国内外医疗服务评价体系对我国公立医院临床专科能力评价的启示

□ 张晔 ZHANG Ye 李礼安 LI Li-an 龙思哲 LONG Si-zhe 庞辉 PANG Hui 李嘉颖 LI Jia-ying 陈伟 CHEN We i张武军 ZHANG Wu-jun

临床专科能力是公立医院高质量发展、实现健康中国战略的重要内容，是医院的核心竞争力与持续发展动力。长期以来，我国存在医疗资源不均衡、医学前沿跟进不够等问题。2018—2020年全国三级医院病案首页数据显示，三级医院收治的出院患者中省外就医占比分别为6.38%、6.35%、5.59%。2020年1969 家三级医院收治的出院患者中省外就医占比前五的专业为肿瘤科、普通外科、骨科、心血管内科、妇科专业为主的妇产科，占比分别为10.29%、7.91%、5.80%，4.65%、4.3%[1-2]。患者异地就医、跨区域流动正是当前我国医疗服务领域主要矛盾的体现，而提升医院专科能力是解决好这一问题的关键。由于受制于医疗数据统计口径不一致、专科评价标准科学性不足等影响，国内尚缺乏一套政府主导的临床专科能力评价体系[3]。原有政府主导的医院评审工作虽有涉及医院各专科的评价条款，但医院管理者容易出现对自身要求降到完成认证即可的倾向，而不是聚焦在提升与改进临床服务能力上，不利于医院的持久发展[4]。“十四五”国家临床专科能力建设规划的出台，明确了临床专科能力建设步入可持续的高质量发展时代。本研究通过总结美国、德国及国内等主流临床专科的评价体系，旨在为建立我国公立医院临床专科能力评价体系提出建议。

国内外专科评价体系比较

1.评价目的。由于各国社会、文化背景不同，医院专科评价体系的评价目的也有所差异，主要可分为四类。(1)侧重于引导患者就医、为医疗保险部门提供参考。如始于1991年《美国新闻和世界报道》开展的美国最佳医院专科排名，始于2012年德国《Focus》杂志的福克斯顶级专科推荐榜。(2)侧重于医疗机构内部持续改进。美国百佳医院评价体系是根据医院规模(如急症床位数)、教学状况(毕业后教育参与情况)等，将参评医院分为大型教学医院组、教学医院组、大型社区医院组、中型社区医院组、小型社区医院组，旨在通过衡量医疗机构的绩效指标结果，为医院持续改进提供一致、平衡和可持续的目标。2003年WHO 欧洲办事处提出的医院质量改进的绩效评价工具(the performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，也是用以支持医院质量改进策略的制定与实施，旨在促进WHO 欧洲成员国医院的自我绩效评价、医疗质量结果问责和质量改进。(3)侧重于引导医疗资源配置。如2010年6月原国家卫生部启动的国家临床重点专科评估工作，目的是提高医疗服务质量和医疗技术水平[5]。2013年原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局和财政部共同设立国家临床重点专科建设项目，目的是促进临床专科能力建设、临床技术创新性研究和成果转化，提升专科临床医疗服务能力[6]。2017年国家卫生健康委启动国家医学中心和国家区域医疗中心规划设置工作，目的是实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局，引领医学科学发展和整体医疗服务能力提升[2]。(4)侧重于引导专科科研能力提升。中国医学科学院医学信息研究所主导的中国医院学科科技量值评价(science and technology evaluation metrics，STEM)，旨在引导医学科技资源合理优化配置，调动医院积极性，创造出更高水平的科技成果。

2.界定专科的方法。为了确保专科评价的评价对象具有可比性，目前国内外界定专科范围的方法主要分为四类。(1)依据病种谱与手术谱界定范围。如美国最佳医院专科排名，利用病种相关分组(diagnosis related groups，DRG)与国际疾病分类第十次修订版(the international classification of diseases， tenth revision， ICD-10)编码界定出所评价的15 个成人专科。美国医疗保健研究和质量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)评价体系利用ICD-10-CM 诊断编码与ICD-10-PCS 手术操作编码划定各专科的疾病种类。(2)依据疾病谱与专科名称相结合方法。如德国福克斯顶级专科推荐榜则是将专科分为59 个专业领域，包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、急性老年病学等。(3)依据卫生行政机构设定的诊疗科目。如国内的国家临床重点专科、国家医学中心与国家区域医疗中心、复旦版中国医院及专科排行榜等评估评价主要以《医疗机构诊疗科目名录》中部分一级科目、二级科目为依据，界定评估的临床专科范围。(4)依据学科分类。如STEM 则依据国家标准《学科分类与代码》，将每家医院数据收集整理后，再标引到评价的31 个学科。

3.评价指标。国外对专科评价主要从医疗服务能力、运营效率、绩效管理进行评价，大多评价体系采用Donabedian 提出的“结构、过程、结果”医疗卫生服务质量评估框架，同样也关注“医疗质量”和“患者安全”等维度的评价[7]。如PATH 指标中始终贯穿了安全性和病人为中心的要求，并区分出核心指标与附加指标[8]。美国百佳医院评价体系也在不断尝试调整指标内容，开展了压疮、术后血肿或出血率、术后急性肾损伤发生率、术后呼吸衰竭发生率、术后血流感染率等11 项患者安全指标，以及门诊术后七天内非计划返院、入院30 天内护理费用等不同维度指标应用的测算工作[9]。AHRQ 与多个研究中心共同制定的医疗质量指标(the quality indicators，QIs)评价体系共包含了4 个质量指标子系统，分别是预防质量指标、住院患者质量指标、患者安全指标和儿童质量指标[10]。

国内科研机构发起的临床专科评价，由于受医疗服务数据来源的限制，评价指标则多从科研水平、专科声誉等维度评价临床专科。评价指标对比见表1。

表1 不同专科评价指标维度比较

4.数据来源。专科评价体系的数据来源主要分为三类：(1)政府部门或行业协会公开的公共数据库，如美国最佳医院专科排名中结构指标部分主要来源于美国医院协会(the American Hospital Association，AHA)年度调查数据库、美国护士资格认证中心等数据，结果指标部分来源于美国医疗保险和医疗救助服务中心(centers for medicare and medicaid services，CMS)数据，患者满意度调查则来源于美国医疗保健系统消费者评价(consumer assessment of healthcare providers and systems，CAHPS) 医院系统消费者评价。美国百佳医院排名评价体系利用CMS年度病人资料分析库、医疗保险成本报告等公开数据。AHRQ评价体系的评价数据主要源于美国卫生系统纲要、美国医疗保健成本与利用项目（healthcare cost and utilization project，HCUP）系列数据库、医疗支出小组调查（medical expenditure panel survey，MEPS）数据等。(2)医院自行填报。国内以艾力彼医院排行榜为代表的第三方评价体系，由评价机构向参评医院发送信息核实表，医院自行填报相关数据[14]。(3)评价机构自行采集。复旦版中国医院及专科排行榜中声誉指标内容涉及学科建设、临床技术、医疗质量等，相关数据由复旦大学医院管理研究所每年向中华医学会和医师学会专家发出问卷形式进行投票，回收的问卷经过加权统计后进行专科声誉计分。

现有专科评价体系对我国专科能力评价的启示

1.临床专科能力评价应为专科发展树立标杆。按医院功能定位分层评价专科是科学评价的前提。由于我国医院层次众多，不同医院所处地区的经济、社会、文化等因素差异较大，国内专科排行榜最后公布的医院以高校附属教学医院为主。对于众多医院无法从现有专科排行准确找到与其功能定位相同、与层级相同医院之间的差距，难以为管理者提供专科长期发展的目标与标杆[15]。美国最佳医院专科排行榜参与评价的美国医疗机构有4515 家，但也仅对15 个成人专科的疑难重症疾病等高风险疾病诊疗情况进行排名。美国百佳医院、国内艾力彼医院排行虽是根据医院规模与功能进行分层评价，但未能对专科诊疗服务能力开展更为有效的指导。目前，我国政府正在大力推行的分级诊疗制度，其目的就是要通过统筹各地辖区内医疗资源，以解决疑难危重患者看病就医问题。因此，开展公立医院临床专科能力评价应理解政策导向、顺应时代要求、百姓需求，在医院间开展专科横向评价时应引导各级医院落实功能定位，建立不同层级医院专科的发展标杆，指引专科提供与其功能定位相适宜的医疗服务，以满足患者的就医需求。

2.界定专科范围是专科评价可比性的基础。长期以来，医院的专科名称、专科诊疗疾病的范围尚未有统一标准。例如国家临床重点专科所评估的专科范围是依据1993年发布的《医疗机构诊疗科目名录》，而国家医学中心与国家区域医疗中心设置专科时，又未受制于《医疗机构诊疗科目名录》名称限制，使用了肿瘤、儿童等习惯名称或跨学科专科名称[2]。研究发现，国外的专科评价体系并未拘泥于传统的内科、外科等名称限制，对评价对象的界定范围使用了疾病谱与手术谱相结合方式，这种方式不仅突出了疑难重症疾病、罕见疾病等高风险疾病诊疗结果为导向的评价重点，也使得评价更贴近临床实际。如美国最佳医院专科排名，经过多次专科范围调整，不仅单独创建儿科医院与儿科亚专科排名，还将成人专科排名中删除了肾脏病学，2022—2023年度对15 个成人专科界定中，仍沿用心内与心外科、呼吸内科与胸外科、消化科与胃肠外科学、神经内科与神经外科专科、妇科与产科的界定方式。因此，我国在开展专科能力评价时可以考虑选择性结合国外经验，专科评价范围可依据医院层级对应不同疾病谱与手术谱予以界定，既不能一概而论，也不能贪多求全。

3.从国家层面健全定量指标为主的医疗数据库。一方面，专科评价指标应以可及、真实、稳定的数据库为依托。国外无论是主流专科评价体系，还是DRG、单病种等专科评价工具，都以政府卫生部门、医保部门、专业学会等定量数据库为依托。AHRQ 评价个人开支数据所利用的MEPS数据库是医疗保健和医疗保险的成本与使用情况最为完整的数据库。HCUP 系列数据库则是美国最全面的医院护理数据库，包括全国住院样本、儿童住院数据库、全国急诊科样本、州住院数据库、全国再入院数据库等。美国政府部门下属的CMS，作为医疗监管部门开发了CAHPS、HCAPS 等数据库均被不同评价系统从不同维度共同采用，例如美国最佳专科排名中的患者满意度调查采用HCAPS 数据，AHRQ 评价体系则收集并应用了CAHPS 数据。另一方面，专科评价应更重视客观数据的指标。美国最佳医院排行榜中，15 个专科领域只有眼科、精神、风湿病学主要依靠专家评议，12个成人专科主要依据定量数据进行排名。陈婷[16]等对国家临床重点专科评价指标体系的研究发现，征询专家意见后指标体系最终采纳的44 个指标中，就包括了33 个定量指标。由于国内各级医院信息化水平不一致，存在数据填报口径差异大、指标理解程度不一致等诸多问题，2022年《“十四五”全民健康信息化规划》从宏观层面提出健全全民健康信息化标准、推进一体化健康信息平台建设、完善全生命周期的卫生健康统计调查体系等措施，这将为我国客观开展专科评价提供有力的数据保障。

4.专科评价的指标维度与指标权重是引导专科发展的助推器。指标设置应充分体现临床专科的服务能力。国内现有专科评价指标着重从科研水平、专科声誉等维度评价专科水平，对救治疑难/危重患者、手术情况、专科效率、护理能力、辐射与帮扶能力等质量安全的指标关注度不够。近年来，随着医疗机构对公共卫生事件的处置增多，老百姓的期望不再仅局限于提供住院期间的诊疗服务，《2030 规划纲要健康中国》的出台指导公立医院的服务要从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”。从更新的国外专科评价指标中也不难发现，国外评价体系也正逐步整合疾病预防、患者出院后续管理等突显专科在全生命周期服务能力的指标。例如，美国百佳医院的延伸服务评价维度中[9]，包含了经风险调整后患者入院30 天内死亡率中位数、经风险调整后的出院30 天后再住院率等患者出院后续管理的指标，不仅是为了评价患者住院及出院较长时间内专科护理的有效性，更是在帮助医院发现患者是否存在患者过早出院、出院后出现病情反复等隐患问题，引导专科有针对性地改进出院计划和出院后护理流程。这也为我国开展专科能力评价的指标维度设置提供了更多思考。

5.应合理应用临床专科能力评价结果。首先，临床专科评价结果不等同于医疗机构内部绩效分配结果。部分公立医院开展的专科评价多采用哈佛大学萧庆伦教授提出以资源为基础的相对价值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)的评价方法，该方法是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，医院确定每项医疗服务行为耗费资源的相对价值后，对医师的医疗服务的数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标赋予不同点数进行量化，并体现在绩效分配中[17-19]。其次，评价指标结果重在引导专科能力提升。2018—2020年委属委管医院、三级综合医院、二级综合医院的住院患者总死亡率指标均值分别为0.47%、0.60%、0.42%[1]，而委属委管医院、三级公立医院承担了分级诊疗疑难危重病种的收治工作，应多角度解读负性评价指标结果与专科能力之间关系。例如，美国对死亡率指标的评价中，利用DRG 方法进行校准并排除转诊患者等情况。AHRQ 在统计每千例髋关节骨折出院患者死亡率指标，仅对65 岁及以上的患者进行统计。这样既能引导医院提升服务能力，也消除了更高级别医院收治疑难重症的顾虑。最后，充分考虑外部政策对专科评价结果的影响。美国最佳医院心内与心外科排名的研究显示，由于实施“减少再住院计划”激励措施，其激励措施对医院的获益高于改善死亡率措施10 ～15 倍，排名前50 名心脏专科组与非前50 名的心脏专科组两者在患者再住院率指标基本相近，而在急性心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉搭桥等疾病的死亡率指标，后组显著高于前组[20]。

最后，我国临床专科能力评价应充分考虑我国存在地区之间、不同层级医院之间医疗资源配置、医疗能力差异性，明确开展临床专科能力评价的目的不是引导患者跨区域就医，而是要通过临床专科能力评价让医院管理者、科室负责人准确地了解自身现状和变化趋势，着力于引导各医疗机构主动参与医疗服务能力提升行动之中，实现健康中国目标。