护理流程优化路径对先天性巨结肠患儿改良Soave术后康复的影响

李发菊

(达州市中心医院,四川 达州 635000)

先天性巨结肠(HD)是一种先天性消化道畸形,发病率1/2 000～1/5 000,好发于男童,若未及时有效治疗,其病死率可高达93%[1]。当前临床治疗以巨结肠根治术为主,其中改良Soave术是目前普及较广的根治术,其手术设计更符合病理生理解剖特点,手术创伤较小、操作简单,术后恢复快,被广大患儿和家属所接受。然而,在实际临床护理中,往往受个体差异、护理工作繁琐、护理流程紊乱等因素影响,对患儿的康复有一定影响。有研究报道,对实施改良Soave术的HD患儿实施优质护理服务,优化护理流程,有助于减少术后并发症,促进术后早期康复[2]。护理流程优化路径是一种新型的护理管理模式,以现代护理观为指导,优化护理程序,实施主动的计划性护理,指导护士有预见性地开展护理工作,同时使患者能自觉参与护理工作,提高治疗和护理的依从性,以提高护理质量[3]。目前,护理流程优化路径被广泛应用于普外、急诊、ICU等科室中,并取得显著干预效果,然而在HD改良Soave术围术期的研究报道相对较少。本研究观察了HD患儿改良Soave术围术期实施护理流程优化路径的干预效果,旨在探讨该模式对促进患儿术后康复的价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断符合第2版《先天性巨结肠及其同源病》[4]中的诊断标准,且经临床表现、钡灌肠X射线片检查、术后冰冻病理检查确诊;②所有患儿入院时有消瘦、腹胀、呕吐、顽固性便秘等症状,部分患儿伴有营养不良、贫血;③有典型胎粪排出延迟史,肛门指检直肠肛门狭窄,伴有爆破样排便;④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,均在腹腔镜下行经肛门改良Soave术治疗,均手术成功,无中转开腹;⑤年龄6个月～10岁;⑥患儿或监护人知情同意,均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者;②合并其他先天性疾病者;③早产儿;④坏死性小肠结肠炎者;⑤伴全身感染性疾病者;⑥狭窄段延伸至降结肠、脾曲者;⑦临床资料不全者。

1.3一般资料 选择2018年7月—2022年6月达州市中心医院收治的60例HD患儿,按随机平行法将患儿分为2组:观察组30例,其中男24例,女6例;年龄(2.8±0.8)岁(6个月～9岁);病情类型:普通型25例,短段型2例,长段型2例,全结肠型1例。对照组30例,其中男25例,女5例;年龄(2.9±0.9)岁(8个月～10岁);病情类型:普通型26例,短段型2例,长段型1例,全结肠型1例。2组患儿各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以传统护理干预:①术前护理。对患儿和监护人进行口头宣教,使其认识到手术治疗的必要性,对过于紧张的患儿给予适当心理安抚;指导家长术前灌肠注意事项,肛管灌肠时指导患儿取舒适体位。②术后护理。密切观察患儿体征,遵医嘱给药;预防臀红、肛周感染;指导患儿合理饮食,待排气后适当给予清水或奶,再逐渐过渡到常规儿童喂养方式;指导患儿肛门锻炼、扩肛。③出院时护理。出院时叮嘱家长定期到院复查,出院1个月电话随访1次。

1.4.2观察组 予以护理流程优化路径干预管理,具体操作如下:①成立管理小组,制定路径计划。由住院医师、护士长、责任护士、康复医师、营养医师共同组建护理流程优化路径管理小组,住院医师、康复医师、营养医师负责疾病诊断治疗及相关康复管理指导,护士长制定路径计划及质量控制,责任护士负责执行护理路径。由护士长组织各组员应用头脑风暴的形式,结合HD疾病特点、既往改良Soave术围术期护理经验、医学数据平台相关文献资料,建立路径计划,该路径以时间为横轴,以护理措施为纵轴,按时间顺序严格执行相关护理措施。护士执行完毕后由护士长进行审核,评估护理效果,定期举行质量控制研讨会,对护理路径进行持续性的质量改进。②入院第1天。向患儿及家长介绍病室内环境、住院医师、责任护士;遵医嘱结肠回流灌洗,灌洗前告知其作用、方法及注意事项;强化家长对增加患儿术前营养重要性的意识,指导给予患儿高热量、高蛋白、富含营养且易消化少渣的清淡饮食。③入院第2天。引领患儿完成各项术前检查,讲解各项检查指标的意义;发放宣教手册,对年长儿和家长讲解HD相关知识;介绍钡灌肠X射线片检查对明确诊断和病变位置的价值,同时评估灌肠排出的粪便是否有粪石,判断是否需要软化粪石。④入院第3～4天。评估患儿营养状况是否能耐受手术治疗,评估洗肠效果;向年长患儿及家长讲解手术需在全麻下完成,并讲解手术治疗的必要性,尤其是改良Soave术的优势和安全性,及术后可能存在的并发症,介绍成功治疗案例,安抚患儿和家长焦虑的心理,及时回答家长提出的问题,帮助患儿树立战胜疾病的信心,提高患儿和家长的配合度。⑤入院第5天～术前1 d。遵医嘱予以肠道抗生素,进行预防性抗感染干预;指导家长术前准备、术前注意事项、禁食时间、清洁脐孔;术晨留置胃管,并告知其意义;再次对患儿和家长进行心理干预,促使患儿能积极配合手术和护理干预。⑥术后当日。密切观察患儿生命体征,固定各种管道,叮嘱家长患儿麻醉苏醒后会因术后疼痛、发热等发生哭闹等情况,此时需家长与护士共同安抚患儿情绪。⑦术后第1天。待住院医师将肛塞拔掉后,患儿会于术后近期出现大便次数增多,且便稀,责任护士向家长讲解肛周护理措施,排便后用柔软的婴幼儿棉柔巾蘸温清水进行擦洗,并用新生儿超柔纸巾蘸干,保持肛周干燥清爽,必要时可应用护肤粉、皮肤保护膜。⑧术后第2天。对因术后疼痛而烦躁的患儿,可对幼儿提供玩具、年长儿提供书籍或IPad播放电影,以分散患儿对疼痛的注意力,减轻疼痛程度;观察患儿排便性状及肛周皮肤状况;遵医嘱静脉营养支持,并向家长讲解术后肠外营养支持的必要性。⑨术后第3～4天。根据临床需要逐步拔出各种引流管。⑩术后第5天。指导患儿流质饮食,观察患儿胃肠恢复情况、进食后腹部体征、排便情况、肛周情况,若无异常可逐步过渡到正常饮食,增加饮食时需循序渐进,每次只增加一种食物,量由少至多,如果出现腹泻、便秘、消化不良等症时,可口服益生菌调节肠道菌群。术后第6～12天。观察有无吻合口瘘、吻合口狭窄事件发生,并叮嘱家长观察患儿有无腹泻、持续发热、腹胀、腥臭便等,预防小肠结肠炎发生,若发生小肠结肠炎典型症状需立即通知医师及时处理。术后第9～10天。根据医生判断是否需要扩肛,结合患儿年龄、吻合口恢复情况选择合适的扩肛器,每天使用2次,每次15 min,并根据吻合口变化更换扩肛器型号,延迟扩肛间隔时间,持续扩肛干预3～6个月。术后第13天～出院前1 d。指导患儿排便功能训练,对年长儿可自行做缩肛运动,每天训练2次,每次20～30组缩肛运动,对年幼儿可由家长用手指轻柔地触摸肛门,促使患儿肛门发生反射性收缩;指导患儿每日7:00,在固定时间内进行排便反射训练,并用手掌心按顺时针,围绕脐周旋转按摩,刺激肠蠕动,每天1次,每次5 min,培养患儿定时排便习惯。出院当天。发放HD出院指导宣教手册,叮嘱定期复查,强调检查合理扩肛的重要性。2组均护理至出院当日。

1.5观察指标

1.5.1术后恢复情况 记录2组住院时间、术后肠蠕动恢复时间及术后3个月大便频次。

1.5.2并发症发生情况 记录2组术后并发症发生情况,如小肠结肠炎、肛周皮炎、吻合口感染等。

1.5.3术后大便控制情况 参考Krickenbeck国际分类标准,评估2组患儿出院前大便控制情况,该量表分别对便失禁、污粪、便秘进行分级,其中污粪、便秘按严重程度分别计分0,1,2,3分,便失禁按有无分别计分0,1分。总分累计0～7分,其中5～7分为优,3～4分为良,0～2分为差。

1.5.4肛门直肠测压 2组分别于术后3个月进行肛门直肠测压,评价术后肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量。

1.6统计学方法 所有研究数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示,组间比较采用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后康复情况比较 观察组住院时间、术后肠蠕动恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05),术后3个月大便频次明显多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组先天性巨结肠患儿术后康复指标比较

2.22组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症率(16.7%)明显低于对照组(40.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组先天性巨结肠患儿术后并发症发生率比较 例(%)

2.32组术后大便控制情况比较 观察组术后大便控制优良率(76.7%)明显高于对照组(56.7%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组先天性巨结肠患儿术后大便控制情况比较 例(%)

2.42组术后肛门直肠测压比较 术后随访3个月,观察组肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量均高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组先天性巨结肠患儿术后3个月肛门直肠测压情况比较

3 讨 论

HD是一种因神经嵴干细胞迁移障碍所致的先天性肠道发育畸形,临床以远端病变肠壁神经节细胞缺如,引起肠管痉挛狭窄,使近端肠管出现代偿性不同程度扩张、肠壁增厚为特征,其发病率仅次于先天性肛管畸形,若未及时治疗,可引起患儿营养不良,不利于患儿发育,重者可并发肠穿孔、小肠结肠炎等并发症,甚至危及生命安全[5]。手术切除痉挛段、移行段、无功能扩张段结肠是根治HD的主要手段,其中改良Soave术在切除部分直肠痉挛肌鞘的同时还可充分保留内括约肌,该术式相较于传统Soave术不但可有效解除痉挛狭窄,还可保护排便功能,有利于减少术后便秘发生[6-7]。然而,由于围术期护理不当、手术损伤等客观因素影响,术后可发生控便降低、肛门功能下降,并增加术后污粪、小肠结肠炎等并发症发生风险[8-9]。为保障HD患儿改良Soave术后康复质量,优质的护理服务尤为重要。

护理流程优化路径是针对某一病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个标准化执行模式,在该模式指导下,使护理工作形成规律,并将其流程化、制度化,对患者从入院到出院所处的不同阶段,按照路径日程安排,实施针对性的护理干预,使护理服务工作分工更明确,并可减少护理工作的盲目性,提高护理质量[10-11]。据石娟[12]相关研究报道,对急性心肌梗死患者在急诊护理中实施流程优化路径,可缩短分诊评估耗时、心电图测量时间、静脉采血时间、静脉通道建立时间、急救总时间。王继敏等[13]相关研究显示,对ICU机械通气患者实施优化护理流程管理模式,可降低呼吸机相关性肺炎、溃疡、声门水肿等并发症发生率,有助于改善预后。本研究在HD患儿改良Soave围术期实施护理流程优化路径管理,优化术前检查、手术治疗、各项护理活动内容,使患儿能在最短时间内完成各项检查和术前准备事项,并加入健康知识宣讲、心理疏导,能改善患儿和家长负性心理,提高对疾病和改良Soave术治疗的正确认识,促使患儿能配合检查,提高护理依从性,利于护理顺利开展,并对促进患儿康复有积极作用。本研究结果显示,观察组住院时间、术后肠蠕动恢复时间短于对照组,术后3个月大便频次多于对照组,术后并发症发生率低于对照组。证实护理流程优化路径应用于HD手术患儿可缩短术后康复时间,预防术后并发症发生,有助于增加术后排便频次,预防术后便秘。

护理流程优化路径中,按时间轴开展系统的饮食指导、康复指导、术后并发症预防、扩肛护理等相关护理指导,不但有助于使术后护理服务更科学规范,而且还可使护理工作目标化,减少护士护理工作中的随意性,提高护理工作效率,缩短术后康复时间,预防术后并发症发生,同时,还可提高患儿、家属与医护人员的相互认知和配合程度,促使患儿能主动进行康复训练,对促进患儿肛门功能恢复,提高控便能力有积极作用。控便情况和肛门功能是评估改良Soave术后康复质量的重要指标,直接影响患儿术后生活质量、机体营养状态和生长发育[14]。张丽华等[15]报道,对低位直肠癌保肛术后患者行提肛运动和排便反射训练12个月,其肛门排便控便功能及直肠最大耐受容量均明显增高,优于未实施康复训练者。本研究结果显示,观察组术后大便控制优良率及肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量均高于对照组,提示有效康复干预对改善患儿术后控便功能和促进肛门功能恢复有积极作用。此外,通过质量控制,结合患儿个体化差异、不同的护理需求、存在的护理问题,对护理路径进行质量改进,使护理流程优化路径更加科学有效,更有利于患儿术后康复。

综上所述,HD患儿改良Soave围术期采用护理流程优化路径管理,可有效缩短术后恢复时间,降低并发症发生率,并对增强患儿控便能力、改善肛门功能、提高术后排便频次有积极作用,然而本研究所选病例较少、随访时间较短,在今后需进一步深入研究。

利益冲突:作者声明不存在利益冲突。