数字化赋能优化出院带药及患者用药的实践与探讨

□ 林福群 LIN Fu-qun 潘培培 PAN Pei-pei 俞继芳 YU Ji-fang 钱雪华 QIAN Xue-hua 林观样 LIN Guan-yang 陈瑜 CHEN Yu

应用新理念，创新医疗服务模式，使诊疗更安全、就诊更便利、沟通更有效、体验更舒适[1]，已成为现代化医院的发展要求。出院带药是住院患者医疗服务的最后一个环节，其是否便利，直接影响到患者的体验，而出院时的药物宣教及患者回家后的健康咨询和用药指导是延续性护理工作的重要内容之一。我院药剂科与信息科、临床各专科、护理部等部门共同协调，优化了出院带药流程，开发了“口服药品图鉴”软件，并通过微信群进行健康指导和微信小程序服药打卡，缩短了患者取药时间，提高了患者服药的依从性。本文将对信息化管理经验进行分享和报告。

出院带药常见问题

1.传统出院带药模式，患者排队等待时间长。传统模式下，医生在患者出院当天开具医嘱—药师进行审方—护士进行收费并打印处方—患者凭处方到药房窗口排队—药师配好药物—药师口头核对患者信息—发放给患者。患者及家属需要到西药房和中药房两个药房排队取药，耗时20 分钟到1 个小时不等，而且对于没有家属陪护的患者，需要输液完毕再下楼排队取药，尤其是年老体弱者，极其不便。同时，因为排队等候时间长[2]，患者办理出院的时间延后，使得当天的新病人也不能及时入住。此外，新冠疫情常态化下，患者及家属频繁进出病区，也增加了疫情防控的难度。

2.传统出院用药指导，患者识别药物的能力不足。传统的出院带药，医师将药物的品名、用法写在出院录上，药师会将服药次数和服药时间用小标签贴于外包装上。但是，患者在拆开外包装后常常将外包装丢弃或者将几种药物混淆，导致服药错误。此外，例如伤骨科患者在疼痛好转后需停用止痛药，但患者辨认不出哪种是止痛药。患者识别药物的能力不足，又不能及时获取相关信息。而心内科患者每天服用的药物种类繁多，例如降压药、降血脂药、降糖药，数量多且用药频繁，发生用药错误的情况较多见，所以需要注意用药方式和用药时间[3]。

3.传统药物宣教，患者服药依从性低。患者回家后，因为各种原因导致药物漏服用，尤其是有些药物的漏服用，会导致严重的不良事件。据报道[4]，超过50%的心血管疾病患者服药依从性差，导致其再住院率、病死率和医疗费用增加。因此，提高患者的服药依从性，是目前亟需解决的临床问题，也是延续性护理的一项重要内容。

4.传统电话随访咨询用药问题不直观不具体。以往，对于出院带药患者，护士在给予用药指导的时候发放出院宣教卡，注明服药时间、次数、粒数，注意事项，并且于出院后一周在电话随访时强化患者的服药依从性[5]。这种以文字和语音为主的宣教方式不够直观，尤其是一些老年患者理解不够透彻，且容易遗忘。

出院带药流程及用药宣教信息化改进措施

1.优化出院带药流程，以药房统一配送为主、患者自取为辅。医生在出院前一晚开具出院带药医嘱(医院配送)—药师进行审方—护士进行处方收费—各药房调剂、复核、打包—出院当天9:00 前运送至病区—办公班护士扫描包装袋上的条形码接收—责任班护士分发药物到患者，此为全院出院患者主要的取药方式。对于个别患者出院当天有新的带药需求或者是麻醉止痛药等红处方药物，医生开具处方(患者自取)—药师审核—护士处方收费—打印处方—患者持处方到窗口取药，此为出院带药的补充方式。无论何种方式，当药师审方不通过时，护士收费不成功，信息系统会提示原因，护士反馈给临床医师进行重新开方。以药房统一配送为主的方式，患者无需排队等待，节省了时间，方便快捷。

2.使用口服药品图鉴识别药物，使用药盒分餐放置。由于患者及家属对药物的形状、大小、颜色等不熟悉，当外包装盒没有保存好或者药物从盒中取出服用后没有及时装入原包装时，容易发生混淆。药学部联合信息科研发了一款“口服药品图鉴”软件[6]，患者及家属通过扫描药学部的微信二维码或关注“温州医科大学附属第一医院药学部”微信公众号，点击左方键盘按钮，对话框中输入口服药的商品名称或通用名，就会出现该药的图片，清晰看到它的尺寸、形状和颜色。当辨识不清药物时，可借助口服药品图鉴进行辨认。以伤骨科患者为例，患者服用钙片、营养神经药物、止痛药物，当患者疼痛缓解后，需停用止痛药“安康信”，此时通过口服药品图鉴可以挑出安康信弃去。而对于口服药种类繁多，服药时间点也较多的患者，可以指导患者依据用药时间表(早、中、晚、饭前、饭中、饭后)，装满药盒[8]。一次装满一个星期的量。以心内科为例，主管护师出院时一对一指导患者装满药盒，之后每周日下午患者将下周装满的药盒以图片形式发送到微信群，护患双方检查填充是否准确，并放置在显眼、易拿取的位置，固定摆放，以保证患者每次服用正确数量正确品种的药品。

3.微信小程序服药打卡，提高患者服药依从性。以往患者出院时，护士进行口头宣教按时服药的重要性，出院后一周进行电话随访，发现患者常有漏服药物的情况发生。许芬明等[7]建议建立用药监督检查制度，潘培培等建立微信群服药打卡小程序[8]，督促患者按时服药。以心内科为例，由主管护师在每日9:00 左右提醒患者进行服药打卡，发现患者未及时打卡者，护士联系他了解具体原因，评估不依从问题，提供个体化的解决方案。例如，心内科患者服用利尿剂以减少体液积聚，但导致了夜尿频繁影响睡眠，指导患者改成晨起服药。针对多种用药不依从问题，优先处理临床影响更大且重要的问题(如不依从胰岛素或抗血小板聚集药)。对于依从性好的患者，邀请其分享经验，并予小礼物奖励。

4.面对面授课、电话咨询、宣教二维码、健康科普视频多渠道健康教育。对于患者的疾病治疗及用药问题，科室每月会组织一次授课，由主任进行讲解，护士每月也会组织一次集中健康宣讲。对于比较共性的问题会以影音模式投放于电子床头牌，方便患者获取，并加深理解。出院时责任护士面对面指导用药和锻炼，对于骨质疏松等疾病会进行专病电话随访。同时，科室健康教育小组整理健康教育素材，生成微信二维码，打印贴于每个房间显眼的位置上，患者及家属可以拍下或收藏二维码图片，保存自己感兴趣的内容进行学习。尤其像骨质疏松患者，福善美的服用方法和注意事项比较特殊，需要重点强调。本科室拍摄了“骨质疏松那点事”科普视频，得到了热烈的反响，直观、形象、生动，教育的效果较好。

数字化赋能用于出院带药和用药指导的初步成效

1.患者取药及办理出院耗时减少，新病人能及时入住。分别对2021年9月份(流程改进前)与2022年9月份(流程改进后)59 病区的住院患者按办理出院结算的时间顺序进行编码，采用系统随机抽样的方法各抽取50 例患者。计算患者取药、办理出院手续所需的时间，两组数据进行对比分析可见，流程改进前患者取药及办理出院手续耗时46.5(37.8，56.0)分，流程改进后患者取药及办理出院耗时7.0(5.0，12.8)分，差异显著(p＜0.01)，见表1。可见，出院带药流程使用医院统一配送为主的方案后，患者取药更方便、快捷。

表1 流程改进前后取药及办理出院耗时情况比较[M(P25，P75)，分]

2.疫情防控岗护士压力减轻。以中医科病房为例，患者及家属因取出院带药得自行去西药房、中药房两个窗口取药，而草药需去两趟，一趟送处方过去给药师配药，然后回病房等待。草药抓好后，药房会短信通知患者前去取药。在疫情防控政策下，患者及家属进出住院楼、门诊楼等都需查看防疫码，测温，进出病区除查防疫码和测温外，还要扫描手腕带进行登记事由。科室日出院病人数在8 到17 人不等，医院统一配送出院带药，可以使每天进出病区的人次数减少16 到50 人次，减少了疫情防控护士的工作压力，也减少门诊取药窗口人员排队聚集。以2022年9月为例，全院总出院人数为21404 人，采用统一配送后每个月可以减少15000 到30000 人次排队取药，极大地减轻了医院的疫情防控压力。

3.患者的服药依从性提高。潘培培[8]使用药盒、微信打卡小程序、微信群健康咨询等干预策略对急性冠脉综合征合并重度肾病患者进行干预，发现随着时间变化，试验组的服药依从性量表(morisky medication adherence scale，MMAS-8)[9]得分逐渐提高，从出院时的5.83±1.48 分升至出院后6 个月的7.57±1.02 分，而对照组的服药依从性在出院一个月后逐渐下降，从出院一个月时的7.00±1.15 分降至出院6 个月时的5.99±1.71分。可见，单纯的电话随访效果欠佳，出院一个月后，患者的服药依从性开始下降，而采用微信打卡可以让患者的服药依从性逐步提高，因此对于不依从服药会引起严重影响的药物，需要督促患者打卡，养成良好的依从性。

4.患者满意度提高，护士自我价值得以实现。以59 病区化疗患者为例，患者反反复复住院治疗，医院的举措是否利于患者，他们最有发言权。医院通过改进出院带药流程、减少进出院交替等待时间，让办理出院的患者及等待入院的患者均受益，得到了患者和家属的广泛认可。另一方面，宣教科普视频及短剧的录制，充分发挥了护士的积极性。护士的能力得到展示和提升，自我价值得以实现。

出院带药及宣教工作建议与展望

1.医师需全面评估、充分沟通、规范开具出院带药医嘱。出院带药流程的改进，减少了患者取药、办理出院的时间，缩短了新病人入科等待时间，统一配送后进出病区、门诊排队人数减少，降低了医院的疫情防控压力。但在实际工作中，有发现药物配送至科室后，患者拒绝用药要求退药的情况存在，这就要求临床医师在开具处方前要全面评估患者的病情，和患者充分沟通，讲解药物的作用，避免开大处方，避免开不必要的出院带药。另一方面，有部分不合理的处方审方不合格，护士需要对医师经常出现的医嘱错误进行登记并及时反馈给带教医师[10]，由带教医师做好培训、规范医嘱录入。

2.口服药品图鉴功能需进一步完善。我院的药品图签可查询本院在用的400 多种胶囊和片剂口服药。粉末、针剂等尚不能查询。种类、名称、商品名、颜色相似的药物很多[11]，且药物的更新快速，对于新增的药品应及时补充到图鉴中，不断完善图鉴。

3.医院药剂科公众号用药咨询模块仍在建设中，需要面向患者开放。目前，护士仍是出院患者药物宣教的主力军，需不断学习药品的适应症、用法用量、禁忌症、注意事项。而药师需对医院用药目录里的药品进行梳理，以通俗易懂的语言概括每个药品的发药交代内容。根据浙江省《用药交代规范》基本要求，制定统一的用药交代流程。可将用药交代事项录入信息库，根据打印出来的纸质用药说明单指导患者。对于特殊用药，在纸质说明的基础上再口头交代，不易理解的内容，应录演示视频，患者扫描宣教二维码就可获取视频。对于高危物品，患者需复述一遍。例如，针对老年患者需要进行预防跌倒的用药宣教[12]，服用镇静剂和安眠药的老年患者，指导其在完全清醒之前，应避免外出活动[13]。

讨论

出院带药流程的改进与出院药物指导工作以怎样方便于患者、怎样保证用药安全为出发点，在此基础上，不断创新与质量改进，运用新理念、新技术，服务于临床。本文采用“医院统一配送出院带药处方”的方式减少患者排队等待时间，为患者提供便捷服务；借助“口服药品图签”识别软件指导患者将药物分装入药盒，保证患者准确识别、分装药物；通过使用微信小程序打卡提高患者服药依从性；通过微信群、宣教二维码、科普视频等进行用药宣教，使宣教内容更直观、生动，便于患者理解和掌握。随着医院现代化管理的逐步深入及全生命周期健康管理理念的普及，信息科、药学部、护理部、临床医生与护士应相互沟通协调，为患者提供出院时及出院后的健康指导、用药指导，保证患者用药安全，提高患者的就医体验感。