右美托咪定不同方案对胸外科术后患者镇痛效果临床观察

王 丽,郭帅锋,李书平,董蜀华

(1.成都医学院第一附属医院麻醉科,四川 成都 610500;2.成都医学院第一附属医院急诊科,四川 成都 610500)

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)指通过医学优化手段降低手术对患者造成的生理、心理应激反应及疼痛程度,缩短患者术后恢复时间,减少术后并发症发生风险,以期达到快速康复的目的[1-2]。有研究[3]表明,患者术后尽早下床活动是ERAS中的重要措施,而影响患者术后下床活动时间的主要因素为术后疼痛。患者在进行胸外科手术后常发生术后急性疼痛,若未能得到及时有效的控制,可造成肺不张、肺部感染等肺部并发症,严重者可导致患者呼吸窘迫[4]。术后急性疼痛还会进一步发展为慢性疼痛,造成患者术后镇痛药物用量增加,影响患者预后[5]。因此,对术后疼痛进行有效控制是ERAS实施的先决条件。患者静脉自控镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是临床应用较为广泛的术后镇痛方式,可有效缓解患者术后疼痛程度,但传统PCIA镇痛模式存在早期镇痛不足、过度用药的现象,会造成恶心、呕吐和头晕等不良反应[6]。有研究[7]发现,术后早期疼痛呈现一定的规律性,患者于术后第1天疼痛较为剧烈,第2天疼痛感则明显降低。基于该疼痛分期理论,可对患者术后不同时期采取不同镇痛方案,即术后分时段镇痛。同时,阿片类药物不良反应较大,且具有成瘾性,在术后镇痛中应尽量减少其用量。右美托咪定具有较好的镇静、镇痛效果,可有效降低术后阿片类药物使用量[8]。因此,本研究通过比较传统PCIA方案、联合右美托咪定PCIA方案及右美托咪定分时段镇痛方案对胸外科术后患者疼痛程度、镇静效果及咳嗽能力等的影响,探讨三种镇痛方案对患者术后镇痛的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2022年5月于成都医学院第一附属医院普胸外科行手术治疗且需术后镇痛的患者60例,采用随机数字表法分为D0组(20例)、D全组(20例)和D时组(20例),三组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。病例纳入标准:拟进行普胸外科手术者;体重指数(BMI)为18～24 kg/m2者;年龄18～60岁者;对本研究知情同意者。排除标准:对本研究药物过敏者;既往具有抗凝血药物、免疫抑制剂、肾上腺素受体阻滞药物或镇痛药物长期或近期使用史者;伴有严重心脏、肝脏和肾脏疾病者;患有精神类疾病或语言障碍,无法正常交流者;有癫痫或甲状腺疾病病史者;近期进行放、化疗者;术后出现大出血和治疗效果不佳需再次手术者。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号:2018CYFYHEC-005-01)。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 术前与术中麻醉:三组患者术前均禁食、禁饮12 h,开放静脉通路,给予常规生理指标检测。手术前给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg静脉注射进行麻醉,气管插管后给予机械通气。术中给予瑞芬太尼300～400 μg/(ml·h)静脉输注,持续吸入七氟醚,维持呼气末七氟醚浓度1～1.3 MAC,间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg维持麻醉。手术结束前10～15 min停止七氟醚吸入麻醉,手术结束时停止输注瑞芬太尼。患者清醒并恢复呼吸后拔出气管插管。

1.2.2 D0组术后镇痛方案:给予全程传统PCIA方案。镇痛泵内药物为200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司琼及200 ml 0.9%氯化钠溶液。镇痛泵设定参数为4 ml负荷剂量,背景输注速率为2 ml/h,PCIA剂量2 ml/次,锁定时间为15 min,总输注时间为4 d。

1.2.3 D全组术后镇痛方案:在D0组基础上加用200 μg右美托咪定,镇痛泵设定参数及总输注时间同D0组。

1.2.4 D时组术后镇痛方案:给予分时段术后镇痛方案。镇痛泵为多囊分时段时控镇痛泵,其中囊1内药物为100 μg右美托咪定、50 ml 0.9%氯化钠溶液,囊2内药物为200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司琼和200 ml 0.9%氯化钠溶液。镇痛泵设定参数同D0组。囊1输注时间为手术结束至术后第2 天早8时、术后第2天晚20时至术后第3天早8时,总时长约30 h。囊2输注时间同D0组。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度:于术后不同时间点(术后第1、6、12、24、36、48、72小时,以及第4、7 天),采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[9]评估患者疼痛程度,总分0～10分,得分越高表明患者疼痛程度越严重。

1.3.2 镇静状态:于术后不同时间点(术后第12、24、36、48、72小时),采用美国国立卫生研究院卒中量表-1a意识(NIHSS-1a)评分[10]评估患者镇静状态,总分0～3分,得分越低表明患者意识越清醒。

1.3.3 生活能力:于术后不同时间点(术后第2、3、4、7天),采用改良Barthel指数量表(MBI)[11]评估患者生活能力。该量表包含10个项目,总分0～100分,得分越高表明患者生活能力越好。

1.3.4 咳嗽、咳痰能力:于术后第48小时采用半定量咳嗽强度(SCSS)评分[12]评估患者咳嗽、咳痰能力,总分0～5分,得分越高表明患者咳嗽、咳痰能力越好。

1.3.5 生理指标:于术后第48小时使用多功能监护仪检测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和血氧饱和度(SpO2)。

1.3.6 并发症:记录三组患者术后7 d内并发症发生情况。

2 结 果

2.1 三组患者术后不同时间点VAS评分比较 见表2。术后第1小时,三组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第6小时,D0组VAS评分高于D全组和D时组(均P<0.05)。术后第12、24、36、48、72小时,以及第4、7天,D时组和D全组VAS评分低于D0组,且D全组低于D时组(均P<0.05)。

表2 三组患者术后不同时间点VAS评分比较(分)

2.2 三组患者术后不同时间点NIHSS-1a评分比较 见表3。术后第12小时,三组患者NIHSS-1a评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第24小时,D0组、D时组NIHSS-1a评分低于D全组(均P<0.05)。术后第36、48、72小时,D时组NIHSS-1a评分低于D0组和D全组,且D0组低于D全组(均P<0.05)。

表3 三组患者术后不同时间点NIHSS-1a评分比较(分)

2.3 三组患者术后不同时间点MBI评分比较 见表4。术后第2天,三组患者MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3、4、7天,D时组MBI评分高于D0组和D全组,且D0组高于D全组(均P<0.05)。

表4 三组患者术后不同时间点MBI评分比较(分)

2.4 三组患者术后第48小时SCSS评分和生理指标比较 见表5。术后第48小时,D0组、D时组SCSS评分高于D全组(均P<0.05)。术后第48小时,三组患者MAP、HR、RR和SpO2水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 三组患者术后第48小时SCSS评分和生理指标比较

2.5 三组患者术后并发症发生情况比较 见表6。术后7 d内,三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表6 三组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

手术可对疾病进行有效治疗,降低患者病死率,但也会对患者造成潜在性损伤,如术后急性疼痛等,严重影响患者预后及生存质量[13-14]。有研究[15]表明,术后疼痛会对ERAS理论中的术后早期下床活动产生一定影响,术后镇痛效果不佳会造成患者术后活动延迟。因此,为有效实施ERAS,需进行安全有效的术后镇痛管理。

本研究结果显示,术后12 h至术后7 d各时间段内,给予右美托咪定进行镇痛的D全组、D时组患者VAS评分显著低于D0组患者。可能是由于右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,通过结合α2肾上腺素能受体对G蛋白信号通路进行调控,进而降低环磷酸腺苷水平,同时抑制蛋白激酶A水平,调节钾、钙离子通道,致使细胞膜超极化,最终达到抑制神经元活性,抗交感神经活化、镇静、镇痛的目的[16-17]。王玥等[18]研究发现,给予行胸腹腔镜手术患者右美托咪定联合阿片类药物进行术后镇痛,可有效减轻患者术后疼痛。本研究中D时组与D全组虽都给予右美托咪定进行术后镇痛,但D全组VAS评分更低,可能是由于D时组患者仅给予100 μg右美托咪定进行分时段镇痛,右美托咪定使用量及使用时长均低于D全组。

本研究结果显示,术后24 h至术后72 h各时间段,D0组、D时组NIHSS-1a评分显著低于D全组。分析其原因,右美托咪定通过抑制中枢神经系统中去甲肾上腺素分泌,以起到镇静催眠的作用,通过与下丘脑视前区的γ-氨基丁酸、甘丙肽能及视交叉上核神经元相互作用,参与机体睡眠、觉醒等生理功能调节[19-20]。但右美托咪定用量过高会造成患者镇静过度、苏醒延迟等问题,对医患术后交流产生影响,延误病情观察[21]。本研究还发现,给予右美托咪定分时段镇痛可在保证镇痛效果的同时对患者术后自主咳嗽、咳痰能力及日常生活能力影响较小,患者术后恢复较快,更符合ERAS理论。彭卫华等[22]在研究中也得出,右美托咪定中等剂量组患者术后早期恢复效果较好。虽然所使用镇痛方式不同,但具有相似的右美托咪定剂量差异,具有一定的参考价值。

在安全性方面,本研究三种镇痛方案均对胸外科术后患者MAP、HR等生理指标无明显抑制作用,且术后7 d内三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义,表明右美托咪定术后分时段镇痛方案不会增加患者术后肺不张等并发症发生率,具有较好的安全性。

综上所述,右美托咪定术后分时段镇痛方案可有效降低胸外科患者术后疼痛程度,不易出现麻醉药物镇静过度现象,且对患者术后咳嗽及日常生活能力具有积极影响,对患者术后生理指标及并发症的发生影响较小,具有较好的安全性。