智慧化管理在预防危重症患者VAP 中的应用及效果分析

□ 何春雷 HE Chun-lei 陈舒畅 CHEN Shu-chang 金诗瑞 JIN Shi-rui 项俊之 XIANG Jun-zhi 叶群 YE Qun

重症监护室机械通气的患者病情危重、易感因素多，极易导致呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生[1]。国内研究显示，VAP 发生率为 4.7%～55.8%[2]，一旦发生VAP，可导致患者死亡率升高[3]，医疗费用增加，住院时间延长[4]。因此，明确VAP发生的危险因素并采取相应的措施预防VAP 的发生显得尤为重要[5]。目前，预防VAP 的集束化护理措施在临床上的有效性已被证实，坚持VAP 集束化护理措施是降低VAP发生率的有效方法[6-7]。有研究指出仅50%的患者接受了基于循证的VAP 防控措施的治疗和护理[5]，监护室加强预防与控制VAP 感染的发生非常重要，预防的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素[8]。《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》提出，要借助云计算、大数据、物联网、区块链、第五代移动通信(5G)等信息技术，大力推进医院护理信息化建设[9-10]。我院在常规VAP 管理基础上进行信息优化，从院感监测预警提醒、移动终端VAP 集束化防治措施落实核查、人工气道的智慧化管理、早期康复信息化闭环管理等方面实现VAP 的智慧化管理，实现院科两级联动防控。本研究探讨智慧化管理体系在预防VAP 中的应用效果。

资料与方法

1.一般资料。本研究选取2020年1—12月收住我院急诊重症监护室(emergency intensive care unit，EICU)行机械通气治疗的病人270 例为对照组，机械通气总日数为2087 天；2021年1—12月收住EICU 行机械通气治疗的病人299 例为观察组，机械通气总日数为2202 天。两组患者在年龄、住院时间、慢病数量、入院时有无肺部感染等一般资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)见表1。

表1 患者基本情况

2.干预方法。对照组采取常规的VAP 院感管理，护士在护理平台中按照护理文书记录规范完成VAP 的预防措施记录。观察组基于常规管理基础上予实施智慧化管理体系，院科两级监管，开展监护室感染目标监测，每季度统计VAP 发生率及集束化护理措施执行率并做PDCA 分析整改。智慧化管理体系具体构成如下。

2.1 构建智慧化预防VAP 集束化管理措施督查表。联合信息科在掌上电脑(personal digital assistant，PDA)植入集束化管理措施督查表，将集束化护理内容嵌入到PDA，在PDA 上点击督查表，只要勾选集束化护理措施条目即可完成督查和汇总统计工作，实施院科两级督察。

2.2 构建人工气道的智慧化管理平台。在护理平台置入结构化的管道评估模块，护理平台上登记置管时间，预警提醒评估人工气道是否继续留置及当日是否可以脱机拔管，气管切开患者的气切护理落实情况也嵌入至护理平台，内置纱布取出时间红色预警提示，避免口头交班遗忘，延长取出时间而增加感染。

2.3 构建康复治疗的信息化管理系统。在电子病历系统里构建康复治疗的闭环管理系统。主管医生开具康复会诊邀请单，此系统立即提醒康复治疗师，康复治疗师接收信息，然后根据患者病情选择相关治疗方式，填写相应评估表，注明禁忌症，避免错误康复方式。系统自动预约康复时间，医生收到相关反馈信息后开具康复医嘱，并予患者家属做好相关谈话及知识宣教。康复师在治疗过程中可以进入治疗界面，添加治疗记录，包含康复项目名称、剂量、时间、部位、频次5 项内容，并将其显示至医生电子病历系统，便于医生随时查阅并能及时进行复评。康复治疗信息化管理系统使得临床康复治疗形成了闭环管理，提高了危重患者床旁康复的当日执行率。

2.4 构建智慧化感染监控预警系统。该系统从医院信息系统中提取感染相关信息和感染的危险因素，如患者体温波动、抗感染药物使用情况、气管插管留置时间、呼吸机使用情况、细菌学标本留取及结果情况等[11]。自动筛查感染病例，自动弹框感染病例监测预警提示，主管医师进行其他操作时需要点击此提示框填报感染患者的相关信息。医师通过查看感染相关信息并进行综合分析，评判和确认患者是否存在感染或感染风险，及时采取相应预防或治疗措施，进行VAP感染防控。

2.5 运用摄像实时监控手卫生执行情况。外源性感染主要通过医务人员的手或衣服、被污染的呼吸设备、医院的水或空气等途径进行传播，而医务人员手携带病原菌比例较高，且多为多重耐药菌[12]。手卫生是最经济有效的院感防控措施之一，手卫生执行率直接关系VAP 的发生。但往往部分医务人员和工友手卫生落实不到位，需要实时监管。洗手设施处安装摄像可以监控洗手步骤和洗手时间，并且可以将云视频安装至手机，随时可以查看手卫生落实情况。

3.评价指标。本研究根据我国2018年出版的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[8]制定《呼吸机相关性肺炎防控查检表》。本研究预防VAP集束化护理措施包括早期肺康复训练、床头抬高、呼吸机管路更换、气囊压力的监测(每4h/次)、手卫生、冷凝水的管理、氯己定口护、拔管指征评估、声门下吸引、镇静患者每日执行唤醒计划。院感处每月监测VAP 防控措施落实情况，每季度统计VAP 集束化管理措施各项执行率和VAP 发生率。依托院感杏林系统平台收集实施前后VAP 的发生率。

4.统计学方法。采用SPSS 26.0 统计软件进行处理，采用χ2检验，以p＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.两组患者各项VAP 集束化预防措施执行率比较。实施智慧化管理体系后观察组早期康复训练、床头抬高30 ～45°、呼吸机管路更换、气囊压力监测、手卫生、冷凝水管理、拔管指征评估、声门下吸引及镇静患者每日执行唤醒计划等集束化预防措施执行率均高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。集束化预防措施中氯己定口护执行率在实施智慧化VAP 管理体系前后差别无统计学意义(p＞0.05)，执行率均较高，见表2。

表2 患者VAP集束化管理措施执行率

2.两组患者VAP 发生率比较。对照组感染VAP31 例，机械通气总日数为2087 天，VAP 发生率为14.85‰(例／机械通气日)；观察组感染VAP12 例，机械通气总日数为2202 天，VAP 发生率为5.45‰。观察组VAP 发生率低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 患者VAP发生率[n(‰)]

讨论

1.智慧化管理体系有助于提高集束化管理措施执行率。集束化护理措施是一套综合的干预方案，任何一点做的不到位都会影响措施执行效果及VAP 的发生率[13]。然而，目前护士对VAP 防控措施的依从性不容乐观[5]。虽然执行手卫生和气囊压力的监测是预防VAP 最廉价和最有效的干预措施，但是依从性依旧有待提高[14]。既往督察集束化护理措施落实情况是纸质化检查记录，这不仅增加管理者的工作量，导致督察力度不足，而且不利于管理者及时获取患者的信息，同时存在评估耗时、记录错误、缺失、易漏项等问题，查检后需要整理录入Excel 表格，人力耗时，植入移动终端后提高了每日督察效率，减少了人工录入环节，减少了纸张和人力成本，提高了工作效率和准确性，提高了集束化护理措施落实率，提高了监督管理效果，提高重症监护室护理质量。

2.智慧化管理体系有助于降低危重症患者VAP 发生率。机械通气患者由于主动呼吸减弱，呼吸肌存在不同程度的萎缩，严重时可造成患者撤机困难，机械通气时间延长。研究表明[15]，对机械通气患者进行早期康复训练可有效改善患者结局。冯敏[16]等人通过对机械通气患者进行早期渐进式康复训练使患者呼吸机待机时间和ICU 住院时间明显缩短，同时降低了VAP 的发生率。构建康复信息化管理优化了早期康复工作流程，缩短了医护技师信息交换时间，减少了医护技师工作量，使医护人员有更多的时间为患者开展早期康复并关注患者病情变化，提高医护康复技师工作效率，缩短早期康复开始时间，有效提高早期康复的落实率，从而降低了机械通气患者的VAP 发生。

小结

护士与患者接触时间最长，在ICU 的感染控制方面发挥着关键作用[17]，而且目前大部分VAP 的防控措施都是护理工作的内容，因此护士在预防VAP 方面扮演着重要的角色，但是如若缺乏有效的监督管理机制，护士的执行效果会大打折扣[5]。通过智慧化管理体系使得防控过程措施得到有效监管和落实，从而使得过程指标和结局指标均明显改善。同时，医护人员VAP 防控意识得到了提高，从而有效降低了VAP 的发生，实现了终末管理到过程管理，提高了医疗质量。智慧化管理体系为医院感染全程管理质量持续改进提供了依据。