷,再实施函询、统计分析及修改。待专家意见基本趋于一致,函询结束。

1.5统计学方法 运用Excel双人录入数据,SPSS 20.0分析数据。计量资料用均数、标准差、变异系数、频数、构成比描述;积极系数用问卷回收率和提出意见专家的百分率表示;权威程度用权威系数(Cr)表示;意见集中程度用重要性赋值均数和变异系数表示;意见协调程度用肯德尔和谐系数(W)表示,对和谐系数行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1函询专家一般资料 见表1。

表1 函询专家一般资料(n=43)

2.2专家积极程度 2轮问卷回收率分别为100%、95.6%,有效回收率均为100%,第1轮函询有18位专家(41.9%)提出意见,第2轮有8位专家(18.6%)提出意见。综合问卷回收及意见提出情况,专家积极性较高。

2.3专家权威程度Cr是专家熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)的算数平均。认为Cr>0.7为可接受信度,>0.8则表示专家对内容有较大把握[11], 2轮函询的Cr值分别为0.88、0.89,表明专家权威程度较高。

2.4专家意见集中程度 均数越大,表示该条目越重要,变异系数越小,表示专家意见越趋于一致。2轮函询后除1个条目外均值均≥4,变异系数均≤0.25,表明专家意见较集中。

2.5专家意见协调程度 肯德尔协调系数(W)表示专家对所有条目意见的协调程度,W为0～1,数值越大表明协调程度越好。见表2。

表2 专家意见协调程度

2.6专家函询结果 模式初稿包括3个一级条目,16个二级条目及99个三级条目,第1轮函询后共删除1个二级条目(原A7 院前急救)和7个三级条目(原A1.1 知晓心力衰竭的定义/A1.2 了解心力衰竭的分类/A3.2 了解常见营养评估方法/A4.3 了解常用的运动能力评估方法/C2.5 考核方式:案例、情景模拟、口头提问、笔试/B1.3 进行社区医护人员心力衰竭健康管理评价/B2.5 负责检查和督促患者落实所接受的健康管理教育内容),新增3个二级条目(A8危险因素管理;容量管理和A4营养管理分开;C7卫生主管部门支持)和13个三级条目(A1.5/A3.5/A4.2/A6.1 /A6.6 /A6.7 /A6.8 /A7.10/A8.1 /A8.2 /A8.3 /C7.1 /C7.2),修改2个一级条目、2个二级条目和26个三级条目,形成包含3个一级条目,18个二级条目和98个三级条目的第2轮函询问卷。第2轮函询后又删除2个三级条目(原A7.8 知晓心功能的判断要点(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)/原A7.6 知晓心力衰竭相关症状(呼吸困难、水肿、疲乏、体力下降、头晕心慌、纳差、尿量减少)),修改1个一级条目和2个三级条目,无新增条目,经过2轮函询后形成最终的模式,包含3个一级条目、18个二级条目、96个三级条目,见表3,扫二维码获取。

3 讨论

3.1基于健康生态学构建慢性心力衰竭健康管理模式的意义 健康生态学模型包括5个层次,第1层:个体特质(年龄、性别、健康状况等),第2层:个体行为特征(心理、行为、生活方式等),第3层:人际关系(家庭、社区、社会等关系网络),第4层:工作与生活条件(社会经济地位、医疗保健服务等),第5层:宏观政策(当地、国家、全球政策等)[12]。本研究基于此模型聚焦心衰健康管理中可控因素,认为患者个体对应模型第1、2层,社会环境对应模型第3层,医疗卫生服务对应模型第4、5层,进而构建心衰健康管理新模式,为心衰患者提供全面持续的健康管理支持。同时结合家庭、医院和社会多种资源,建立起家庭-医院-社会联动积极作用于患者的健康管理,以提高其生活质量。

3.2构建的健康管理模式具有良好的科学性 以健康生态学模型为理论框架,将个体、医疗卫生服务及社会环境作为一级条目,形成相应二级、三级条目,既包含患者自我管理,又提出医疗机构对患者的管理与支持,同时考虑到社会大环境对患者的影响,形成了科学、系统、全面的健康管理模式。

3.3构建的健康管理模式具有良好的可靠性 共41位函询专家完成2次函询,规模庞大, 来自13所三甲医院和社区医院,93%有10年以上工作年限,76%为高级职称,对模式内容有较好的理解和评判,代表性强。一般问卷应答率在70%以上表明专家积极性高[13],本研究2轮问卷的回收率分别为100%、95.6%,有效回收率均为100%,说明专家积极性高。此外,2轮专家Cr分别为0.88、0.89,表示研究结果可靠。

3.4构建的健康管理模式具有良好的实用性

3.4.1患者个体 个体方面的重要性得分最高,表明绝大多数专家认为提高自我管理能力非常重要,与江成平[14]的观点一致,本模式在个体方面重点进行健康管理教育,形成系统的教育方案,包括认识心衰、用药、容量管理等8个方面,以期全面提高患者知识水平,强化自我管理意识。除容量管理外得分均大于4.5分,这可能与日常容量监测存在难度有关,提示应加强简便易行的容量监测方法的教育。

3.4.2医疗卫生服务 Jönsson A等[15]认为卫生保健提供者对慢性心衰患者的健康管理至关重要,其认识差异体现在对患者健康管理的经验和做法上。本研究立足实际和可行性,创新性提出在各大医院已运行的“医联体”[16]基础上,依托“医联体”平台建立三甲医院-社区卫生服务中心联动协调机制,实现信息的互联互通,对社区医护人员进行培训和评价,以培养专业化社区心衰管理教育团队,同时建立患者分流和转诊路径,缓解“看病难,看病贵”困境。

3.4.3社会环境 重点开展社会支持,其与患者的生活质量密切相关,能改善负性情绪,改变患者行为,增加依从性,是影响心衰患者预后的重要因素[17]。同伴支持作为社会支持的一种形式,是健康管理的重要一环[18],定期电话交流或组织小组活动,提供个性化健康管理措施和情感支持,促进家庭支持,督促自我管理,从而提高患者的自我照护水平。

综上所述,本研究立足健康生态学视角,构建了慢性心衰患者健康管理模式,从自我管理、三甲医院-社区卫生服务中心上下联动、同伴及家属支持三层面建立健康管理体系,为社区心衰患者提供长效全面的健康管理,以期改善预后和生活质量。