胃癌术后患者Power PICC SOLO导管不完全堵管1例的护理

黄媛媛　李润婕　王红　陈萍

【摘要】  总结了1例Power PICC SOLO导管不完全堵管再通的经验体会。该患者穿刺Power PICC SOLO导管3个月后出现导管脱出移位和不完全堵管的征象，经静脉专科护士会诊，采用尿激酶"注射器-负压吸引法"间歇溶栓法试溶栓治疗，后导管成功再通，顺利完成后续治疗。

【关键词】  胃癌术后；Power PICC SOLO导管；纤维蛋白鞘；护理

Nursing care of a patient with incomplete blockage of power PICC solo catheter after gastric cancer operation

Huang Yuanyuan， Li Runjie， Wang Hong， et al.  The Stomatological Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu  210029

【Abstract】  The experience of one case of incomplete plugging and recanalization of power PICC solo catheter was summarized.Three months after the power PICC solo catheter was punctured，the patient showed signs of catheter prolapse，displacement and incomplete blockage.After consultation with the venous specialist nurses，the patient was treated with urokinase"syringe negative pressure suction"intermittent thrombolytic therapy.The catheter was recanalized successfully and the follow-up treatment was completed successfully.

【Key Words】  After gastric cancer operation；PICC solo catheter；Fibrin sheath；Nursing

中图分类号：R473.73        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）03-0032-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.010

胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，发病率高，居全球恶性肿瘤发病率第四位[1]，现有的治疗方案多为手术根治辅以化疗。虽然化学药物治疗恶性肿瘤的历史不长，但因其可与其他疗法联合应用，疗效显著，已成为恶性肿瘤的重要治疗方法。但多数化疗药物为强酸性或强碱性，对血管损伤巨大，另外使用外周静脉输注极易发生药物外渗，若处理不当，则会造成渗液组织损伤和坏死[2]。而经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）的尖端位于中心靜脉，由于此类静脉管径较粗，血液流速较快，可使输注体内的化疗药物得到充分稀释，减少其对血管内皮细胞的损害[3]。因此，近年来PICC导管在恶性肿瘤行化疗的患者中的应用逐渐增多，是安全可靠的输液通道。

PICC技术是经由前臂外周静脉将导管置入中心静脉，导管尖端多位于上腔静脉[4]，临床上常将肘窝作为常规穿刺点，一般以贵要静脉、头静脉、肘正中静脉为适宜静脉，护理工作人员可在超声引导下独立操作，置管后一般接受胸片检查，操作简单，安全便捷，近年来也会使用数字X线技术、数字减影血管造影、心房内心电图定位法[5]等技术行导管尖端定位。如无特殊情况，置管后只需每周维护1次[6]，留置时间可长达1年[7]，免去了患者反复穿刺的痛苦。

Power PICC SOLO导管由美国BD公司推出，采用末端瓣膜和前端开口设计，具有耐高压的特点，日常维护仅需生理盐水，无需使用肝素，安全经济。目前，关于Power PICC SOLO导管堵管相关报道较少。2019年10月14日有1例穿刺Power PICC SOLO导管的患者出现堵管征象，经静疗专科护士会诊，采用尿激酶溶栓法试溶栓治疗后导管成功再通，顺利完成后续治疗，现报道如下。

1    临床资料

患者，男，66岁，因“胃癌术后3个月余，行化疗”入院。2019年1月患者无明显诱因出现左上腹痛，胃镜示：贲门高级别上皮内瘤变，后于2019年6月19日行贲门癌根治术，术后恢复良好。于2019年7月开始以“艾素60 mg d1、d8+顺铂40 mg d1～3+依托泊苷（VP-16）100 mg d1～4”化疗，总共疗程为6个周期，现为第5次化疗收治入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无特殊个人史及家族史，有手术史。患者于2019年7月在南京医科大学第二附属医院肿瘤科行PICC穿刺术，采用美国BD公司生产的Power PICC SOLO导管，穿刺部位为右侧肘窝上方，选择贵要静脉置入，臂围为27 cm，置入体内45.5 cm，外露1 cm，导管尖端处于上腔静脉中下1/3和右心房交界处，术后妥善固定，以3M贴膜敷贴。患者于2019年10月14日09：00入院时评估Power PICC SOLO导管发现外露9 cm，追溯病史，患者经常进行户外运动。遵医嘱行胸片检查示：导管尖端位于锁骨下静脉内。请静疗专科护士会诊，结合患者病情及本次化疗经过，结合赖军等[8]病例报道结果，初步确定导管可以使用，故予以维护换药。换药时发现冲管时回抽无血，但可推送封管液。继续给予0.9%注射用氯化钠溶液250 mL静滴，并将调节器调至最大，计算滴速约20 滴/min，由此初步判断不完全堵管。遂抽取尿激酶溶液，以“注射器-负压吸引法”溶栓，经5 h 40 min后，导管再通，后续治疗顺利完成，在院期间未再次发生导管堵塞征象。10月22日患者化疗顺利结束，无任何并发症发生，根据指南和Jonker等[9]报道采用10 mL注射器以肝素溶液10 U/mL封管后出院。

2    原因分析

本例患者经由彩超检查判断为纤维蛋白鞘形成，其形成机制国内暂没有统一定论。目前较为常见的有两种观点，其一，认为其本质为激化的血栓；其二，有学者认为其形成过程是个体对外来物质产生的连锁保护性反应[10]。

2.1    与导管脱出致导管尖端移位有关    众所周知，PICC导管尖端处于上腔静脉时，因上腔静脉管壁内径较粗，血流的容积速度大，其发生堵管的可能性会相对降低。临床上常将尖端位于上腔静脉以外的PICC导管称为异位[11]。本例导管因脱出，移位于右锁骨下静脉内，其过程势必因导管与静脉壁摩擦造成静脉损伤，另外右锁骨下静脉管径较细，增加了导管与静脉壁接触机会，也更易引起静脉损伤，同时血流减缓以及形成涡流，提高了血栓成形的可能性。

2.2    与长期应用化疗药物有关    艾素即多西他赛，为紫杉醇类化疗药物，对多种癌症有着良好的疗效。有学者以人脐静脉内皮细胞为模型，研究艾素对细胞的影响机制，发现较高浓度的艾素可损伤内皮细胞[12]。顺铂为一种广谱抗癌药，临床上常用于联合治疗方案。一项动物实验指出，其会使家兔耳缘静脉产生不同程度的损伤[13]。本例患者为第5次化疗，可能因长期应用化疗药物造成血管损伤。

2.3    与患者身体环境改变有关    恶性肿瘤患者由于癌细胞刺激机体启动凝血酶原机制[14]，激活了凝血系统，使血液黏滞，流动减慢，处于高凝状态[15]。1846年，Virchow指出血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态是血栓形成的要素，这一观点至今仍被大多数学者认可。本例为胃癌患者，入院后检查示：纤维蛋白降解产物为6 μg/mL，D-二聚体为1.23 μg/mL，略高于正常范围，故有发生血栓的危险。

2.4    与患者活动过度有关    置管侧手臂过度、用力活动会增加血流压力，导致血液回流，长时间滞留在导管内易形成血栓。患者经常户外活动，可能也是造成导管脱出移位的原因之一，而导管移位的过程中导管与血管壁碰触、摩擦，极易引起血管损害，产生纤维蛋白鞘。

3    溶栓方法

本例患者存在导管脱出和不完全堵管的问题，彩超示：导管外壁增厚，导管尖端见团样较强回声物质，判断为纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘包绕在导管四周，是一种膜状物质[10]，可降低液体滴速，导致回抽性闭塞甚至堵管等功能障碍[16]。目前国内外研究显示，药物治疗是Power PICC导管发生堵管的首选疗法[17]。对于本案例，根据科室《中心静脉导管（CVC、PICC）堵管应急预案》，当日10：00遵医嘱予尿激酶10万U以5 mL生理盐水溶解，用10 mL注射器取混合液2 mL加生理盐水至5 mL，8 000 U/mL脉冲正压封管；12：00用10 mL注射器取混合液1 mL加生理盐水至5 mL，4 000 U/mL脉冲正压封管；14：00仍回抽无血，继续予以生理盐水250 mL静滴，用同样输液器，同样高度，调节器调至最大，滴速約20 滴/min。查阅文献，赵连英等报道以尿激酶10 000 U/mL行“注射器-负压吸引法”间歇溶栓治疗在临床上取得较好疗效[18]。因此，取尿激酶

10万U加生理盐水10 mL稀释至10 000 U/mL，15：00用20 mL注射器取混合液5 mL，与PICC导管相连，回抽注射器活塞5 mL，尿激酶因负压被吸入导管内；15：20重复以上操作；15：40 回抽有回血，冲管通畅，可以进行输液，速度为88 滴/min。

4    讨论

本例患者的护理重点是不完全堵管的再通和导管再次堵塞预防，分析患者管路堵管原因，选择正确的处理方法。恶性肿瘤患者留置PICC更易形成血栓和纤维蛋白鞘，导致不完全导管堵塞，应引起足够重视。堵管处理及时，可增加PICC的寿命，避免患者反复穿刺痛苦及经济损失。

4.1    不完全堵管的再通    目前，关于PICC导管堵塞的报道多为PICC和Power PICC导管，Power PICC SOLO导管的报道较为少见。该科室自引进Power PICC SOLO导管后，首次发生导管不完全堵塞，通过查阅大量文献，结合临床辅助检查进行分析和处理，关于此类导管后续使用过程中的问题还需进一步观察及研究。目前，还没有与纤维蛋白鞘相关的诊疗指南，而既往研究中采用药物治疗是纤维蛋白鞘发生后最多见的治疗方法，尿激酶为常用溶栓药物[19]。有研究结果表明：采用10 000 U/mL尿激酶与“注射器-负压吸引法”间歇溶栓法可有效解决留置PICC患者堵管的问题[18，20]。方法：将20 mL注射器与PICC导管连接，内有5 mL尿激酶溶液，使注射器竖立，抽吸活塞约5 mL，此时，注射器中的尿激酶则会因负压被引入导管内。重复操作2次，相隔20 min，第3次抽到血液，提示成功再通。在化疗期间每日输注完毕以10 U/mL肝素脉冲正压封管，同时做好观察及护理，复查凝血，此患者住院期间复查凝血各项指标都在正常范围之内，无出血并发症发生。

4.2    防止Power PICC SOLO导管再次堵管    据相关文献报道，Power PICC导管为聚氨酯材质，耐高压，前端修剪，末端瓣膜在静脉中会逐渐柔软，具有良好的组织相容性，管壁薄、管腔大、流速高，在完成输液的同时，还可以测量中心静脉压、高压注射造影剂，Power PICC堵管发生率约为21%[21-22]。本例患者置入的是Power PICC SOLO导管，和Power PICC导管有相似之处，也是前端修剪。但该患者存在堵管的高危因素，血液高凝，输注化疗药物，导管尖端在锁骨下静脉。因此要做好以下措施：

4.2.1    合理选择封管液并正确封管    Power PICC SOLO导管仅需使用生理盐水封管，但该患者为肿瘤病患，由于血液黏稠度增加，D-二聚体和纤维蛋白降解产物值稍偏高，使用肝素盐水比生理盐水封管效果更好，但需排除血小板减少以及对肝素过敏等特殊情况。另根据2016版美国输液护理学会（INS）指南推荐，输液完毕应使用大于10 mL注射器进行脉冲正压封管。Jonker等发现，使用5 mL（10 U/mL）肝素液对 PICC封管可降低导管堵塞的发生率，进而降低导管功能障碍发生率[9]。而尹欣欣[23]等认为对使用PICC导管的恶性肿瘤患者，采用生理盐水和肝素钠溶液的效果没有差异，但综合考虑此患者的特殊性，在化疗期间和化疗间歇期维护使用10 mL以上注射器，10 U/mL肝素进行封管，预防导管堵塞，并定期复查凝血、血小板指标。

4.2.2    注意药物配伍禁忌    由于化疗方案復杂，在治疗过程中需要加入很多辅助药物，不同药物之间由于理化性质、酸碱度等不同，易发生不同的反应，当出现微粒时，极易导管堵塞。例如治疗方案中常用的质子泵抑制剂（如兰索拉唑）与止吐药（如盐酸昂旦司琼）常存在配伍禁忌[24]。为了预防出现药物性堵管，掌握相关配伍禁忌常识十分重要。有报道提出，护理人员通过参加知识讲座，参与制作常用药物配伍禁忌表，掌握常用药物的用药注意事项，可以显著减少药物性导管堵塞发生[25]。

4.2.3    健康教育    PICC导管通常可以留置1年，在治疗的间歇期，患者的居家护理尤为重要，这就要求护理工作者做好健康宣教，确保在治疗间歇期维持导管通畅，避免出现并发症。置管期间，正常适量的活动是允许的，但应注意避免剧烈运动，例如引体向上、打羽毛球、游泳等需要外展、上举动作的体育项目，另外，勿使用置管侧肢体提拉重物；日常衣物应以宽松为主；可适当抬高肢体以利于血液回流，避免睡觉时采用以手枕头等压迫置管侧肢体的体位，保持置管处皮肤干燥与清洁，勿沾水，保持贴膜服帖，避免导管脱出、局部感染；告知患者需每周到专业医疗机构维护导管，如有不适及时随诊，特殊情况做好电话随访。

4.3    经验与教训    胃癌的诊断和治疗评价常需要借助造影剂，随着PICC技术的推广使用，因传统PICC导管不具备耐高压的特点，无法耐受高压注射造影剂，显然不能满足患者需要。Power PICC SOLO导管因其管径粗，流速快，一管多能，不仅可以支持增强CT造影及大剂量液体输入的需求，而且可以进行中心静脉压（CVP）监测[26]。后期维护和成功穿刺同等重要，所以在置管后应按规范维护，根据不同情况选择合适的敷料和封管液，严密监测皮肤及导管功能情况，进行预见性护理，防止堵管发生。Power PICC SOLO导管仅用生理盐水即可封管，极少发生导管堵塞的现象。但该患者血液呈高凝状态，导管尖端在锁骨下静脉，化疗间歇期在院外维护，因此有效正确的管路维护，预防并发症发生尤为重要。当出现纤维蛋白鞘影响导管功能后，采取积极合理的诊疗措施是促成导管再通、增加导管寿命的关键[10]。由此可见，应用Power PICC SOLO导管要做好以下三方面：

4.3.1    预见性评估    对于留置耐高压PICC的恶性肿瘤患者，对患者及导管进行全面评估是保证安全留置的关键，加强维护前的评估，包括用药史、过敏史、凝血指标等，及时检测D-二聚体和凝血纤维蛋白原产物水平，同时采取预见性的护理措施，适时用肝素盐水封管，将堵管风险因素降至最低。

4.3.2    及时处理    发生堵管后立即对患者进行心理安慰，耐心解释，请静疗专科小组会诊，结合临床检查和自身情况，判断导管堵塞的类型，分析堵管原因，予以及时溶栓治疗，采用10 000 U/mL尿激酶行“注射器-负压吸引法”间歇溶栓方案，为堵管处理带来了新思路，积累了经验。

4.3.3    自我维护管理    提高患者自我维护能力，因PICC留置时间长，需要护理人员教会患者观察置管部位的情况，使其自我观察局部皮肤情况，有无脱管，贴膜固定情况，增强患者的自护能力。

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（收稿日期：2022-10-16）