2 型糖尿病患者住院费用及影响因素分析

□ 吕晓峰 LV Xiao-feng 李园园 LI Yuan-yuan

糖尿病作为一种以高血糖为特征的内分泌系统慢性疾病，起病隐匿，并发症多，严重危害着人类生命健康，已成为全球普遍关注的公共卫生问题[1]。有调查结果显示，我国18 岁及以上成人糖尿病患病率已达10.40%，其中2 型糖尿病患者占比超过90%，给国家和患者带来巨大的健康与经济损失。如何降低2 型糖尿病诊疗费用，减轻患者经济负担，缓解“看病贵”问题，关系着人民福祉，事关“健康中国”建设成效[2-3]。本研究通过统计分析2 型糖尿病患者住院费用结构及其主要影响因素，结合国家医疗改革发展趋势，为控制医疗费用过快增长，缓解看病贵等问题提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选取杭州市某市属医院2021年主诊断为2 型糖尿病(疾病编码为E11)的出院患者为研究对象，收集资料包括研究对象的性别、年龄、入出院时间、医保付费类型、伴随疾病数量、是否手术或操作、是否临床路径管理、住院费用，剔除重复数据和极值数据后，形成一份样本量为773 例的有效数据样本。

2.统计处理。使用Excel 软件进行数据录入，SPSS 17.0 进行数据分析。运用描述性分析、Spearman 相关分析、两组比较采用Mann-Whitney U 检验、多组比较采用Kruskal Wallis H 检验、Jonckheere Terpstra 检验(统计量分别为Z、χ2、V)和多元线性回归模型等方法进行统计分析，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.患者基本情况。773 例2 型糖尿病研究对象中，男性434 例(56.1%)，女339 例(43.9%)；年龄18 ～98 岁，平均年龄57.5±15.23 岁；年龄≤40 岁105 例(13.5%)，41 ～60 岁357 例(46.2%)，61 ～80 岁262 例(33.9%)，年龄≥81 岁49 例(6.4%)；住院时间为2 ～27 天，平均8.91±3.32 天；人均住院费用5876.52±2818.63 元；纳入临床路径管理669 例，其中完成路径655 例，未入径和未完成路径的共计118 例(表1、表2)。

表1 2型糖尿病住院患者次均费用

表2 2型糖尿病患者平均住院天数

2. 2 型糖尿病患者住院费用及住院时间情况

2.1 患者住院费用情况。在患者住院费用上，患者费用在性别、年龄、伴随疾病数量、是否手术、临床路径管理、医保支付方式、住院时间等变量上差异均有统计学意义(p＜0.05)。其中，女性患者高于男性患者；不同年龄段患者，表现为年龄越高的患者，其费用相对越高，这可能与年龄大患者基础疾病相对较多，康复过程相对较长有关；伴随疾病数量较多的患者，住院费用也呈现出相对较高住院费用趋势；是否手术患者以及是否实施临床路径管理患者的住院费用差异明显；医保支付类型上患者住院费用差异明显；平均住院天数不同，患者住院费用也表现出显著差异，时间越长，住院费用相对越高。

2.2 患者住院时间情况。在患者住院时间上，住院时间在性别、年龄、伴随疾病数量、是否手术、临床路径管理、医保支付方式等变量下均有统计学意义(p＜0.05)，详见表1。其中，女性患者住院时间高于男性，高年龄段患者住院时间高于低年龄段患者，伴随疾病数量相对较多患者住院时间也相对较长，实施手术患者以及未实施临床路径患者住院时间相对较长，医保支付患者相对住院时间较长。

3.2 型糖尿病患者住院费用构成。患者住院费用构成方面，检查费用占比最高，占比52.50%，其次是医疗服务费，占比27.72%，再次是药费，占比16.50%，护理费和医用材料费占比相对较小，详见表3。

表3 2型糖尿病患者次均住院费用(元)

4.2 型糖尿病患者住院费用单因素分析。利用非参数相关分析可知，性别(r=0.129，p＜0.01)、年龄(r=0.267，p＜0.01)、医保类型(r=-0.073，p=0.043)、临床路径管理(r=0.077，p=0.032)、是否手术操作(r=0.233，p＜0.01)、伴随疾病数量(r=0.497，p＜0.01)、平均住院天数(r=0.737，p＜0.01)、西药费占比(r=0.587，p＜0.01)、检查费占比(r=-0.630、p＜0.01)、材料费占比(r=-0.233，p＜0.01)，Spearman 统计结果差异均有统计学意义。统计结果表明，以上因素与住院费用直接均有相关性。

5.2 型糖尿病患者住院费用多因素分析。对原始住院总费用进行正态性检验，结果提示其呈偏态分布，因此对原始住院费用进行对数转换，检验结果提示其近似正态分布。将对数转换后的总住院费用作为因变量，将上述单因素检验p值有统计学意义的变量纳入多元回归模型，各变量赋值情况如表4 所示。结果显示，性别、平均住院天数、是否开展临床路径、是否手术、总药费占比、检查费占比是患者住院费用的主要影响因素，标准化偏回归系数显示，对患者住院总费用的影响由大到小依次为平均住院天数、药占比、伴随疾病数量、是否手术、一次性医用材料费占比、是否实施临床路径管理。拟合模型的复相关系数r=0.860，决定系数r2=0.739，调整r2=0.737，Durbin Watson 统计量为1.946，取值接近2，显示残差之间互相独立；拟合回归模型调整检验p＜0.01，提示该回归模型拟合效果较好，详见表5。

表4 回归分析模型自变量赋值表

表5 患者住院费用影响因素多元回归分析

讨论

1.缩短患者平均住院天数，有效控制患者住院费用。平均住院天数，不仅反映了患者整体住院治疗时间的长短，其作为医院管理中评价医院效率、医疗质量的综合指标，还是衡量医院综合管理水平的关键指标。本研究结果显示，平均住院天数是患者住院费用最主要影响因素之一，与住院费用呈正相关，表现为患者住院时间越长，消耗医疗资源越多，费用越高，这与国内外研究相一致[4-5]。因此，缩短患者平均住院天数是降低患者住院费用的有效途径，是缓解“看病贵”问题的重要举措，是每个医院管理者值得思考的问题。在我国，为了有效缩短平均住院天数，卫生管理部门采取了一系列举措，例如推动公立医院绩效考核，开展实施日间手术管理，单病种管理、临床路径管理、提升床位使用率等，并且取得了显著成效，例如本研究中开展临床路径组平均住院天数为8.73天，未开展临床路径平均住院天数为9.19 天，临床路径的开展实施效果显著。

2.控制费用总量，合理调整费用结构。2012年以来，浙江省开展医药价格改革试点，遵从总量控制，结构调整的原则，破除“以药补医”，旨在建立新型补偿机制。本研究的患者住院费用结构上，检查检验费用占比最高，为52.50%，其次为医疗服务费占比，为27.72%，药费占比为16.50%，检查检验费用高，这可能与2 型糖尿病患者本身并发症较多有关，糖尿病并发症数量可高达100 多种，是目前世界上已知疾病并发症数量最多的一种疾病，范围涵盖血管病变、肾脏病变、眼底病变、神经病变等[6]。本研究中，所有患者均伴有并发症，而伴随疾病数量在4 个以上的患者次均住院费用明显高于4 个以下伴随疾病数量患者也进一步证实了这一点，并发症越多的患者意味着治疗过程趋向于更加复杂，医疗资源消耗更大，对药物的需求也越大，这就必然助推2 型糖尿病患者住院常规检查项目数量，加之门诊与住院检查报销比例的政策差异，进一步诱导了患者住院检查，从而拉高住院患者检查检验费用；医疗服务费上，2021年国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求深化医疗服务价格改革，支持公立医院优化收入结构，提高医疗服务收入占医疗收入的比例。本研究中医疗服务收入占比为27.72%，与2021年浙江省公立医院的33.2%尚有差距[7]，仍有提升空间。药品费用占比上，发达国家一般在5%～20%[5]，比较而言，我院该病药品费用占比为16.50%，控制较好，这与我国不断破除医院“以药养医”，医保药品实施政府统一采购，药品“零差价”销售等政策利好环境有关，基本药物价格的下降，进一步降低了患者药品费用。

3.顺应医疗改革，提升医院精细化管理水平。国内外研究表明[8]，在保障医疗质量与安全的前提下，开展临床路径能够有效缩短平均住院天数，降低患者住院费用。本研究数据统计结果表明，开展临床路径病例组平均住院天数及次均住院费用明显低于未进入临床路径病例组，说明临床路径的开展实施对2 型糖尿病患者平均住院天数及住院费用的控制初现成效。临床路径管理下，通过制定出每个病种标准化的诊疗流程与内容，减少了不必要的诊疗项目，挤压了不合理的医疗资源投入；当然，在临床路径管理中，仍然存在提高改进的空间，例如医院科室推进临床路径管理内生动力不足，临床路径管理增加医生额外工作量，导致临床科室开展积极性不高等。本研究结果显示，不同医保支付方式下，患者次均住院费用差异有统计学意义，而医保患者次均住院费用明显高于自费患者，这在当下医保资金吃紧大背景下具有较强的问题导向性。

当前政府卫生行政部门推行DRG 付费方式改革，医院作为患者诊疗单位，是医疗费用控制的源头，推进支付方式改革，顺应改革潮流，既关系到医院的诊疗服务，也关系着医院的生存与发展。医院需要根据医保支付改革政策规则，结合医院病种费用实际，不断做出适应性动态调整，使医院在改革大潮中实现高质量发展。